historia clínica para estudiantes de medicina

1. HISTORIA CLÍNICA
ECTOSCOPIA
Paciente masculino de 87 años de edad, nivel de consciencia vigilia, con orientación
autopsíquica y alopsíquica (lucido), glasgow 15/15, posición de decúbito activo preferencial y
actitud fowler, facie depresiva con dispositivo de cánula binasal.
ANAMNESIS directa (x)
indirecta ( )
FILIACIÓN
Nombre y apellido: Jacinto Quispe Alejo
Lugar de nacimiento: -
Fecha de nacimiento: 15-08-36
Edad: 87 años
Sexo: masculino
Raza: Mestizo
DNI: 25131725
Domicilio actual: -
Lugar de procedencia: Paucartambo
Estado civil:Casado
Grado de instrucción: analfabeto
Ocupación: agricultor - carpintero
Idioma: Quechua - castellano
Religión: evangelico
Persona acompañante o responsable: -
Nombres y apellido: -
Fecha de ingreso al hospital: 10-04-23
Hora de ingreso: 12:00 pm
Forma de ingreso: caminando
Nombre de establecimiento: REGIONAL -CUSCO
Número de cama: 181
Prioridad: III
Anamnesis: Directa
Fecha de elaboración de historia clínica:
Historia Clínica elaborada por:
● Elizabeth Ariza Cuyo
● Yamilet Ampuero Cordova
● Nicole Amau Quispe
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
- Dolor en pierna izquierda y derecha
- Dolor de vejiga
- Dolor a miccionar
- Disnea

2. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente ingresa por emergencia e indica que hace 3 meses presenta dolor e hinchazón en
miembro inferior izquierdo, indica dolor al miccionar, presenta dolor en hipogastrio. Durante
la hospitalización se diagnostica broncoespasmo, paciente con antecedentes de asma a los 65
años, presenta disena grado 2, uso de salbutamol hasta la actualidad, presenta movimiento de
secreción escasa con tos,
.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
● Apetito: -
● Sed: -
● Sueño: -
● Orina: hematuria
● Deposiciones:-
HÁBITOS NOCIVOS:
● Tabaquismo: -
● Alcohol: -
● Otros: -
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Alergias: Niega
Traumatismo:
Enfermedades: Asma a los 65 años , fibrosis pulmonar en tratamiento HTA (-), DM (-
).
Hospitalizaciones: niega
Cirugías: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: no refiere
Madre: no refiere
Hermanos: no refiere
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
1. FUNCIONES VITALES
● Temperatura: 36.7
● Presión arterial: 154/81
● Frecuencia cardiaca: 80
● Frecuencia Respiratoria: 20
● Sat O2: 87% FiO2:21
● SPO2: -

3. SOMATOMETRÍA
● Peso: 71
● Estatura: 1.68
● IMC: 25.15 (sobrepeso)
2. ASPECTO GENERAL
● Estado general: mal estado general
● Estado nutricional: regular
● Estado hídrico: regular
● Facie: depresiva
● Marcha: parkinsoniana
● Posición o actitud: paciente de cubito dorsal, actitud fowler
● Dispositivos: Oxígeno CBN FiO2:24
● Estado de conciencia: orientado en espacio, persona y tiempo
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
PIEL
● Temperatura: 36.6
● Hidratación: Piel y mucosas poco hidratadas
● Elasticidad: Conservada
● Color: -
● Lesiones: -
● Edemas: No presenta edema en rostro, cuello, tórax
CABEZA
● Forma: normocefalico
● Cuero cabelludo: Buena implantación
● Pulso temporal: Presente
● No se palpan nodulaciones ni hundimientos craneales y puntos dolorosos ausentes
CUELLO:
● Forma: Cilíndrico, simétrico, corto, sin alteraciones aparentes
● Movilidad: Movimientos de flexión, extensión, y de lateralización
● Ingurgitación yugular (-)
● Latidos arteriales presentes
TÓRAX Y PULMONES
INSPECCIÓN:
● Tipo Corporal: Apariencia en tonel
● Tipo de respiración: taquipnea
● Frecuencia Respiratoria: 20
● Cicatriz:-
● Abultaciones:-
PALPACIÓN:

4. ● Temperatura: Conservada
● Amplexación de bases: -
● Vibración vocal: conservado
PERCUSIÓN:
● -
AUSCULTACIÓN:
● Ruidos roncantes y sibilantes
● Murmullo vesicular audible
CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN: Ingurgitación yugular (-)
PALPACIÓN: Choque de punta (-)
PERCUSIÓN: Matidez
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, no presencia de soplo
ABDOMEN
INSPECCIÓN:
● Tipo: Abdomen globoso
● Tamaño: simétrico
● Lesiones en piel: Hematoma
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos audibles
PALPACIÓN:
● Abdomen: Blando depresible no doloroso
● Palpación superficial: No doloroso
● Palpación profunda: Doloroso a la palpacion profunda no se palpa masas
● PERCUSIÓN: Sonoro
SISTEMA OSTEOARTICULAR
● MIEMBROS SUPERIORES: Simétrica y fuerza muscular conservada.
● MIEMBROS INFERIORES: Simétrica y fuerza muscular conservada,
● Presenta edema:
➔ Color: cianótico en miembro inferior izquierdo
➔ Temperatura: frío
➔ Sensibilidad: Doloroso
➔ Signo de fóvea: fovea 2
EXAMEN NEUROLÓGICO
● Estado de conciencia: Activo

5. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNOSTICO SINDRÓMICO:
Síndrome trombótico
● D/C trombosis venosa parcial bilateral
Síndrome renal
● D/C ITU
D/C Hipertensión arterial pulmonar
D/C Parkinson
PLAN DE TRABAJO
LABORATORIO
● Ecografia renal vesico prostática
● Hemograma completo: Bioquímica, urea y creatinina
● Ecodoppler de miembros inferiores
● Radiografia de torax: infiltrado reticular difuso en ACP
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Trombosis venosa en miembro inferior izquierdo
Broncoespasmo