Este documento es una declaración de domicilio presentada por Mayra Alexandra Gualán Sánchez, empleada de la Unidad Técnica Local de Valores y Trámites en Esmeraldas, Ecuador. En ella declara que vive de forma habitual en la ciudad de Esmeraldas, en la provincia de Esmeraldas, en la urbanización Esmeraldas, calle Esmeraldas número 1.

1. Trabajo en clases de Computación
Dirección de talento Humano
DECLARACION DE DOMICILIO POR EL AÑO…………………
Nombre del Servidor: Mayra Alexandra Gualán Sánchez Código: 152918
Unidad Administrativa: U.T.L.V.T Provincia: Esmeraldas
Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme
por falsa declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad.
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON SU FAMILIA):
PROVINCIA : Esmeraldas CIUDAD : Esmeraldas PARROQUIA: Esmeraldas
……………………………………………..
FIRMA DEL DECLARANTE
CC 080422225-5 Fecha: 12/08/2014
F ORMUL A RIO N º. 03006
F echa de emi si ó n: 2 01 1 -01 -08
URBANIZACIÓN: Esmeraldas CALLE Esmeraldas
NÚMERO :01 MANZANA.: Esmeraldas SOLAR :2
BLOQUE:4
léfono :2727568
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERSIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN
ESTE FORMULARIO SERA OBJETO DE VERIFICACION POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELGADO
PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE.
NOTA: La declaración deberá ser presentada en el mes de enero de cada año, de no hacerlo, a los funcionarios que perciben gastos por residencia se les
suspenderá el pago en el mes de febrero.
En caso de variar los domicilios civiles o lugar de residencia donde el funcionario labora, deberá informarse a esta Dirección en forma inmediata.
https://www.google.com.ec/?gfe_rd=cr&ei=n6LqU4OUKuvY8gf-j4DADQ&gws_rd=ssl

2. DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO
DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO ……...
NOMBRE DEL SERVIDOR: ..................................................................................................CÓDIGO: ...............……………………
UNIDAD ADMINISTRATIVA: ...................................................................................... PROVINCIA: ...............……………………….

3. Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran
sobrevenirme por falsa declaración y conocida la obligación de exponer
únicamente la verdad.
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON
SU FAMILIA):
PROVINCIA… …………..…………….…CIUDAD…......... …….……………………………………PARROQUIA…......................
URBANIZACIÓN………………………………………………………………….. CALLE……...........................................................
NÚMERO…………………… MANZANA…………………….. SOLAR………………………….. BLOQUE……………………..……………….
Teléf ono …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
FIRMA DEL DECLARANTE
CC .................................................... ……. Fecha:
……………………………………….
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE
FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU
REPRESENTANTE.
VERIFICADO POR: …………………………………………………..
DIRECTOR O DELEGADO ......................................................
Fecha: …………………………………………………………………
NOTA: La declaración deberá ser presentada en el mes de enero de cada año, de no hacerlo, a los funcionarios que
perciben gastos por residencia se les suspenderá el pago en el mes de febrero.
En caso de variar los domicilios civil o lugar de residencia donde el funcionario labora, deberá informarse a esta Dirección en
forma inmediata.
FORMULARIO No. 03006
Fecha emisión: 2011-01-08