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CASO CLINICO
DATOSDE FILIACIÓN:
Nombre: NN
Edad: 45 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Raza: Mestizo
Profesión: P...
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Padre: (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática
Madre: (vive) hipertensa (hace 4 años)
REVISIÓN POR...
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A nivel de la cavidad bucal: glándulas salivales normales, úvula centrada, no hiperémica ni
inflamada, lengua delgada lu...
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Leucocitos: Mieloblastos 5% y mielocitos 8%
Plaquetas. Normales
Mielograma
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El estudio de donante HLA mostro 100% de compatibilidad con hermana. Se realiza trasplante
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  1. 1. 1 CASO CLINICO DATOSDE FILIACIÓN: Nombre: NN Edad: 45 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Raza: Mestizo Profesión: Pintor de casas Lugar de nacimiento: Pasto, Nariño Residencia habitual: Pasto, Nariño Escolaridad: Bachillerato Religión: Católico MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por cuadro clínico de evolución aproximadamente de 3 años caracterizado por sensación de plenitud en hipocondrio izquierdo además refiere que en estos últimos días presentó un dolor abdominal intermitente, localizado en hipocondrio izquierdo por lo que acude. ANTECEDENTES PERSONALES  Infancia: refiere haber presentado varicela  Adulto: no refiere  Quirúrgicos: apendicetomía  Traumáticos: no refiere  Hábitos tóxicos: refiere que consume alcohol desde los 17 años y fuma desde los 16 años.  Alérgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos  Farmacológicos: no refiere  Hospitalarios: fue hospitalizado en su niñez cuando se le realizó la apendicetomía a la edad de 10 años  Inmunológicos: esquema de vacunación completo con carnet  Tras funcionales: no refiere  Ocupacionales: no refiere  Nutricionales: normal  Somato morfológico: acorde a la edad  Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad ANTECEDENTES FAMILIARES
  2. 2. 2 Padre: (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática Madre: (vive) hipertensa (hace 4 años) REVISIÓN POR SISTEMAS  Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia.  Cabeza: no refiere cefalea, mareo, ni presencia de masas.  Ojos: no refiere fotofobia, hay una disminución de agudeza visual.  Oídos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea ni tinitus .  Nariz: no refiere obstrucción nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea.  Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.  Garganta: no refiere odinofagia, afonía, disfonía.  Cuello: no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas  Respiratorio: no refiere dolor torácico, disnea, cianosis ni hemoptisis  Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.  Gastrointestinal: refiere dolor en hipocondrio izquierdo y ligera sensación de repleción postprandial.  Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral, incontinencia.  Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frío ni al calor, aumento de peso, ni taquicardia  Locomotor: no refiere artralgia, inflamación articular ni limitación de movimientos.  Neuromuscular: refiere dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo limitando su movimiento.  Psiquiátrico: no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en el comportamiento, ni llanto constante. EXAMEN FISICO Al examen físico se observa piel ligeramente pálida, cabeza normo cefálica, ni contusiones, cabello con textura, resistencia y color normal, cejas completas, pobladas, simétricas,glándula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada , sin presencia de secreciones purulentas, esclerótica lubricada blanca, no ictérica, córnea transparente, pupilas del mismo tamaño isotónicas, pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo limpio sin presencia de otalgia- otorrea. Nariz normal no presenta desviación en el tabique, senos paranasales normales, sin dolor a la palpación, a la transiluminación normal, no se observan masas.
  3. 3. 3 A nivel de la cavidad bucal: glándulas salivales normales, úvula centrada, no hiperémica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encías normales sin gingivitis, dientes con anodoncia parcial en maxilar superior con presencia de prótesis dental. Labios color rosado, sin grietas y lubricados. Cadenas ganglionares: presenta dolor a la palpación del ganglio supraclavicular derecho buen movimiento de tráquea al deglutir. Hemitórax simétrico, expansión torácica normal, no se palpa el choque de la punta del corazón, focos cardíacos normales. Abdomen: dolor a la palpación presenta una hepatomegalia y esplenomegalia palpables a 5 centímetros debajo del reborde costal. A la valoración de pares craneales se observa:  I par olfatorio: normal, buena percepción de olores  II par óptico: disminución de la agudeza visual.  III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide  VII facial: movimientos musculares normales  VIII par auditivo: normal con buena percepción de los sonidos, responde normal a la cuchicheada.  IX par neumogástrico: responde correctamente a la maniobra de valsaba,  XI par espinal: movimientos de cabeza y hombros normales  XII par hipogloso: buena inervación motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones, no se puede valorar fuerza muscular ya que el paciente no soporta las maniobras y tono normal paciente intenta realizar movimientos de extensión, flexión, flexo extensión, rotación, abducción, aducción pero presenta dolor que no le permite. Estado mental, alerta consiente, y ubicado en sus tres esferas. LABORATORIO Hemograma  Hematocrito : 33 %  Hemoglobina : 11.1 g/dl  Glóbulos rojos : 3.900.000 /mL  CHCM : 33.6 g/dL  VCM : 84.6 fL  Índice ictérico: 5 U  Leucocitos : 98.300 /mL  Plaquetas: 860.000 /uL Basófilos Eosinófilos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 3 0 13 19 37 4 1 Glóbulos rojos: Normales 6 eritroblastos cada 100 leucocitos
  4. 4. 4 Leucocitos: Mieloblastos 5% y mielocitos 8% Plaquetas. Normales Mielograma Marcada hipercelularidad con relación mieloide: eritroide=20:1 Formula diferencial: Mieloblastos 4% Promielocitos 6% Mielocitos 13% Juveniles 15% Baciliformes 18% Segmentados 30 5 Eosinófilos 2% Basófilos 2% Eritroblastos 10% Megacariocitos levemente aumentados y de aspecto normal. Glucosa: 100,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL) Proteínas totales: 6,8 g/dL (VN: 6.0-8.0 g/dL) Bilirrubina total : 0,7 mg/dL (VN: hasta 1.0 mg/dL) LDH. 660 U/L (VN: 100-200 U/L) Ecotomografia abdominal:se observa hepatomegalia y esplenomegalia marcada. Citoquímica: fosfatasa alcalina de los neutrófilos: 10 (VN: 20-40) Gen BCR/ABL: positivo (por RT-PCR) Cariograma: presencia de cromosoma philadelphia: t (9; 22) DIAGNOSTICO Leucemia mieloide crónica, fase crónica TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Se inicia el tratamiento con interferón alfa y busulfán. El paciente evolucionó bien durante 3 años, en control periódico. Posteriormente desarrolló etapa de crisis blástica; por estudio de fenotipo se determinó que los blastos correspondían a la línea mieloide Se inició quimioterapia con esquema de Leucemia Mieloide Aguda, inducción con Flag –I darubicina .Se logra remisión hematológica con persistencia de Ph (+) en médula ósea fase crónica. Se discute las opciones de terapia con imatinib (Glivec) 400 mg/día.
  5. 5. 5 El estudio de donante HLA mostro 100% de compatibilidad con hermana. Se realiza trasplante alogénico no mieloablativo. En fase de recuperación hematológica, se observó quimerismo 100% a los tres meses con citogenética normal y gen BCR/ABL: negativo (por RT-PCR) Se mantiene con imatinib (Glivec) 400 mg/día permanente, sin evidencia de recaída hematológica o citogenética a los 12 meses post- transplante.

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