Este documento presenta el caso de un paciente pediátrico de 42 semanas de edad con fiebre de 38°C que fue derivado de otro hospital. Tras realizar un examen físico completo y no encontrar focos evidentes de infección, el diagnóstico presuntivo es fiebre sin foco. La mayoría de los casos de fiebre en niños son causados por infecciones virales autolimitadas.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CORDOBA
Facultad de Cs. Médicas
PRESENTACÍON FINAL EN LA
ROTACIÓN POR EL SERVICIO
DE PEDIATRIA.
“Hospital Nuestra Señora
De la Misericordia”
Riorda Marún, Federico Darío

3. • DATOS DE FILIACION:
HOSPITAL: Nuestra señora de la Misericordia
Fecha de H.C : 18 de Noviembre de 2014. Hora: 10: 00 am
SALA/AMBIENTE: Pediatría CAMA: 37
NOMBRES Y APELLIDOS: Paz Zlatan Yoel
EDAD CORREGIDA: 42 semanas SEXO: Masculino
LUGAR de NACIMIENTO: Carlos Paz FN:29/9/14
PESO ACTUAL: 2590 gr
TIPO SANGUINEO: 0 + RELIGIÓN: Católico
RESIDENCIA ACTUAL: Carlos Paz
PROCEDENCIA: Carlos Paz
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: Cuchilla Nevada s/n Barrio Colinas.
FECHA DE INGRESO: 18 de Noviembre de 2014
PERSONA ACOMPAÑANTE: Madre
INTERROGATORIO: Indirecto y directo

4. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE: (Madre)
o Nombre: Gonzales Karen Soledad
o Edad: 18 años
o Religión: Católica
o Estado Civil: Soltera
o Domicilio: Cuchilla Nevada s/n Barrio Colinas
o Ocupación: Ama de casa
o Grupo Sanguíneo: O +
o Escolaridad: Secundario Incompleta

5. • La madre del paciente refiere que ella asiste a este
nosocomio derivado del Hospital Municipal
GUMERSINDO SAYAGO de la localidad de Carlos Paz.
• Fiebre

6. • La madre del paciente manifiesta que su cuadro
clínico se inicia a la mañana de ese día con
valores de temperatura de 38° constatado por ella
misma, por lo cual acude al Hospital de su
localidad.
• En el nosocomio administran paracetamol y
medios físicos.
• Al continuar con 38° de temperatura es derivado a
esta institución
• Además de lo mencionado, refiere rinitis de una
semana de evolución

8. PERSONALES:
Clínico: 14/11/14 Refiere internación en Maternidad
Provincial.
Motivo: Hemoglobina: 7,5 Tratamiento:Transfusión
Sanguínea
Observaciones: Screening metabólico, OEA y Fondo de Ojo
Normales.

9. HEREDOFAMILIARES:
MAMA: Sin
Particularidades
PADRE: Sin
Particularidades
ABUELO: Diabetes
ABUELA: Sin
Particularidades
ABUELO: Sin
Particularidades
ABUELA: Sin
Particularidades

10. o Datos relevantes de la Madre:
 Menarquía: 12años
 Edad al momento del embarazo: 17 AÑOS
 Gestas: 1 Abortos: 0 Partos: 0
Cesáreas:1
 Producto Nº: 1
 Controles Prenatales: SI, en dispensario. No refiere el número.
 Controles Odontológicos: Si (uno)
 Controles Ecográficos: Si (no refiere)
 Inmunizaciones: Si (no refiere cuales)
 Alimentación: Inapetencia el primer trimestre; Segundo y Tercer trimestre:
Dieta hipercalórica – Normoproteica.
 Peso: Refiere que tuvo gran ganancia de Peso, aproximadamente
12 kg.

11.  Enfermedades durante el embarazo: Hipertensión
Inducida por el Embarazo.
 Medicamentos: Ninguno
 Métodos Anticonceptivos: No Usaba
 Exposiciones a Tóxicos: No refiere.
 Problemas emocionales: Problemas matrimoniales en exceso-.
 Traumas: ninguno

12.  FUM: No refiere
 FPP: No refiere
 Tiempo de gestación: 35 semanas
 Tipo de Parto: Distócico (cesárea programada)
 Motivo de la cesárea: HIE + RCIU
 Peso al nacer: 1370 gr.
 Complicaciones durante la cesárea: ninguna
 Sufrimiento fetal: No refiere. Solo recuerda internación
en neonatología por un mes

13. ALIMENTACION:
Leche materna: desde recién nacido hasta el día de la
fecha a demanda
Leche de formula: desde recién nacido hasta el día de la
fecha con 60 c.c. diarios
Suplementación actual: Ac. Fólico + Hierro

15. DIURESIS: conservada (4
VECES AL DIA )
CATARSIS: 1 vez al día
SUEÑO: 11 horas diarias (10pm a
9am)
APETITO: Conservado
SED: Conservado (2 litros
diarios)
ENCUESTA SOCIAL:
 Material de la casa: cemento
 Número de habitantes/habitaciones: 2
habitaciones / 3 personas
 Condiciones higiénicas y servicios
básicos: Todos
 Mascotas: ninguno.

18. INSPECCIÓN:
 FUERA DEL ÁREA PRECORDIAL:
No se observa ningún signo de cianosis ni signos acompañantes como hipocratismo digital,
disnea, ingurgitación yugular, danza carotidea ni tampoco tiraje intercostal, aleteo nasal, ni algún
tipo de respiración anormal, no hay acrocianosis ni edemas presentes ni tampoco alguna actitud
postural para calmar algún tipo de dolor ni para facilitar la respiración como la ortopnea .
 DENTRO DEL ÁREA PRECORDIAL:
o Tipo de tórax: Simétrico
o No abombamientos del área precordial.
o No se observa choque de punta
o No hay lesiones dérmicas

19. PALPACIÓN:
Fuera del área Cardiaca
 Pulsos palpables a nivel periférico a nivel radial, carotideo, femoral, poplíteo y pedio con buena
amplitud e intensidad son rítmicos de tipo normal sin aletracion de los tiempos con una
frecuencia de 140 x min
Área Cardiaca
 Choque de punta ubicado en el 5to espacio intercostal, línea medio clavicular no hay
desviación del latido apexiano con una extensión de 2 cm de intensidad intermedia.
 Pulso: Frecuencia 140 por minuto, rítmico, amplitud e intensidad dentro de parámetros
normales.
 No hay presencia de dolor a la palpación.
 No hay masas palpables.
 No se palpan latidos patológicos.

20. AUSCULTACIÓN:
 Ruidos cardiacos rítmicos.
 Ruidos rítmicos SIN la presencia de soplos. NO ruidos agregados
(clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).
 Foco Mitral: ruidos rítmicos sin presencia de soplos o ruidos
agregados (clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).
 Foco Tricúspide: ruidos rítmicos sin presencia de soplos o ruidos
agregados (clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).

22. Aleteo Nasal: Ausente
Tiraje Intercostal: Ausente
Retracción Xifoidea: Ausente
Disociación Toraco-
Abdominal:
Ausente
Quejido Respiratorio: Ausente
VALORACION: 0

23. INSPECCIÓN:
TORAX ESTATICO
 Tipo de tórax: Simétrico
 No hay presencia de alteraciones
dérmicas
 No hay fistulas ni atrofias musculares
 No hay circulación venosa colateral ni
edema en esclavina
 No hay ginecomastia
INSPECCIÓN:
TÓRAX DINÁMICO
 Frecuencia respiratoria: 55 por
minuto.
 Tipo respiratorio costoabdominal
 Con amplitud simétrica sin alteraciones
 Rítmico sin alteraciones
 No hay aleteo nasal
 No se encuentra tiraje intercostal
 No se utilizan los músculos accesorios
de la respiración
 No hay disociación toracoabdominal
 No hay retracción xifoidea

24. PALPACIÓN:
 No hay hiperalgesia ni aumento de la temperatura.
 No se encuentra fractura ni lesiones musculares
 Buena expansión de vértices y bases.
 Elasticidad conservada
 Vibraciones vocales conservadas en ambos campos
pulmonares.
 No hay dolor a nivel de puntos dolorosos.
 No se palpan ganglios ni masas.

25. PERCUSIÓN:
 Sonido claro pulmonar en ambos campos
pulmonares.
AUSCULTACIÓN:
 Ambos campos pulmonares ventilados.
 Murmullo vesicular conservado.
 No hay ruidos agregados (soplos, estertores húmedos o secos).
 Vibraciones pulmonares conservadas en ambos campos pulmonares.
 Auscultación de la voz: No se encuentra alteraciones.

27. INSPECCIÓN:
 No se observa signos asociados a
lesión del aparato digestivo.
 No se observan malformaciones
congénitas.
 Boca Cerrada
 Labios simétricos
 No hay cianosis
 Buena hidratación
 Surcos nasogeniano y comisuras
bucales simetricas
INSPECCIÓN:
 Boca Abierta
 Buena hidratación
 Movilidad de la lengua conservada
 No hay lesiones erosivas
 No se observa paralisis del paladar
 No hay lesiones en la uvula
 Esófago
 No se observa lesiones ni masas
 No hay signos de disfagia, acalasia, pirosis, etc
 Abdomen
 Tipo de abdomen: simétrico (Normal) con buena
movilidad respiratoria sin circulación colateral, ni
se peristaltismo aumentado.

28. PALPACIÓN:
 Palpación superficial: Abdomen blando depresible
no doloroso.
 Palpación profunda: No hay dolor, visceromegalias,
ni masas palpables.
PERCUSIÓN:
 Timpanismo abdominal.
 Matidez hepática (dentro de parámetros normales).
AUSCULTACIÓN:
 Ruidos hidroaéreos conservados (6 por minuto).

30. INSPECCIÓN:
 No se observa nada que llame la atención.
 No hay palidez ni cianosis
 No hay petequias ni equimosis ni hematomas
 Tampoco el paciente presenta debilidad ni apatía
 Presenta un buen apetito

31. PALPACIÓN:
 No hay hiperalgesia ni aumento de la temperatura.
 No hay hepatomegalia ni esplenomegalia.
 Ganglios no palpables.
PERCUSIÓN:
 Matidez hepática (dentro de parámetros normales).

33. INSPECCIÓN
 Palidez: no presenta
 Edema General: no presenta
 Signos de Deshidratación: Ausentes
 Agenesia de los músculos abdominales: no presenta.
 Extrofia vesical: no presenta
 Abultamiento en flancos: no presenta
 Abultamiento en Región lumbar: no presenta
 Cordón Umbilical/Ombligo: ombligo in situ. Sin secreciones
 Circulación colateral: no presenta
Conclusión General.
 Nada fuera de parámetros normales

35. INSPECCIÓN:
 Actitud y postura: Paciente activo y reactivo
 Llanto: No hay llanto.
CABEZA:
 Simétrica
 Normocéfalo
 Fontanelas Normotensas
 Matidez a la percusión
 No se encontró soplos en la auscultación.

36. TONO MUSCULAR:
 Conservado
REFLEJOS:
 Reflejos cutaneomucosos presentes.
 Reflejos osteotendinosos presentes.
 No hay reflejo de Babinsky.
 Reflejo fotomotor: Conservado.
 Reflejo consensual: conservado
 Reflejo de acomodación: Conservado
 Reflejo corneal: No valorado
 Reflejo de Moro, búsqueda, succión, prensión y marcha automática:
Presentes

37. INSPECCIÓN GENERAL:
 Sin Alteraciones

40. FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE:
Se trata de los niños con fiebre de menos de 72 horas de
evolución en los que, tras una anamnesis y exploración física
adecuadas, no se encuentra una causa que justifique la fiebre.

41. Fiebre de origen desconocido: es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnóstico
etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen físico detallados y ayudas
básicas de laboratorio. Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o documentada
intrahospitalariamente > 3 días. O > 2 consultas ambulatorias sin etiología.
La infección bacteriana grave (IBG) es una infección con compromiso focal y sistémico importante
como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica, infección de vías urinarias con
compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis.
La apariencia tóxica es la presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto visual,
pobre perfusión periférica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación. Numerosos estudios
concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de enfermedad.
La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin
foco y sin aspecto tóxico. Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses
con fiebre sin foco aparente. La importancia de este proceso radica en que un pequeño porcentaje de
estos pacientes desarrollará una IBG.

42. • En la mayoría de los niños acaba por encontrarse una
enfermedad infecciosa aguda que, en general, es
autolimitada.
• La causa más frecuente de fiebre en los niños son las
infecciones víricas.
• En cuanto a causas bacterianas, el neumococo es el
microorganismo más comúnmente aislado en la era
posvacunal con el 82-90% de los casos; los otros
gérmenes implicados varían en frecuencia según las
diferentes series: Neisseria meningitidis, Salmonella,
Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo
aureus y el Haemophilus influenzae que es cada vez
menos frecuente

43. • El examen clínico repetido (12-48 horas posterior al
inicial) de un niño febril sin foco aparente es de gran
importancia debido a que permite descubrir la infección
bacteriana localizada en más del 40% de los casos.

44. LEUCOCITOS:
• Cuanto más alto es el número de leucocitos, mayor es el riesgo
de IBG, pero la sensibilidad y especificidad no son muy buenas.
• Punto de corte
• Leucos > 15.000/mm3
• Neutrófilos > 10.000/mm3 (S: 82% E: 74% VPN: 93%)
• La leucopenia (<5.000/mm3) en un niño con IBG es un signo de
mal pronóstico.
• Cayados: los valores con riesgo de infección son 1.500/mm3 en
niños menores de 3 meses y 500/mm3 entre los 3 y 36 meses.

45. PCR
• Marcador de infección bacteriana sintetizado en hígado. Valores
normales son <3 mg/dl. En infecciones bacterianas >7 mg/dl (E
86% - S 91%)
• Las limitaciones de la PCR para el diagnóstico de IBG son:
• Valores entre 3-7 mg/dl pueden ser debidos tanto a infección
bacteriana como vírica (adenovirus, virus de Epstein Barr).
• Puede estar elevada en colagenopatias y enfermedades
autoinmunes.
• La elevación de los niveles plasmáticos comienza a las 6 horas de
la infección y alcanza los valores máximos entre las 36-48 horas,
 utilidad limitada en procesos infecciosos de pocas horas de
evolución.

46. Radiografía de tórax
• Tiene muy poco
rendimiento en los niños
con fiebre que no tienen
síntomas respiratorios.
Sin embargo, sí se han
encontrado alteraciones
radiográficas en los niños
con fiebre sin foco que
presentan cifras de
leucocitos
>20.000/mm3(12).
Líquido cefalorraquídeo
• indicado en niños < de 3
meses con factores de
riesgo de IBG o en niños
que presenten fiebre con
alteración del estado
general, convulsiones
repetidas o exantema
purpúreo.

47. Si > 10, la
probabilidad de
enfermedad
grave es 13
veces mayor, y
> 16 existe
riesgo de
infección
severa del
92%.

48. Niños con mal estado general (Escala de Yale: ≥16)
• Se realizará estudio completo de sepsis y se ingresarán para tratamiento
antibiótico intravenoso con cefotaxima o ceftriaxona-
Niños con regular estado general (Escala de Yale: 11-15)
• En todos se solicitarán: CH, hemocultivo y reactantes de fase aguda, para
valorar el riesgo de infección, y P de O para descartar IVU.
• valorar punción lumbar en < 12 meses y en aquellos que presenten
alteraciones analíticas.
• Si las pruebas están alteradas, se ingresarán con tratamiento antibiótico,
Aquellos que presenten normalidad en las pruebas complementarias
pueden ser dados de alta, después de observación.
• La niños de este grupo, con leucocitos >20.000/mm3 y neutrófilos totales
>10.000/mm3, sobre todo si tienen signos respiratorios o fiebre de más de
5 días de evolución  Rx de tórax descartar NAC.

50.  HEMOGRAMA
 ORINA COMPLETA
 RX. DE TORAX
 PANCULTIVAR :
 PUNCION LUMBAR
 HEMOCULTIVO
 UROCULTIVO

51.  UROCULTIVO: Pendiente de resultados.
 PUNCION LUMBAR: No pudo ser realizada.
 Rx. DE TORAX: No se observan lesiones de partes blandas ni
óseas. Silueta cardíaca ubicada en 8vo EIC. No se observan
signos de consolidación pulmonar ni atelectasias.
 HEMOCULTIVO: Informe preliminar negativo.

52. Eritrocitos 4.61 10⁶/mm³
HB 13.9 g/dl
HCT 40.5 %
VCM 87. 8 μm³
HCM 30.2 pg
CHCM 34.4 g/dl
Plaquetas 333 10³/mm³
Leucocitos 11.40 10³/mm³
Neutrófilos 17 %
Linfocitos 61 %
Monocitos 18 %
Eosinófilos 0 %
Basófilos 0 %
Glucemia 86 mg/dl
Creatinina 0.41 mg/dl
Urea 19 mg/dl
Sodio 135 mEq/l
Potasio 5.8 mEq/l
Cloro 107 mEq/l
PCR 27,5 mg/dl
ESTADO ACIDO-BASE: Sin Alteraciones

53. SE DECIDE INTERNACIÓN PARA DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL
CLINICO EVOLUTIVO.

54. ¿COMO PROCEDEMOS?
 1) Constatación de Signos Vitales
 2) VCL(en 24 hs a 10 ml/h) c/:
 DX 5% 500ml
 Cl/Na 20% 7, 5 ml
 CL/K 3 ml
 3) Pecho materno a demanda
 4) Ceftriaxona 130mg/12 hs
 5) Paracetamol S.O.S

55. Al día de la fecha el paciente se encuentra con buen estado general,
normohidratado, activo y reactivo afebril desde el día del Ingreso a esta
Institución. Pendiente aun cultivos. En tratamiento parenteral empirico con
Ceftriaxona.