Johana Lizbeth Ramos Hurtado, de 21 años, acude a consulta psicológica debido a problemas en sus relaciones familiares y dificultades en su desempeño social, laboral y familiar, lo que le causa ansiedad y estrés. Presenta una relación conflictiva con su madre y dificultades para manejar emociones. Tras varias sesiones, ha mejorado su comunicación con su madre y aprendido herramientas para lidiar mejor con sus emociones. Se recomienda continuar trabajando en el control de la respiración, establecer met

1. EXPEDIENTE CLÍNICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Johana Lizbeth Ramos Hurtado
Edad: 21 años
Lugar y fecha de nacimiento: 06/07/2001 San Juan de los Lagos
Ocupación: Empleada en línea
Lugar de residencia: San Juan de los Lagos
Estado civil: Soltera
MOTIVO DE CONSULTA
La paciente llega a consulta. Joana refiere que tiene problemas en las relaciones
familiares, muestra dificultad en su desenvolvimiento “normal” en los ámbitos,
sociales, laborales y familiares. Manifiesta que sus propios familiares la molestan
de tal forma que siempre son gritos y agresiones verbales, a lo que este tipo de
actitudes en su familia hacen que, dentro de las otras relaciones sociales, Joana
empiece a desarrollar problemas con la ansiedad, estrés llegando a tal punto donde
llega a sentirse incómoda en todos los lugares en los que ella permanece.
Estos comportamientos, que en Joana le producen ansiedad, estrés y preocupación
que la desborda en llanto al no poder comprender esta situación tan difícil para ella
en la cual atraviesa, y por lo mismo se siente mal y con sentimientos de culpa al no
poder hacer algo.
Además, manifiesta que esto influye mucho en irritarla y molestarla ya que dice tener
un carácter, "poco tolerante e impulsivo, con falta de orden y estabilidad para con
su vida," y por ello estaría dispuesta a seguir un tratamiento psicológico.

2. EXPEDIENTE CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA
La paciente es de complexión delgada, su tez es morena, sus ojos son de color café
oscuro, cabello lacio rebelde, presenta nariz redonda, rostro triangular, ojos
ovalados, estatura 1.70m aproximadamente. Físicamente se mira muy bien, sus
expresiones faciales se pueden notar al momento de hablar van acorde a lo que
habla, cuando se enoja frunce el ceño, cuando se nota alterada mueve mucho sus
ojos (parpadeando), el tono y velocidad al momento de hablar es acorde y constante
sin aparentemente afecciones en el lenguaje. Es muy expresiva en sus estados de
ánimo y está consciente de lo que hace, del lugar en el que está, a lo que acude
con buena memoria para recordar acontecimientos anteriores y aparentemente
buena retención de la misma memoria.
J.R.H. Es trabajadora de una fábrica de colchas en la cual su función es la venta en
línea de productos de los mismos, terminando las labores menciona que sale al cine
de vez en cuando o a tomar alcohol de vez en cuando, pero sin excesos y dice que
tampoco fuma.
La paciente manifiesta en que la relación de su familia se dificulta desde que ella
tuvo la edad de 11 años por un cambio radical antes de entrar a secundaria de unas
fotografías en donde salía ella (desnuda), el cual se ha hecho un trayecto difícil

3. EXPEDIENTE CLÍNICO
hasta hoy en día por lo que el desenvolverse en la familia siempre se genera de
manera negativa notándose aún más con la madre. Por lo tanto, menciona que esto
influye mucho en sus vínculos de relaciones en general
J.R.H. es cuata y la cuarta hija de 5 integrantes (hermanos) de la familia siendo 3
mujeres y dos hombres siendo una mujer la mayor con 35 años, seguidamente dos
hombres de 30 y 25 años respectivamente, finalmente J.R.H y su hermana con 21
años. Nunca se ha sufrido violencia familiar, solamente un indicador de violencia
significativo es el maltrato verbal sin llegar a algún extremo.
En lo que consta de su familia nuclear ninguno hasta el momento presenta la misma
situación que J.R.H. pero ella misma menciona que su familia alcanza a percibir la
manera en la que ella se expresa o el carácter que maneja con ellos.
Seguidamente, nos comenta que la relación con su padre es más aceptable ya que
de cierta manera puede crear una comunicación para tratar de llegar a algún
acuerdo, siendo el caso contrario con la madre que por la mínima cosa que haga,
J.R.H comenta que para todo esto es tema de discusión con su madre y de la misma
manera mencionando que su madre la juzga por esas mismas fotos, siendo algo
que la altera y causa conflictos emocionales negativos en ella.

4. EXPEDIENTE CLÍNICO
J.R.H. se describe como una persona introvertida, con miedo de crear más vínculos
sociales por lo que su vinculo social solo consta de 2 amigos, un hombre
(homosexual y mejor amigo) y una mujer (su mejor amiga); a los que dice que son
sus amigos de confianza.
En cuanto a relaciones afectivas ella comenta que su primer noviazgo fue a los 18
años y en el cual después de eso empezó a experimentar su primera relación sexual
pero después de eso solo se involucró 2 veces más en relaciones sexuales, pero
fue con la misma persona.
AHF (antecedentes heredo-familiares): Su abuelo paterno murió con el diagnóstico
de Diabetes, sus padres los mencionan como sanos y sin enfermedades, en la
actualidad. Joana no ha presentado padecimientos de riesgo y menciona que de
pequeña siempre fue una niña sana.

5. EXPEDIENTE CLÍNICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Johana Lizbeth Ramos Hurtado
Edad: 21 años
Lugar y fecha de nacimiento: 06/07/2001 San Juan de los Lagos
Ocupación: Empleada en línea
Lugar de residencia: San Juan de los Lagos
Estado civil: Soltera
MOTIVO DE CONSULTA
La paciente llega a consulta. Joana refiere que tiene problemas en las relaciones
familiares, muestra dificultad en su desenvolvimiento “normal” en los ámbitos,
sociales, laborales y familiares. Manifiesta que sus propios familiares la molestan
de tal forma que siempre son gritos y agresiones verbales, a lo que este tipo de
actitudes en su familia hacen que, dentro de las otras relaciones sociales, Joana
empiece a desarrollar problemas con la ansiedad, estrés llegando a tal punto donde
llega a sentirse incómoda en todos los lugares en los que ella permanece.
Estos comportamientos, que en Joana le producen ansiedad, estrés y preocupación
que la desborda en llanto al no poder comprender esta situación tan difícil para ella
en la cual atraviesa, y por lo mismo se siente mal y con sentimientos de culpa al no
poder hacer algo.
Además, manifiesta que esto influye mucho en irritarla y molestarla ya que dice tener
un carácter, "poco tolerante e impulsivo, con falta de orden y estabilidad para con
su vida," y por ello estaría dispuesta a seguir un tratamiento psicológico.

6. EXPEDIENTE CLÍNICO
REPORTE DE EVALUACIÓN
Persona bajo la lluvia
En los ítems expuestos dentro de la primera prueba, mostro resultados de una persona con
agresividad, con ansiedad e inseguridad de la misma manera con fatiga, estrés. Con
problemas sin resolver y frena su evolución, especialmente conflictos con su madre.
Preocupación por críticas y opiniones de otros y así como dificultad para contactarse,
reservada con temor a manifestar impulsos hostiles y con falta de adaptación.
Inventario de Ansiedad de Beck
Se administró la escala de Beck en la cual se arrojó como resultado 24 ítems según a las
respuestas de la paciente por lo que arrojo una ansiedad leve a moderada, esto puede
trabajarse y tener más control dentro de este proceso.
Escala de Hamilton
Se le aplico la escala de Hamilton y la gravedad de la depresión fue de la misma
manera de leve a moderada, arrojando 14 ítems por lo que en cuanto a esta prueba
salió de la misma manera a algo que puede controlarse y ser prevenido.
Test de inteligencia emocional de Daniel Goleman
El test de Goleman nos sirvió para medir la inteligencia emocional y el cual nos
arrojó un resultado de 48 ítems en el cual la paciente sabe quién es, como se
emociona, posiblemente como maneje sus sentimientos, la relación con la gente la
tiene bajo control, empleando sus habilidades para saber cómo se siente la otra
persona y que debe hacer para mantener la relación satisfactoria con las demás
personas.

7. EXPEDIENTE CLÍNICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Johana Lizbeth Ramos Hurtado
Edad: 21 años
Lugar y fecha de nacimiento: 06/07/2001 San Juan de los Lagos
Ocupación: Empleada en línea
Lugar de residencia: San Juan de los Lagos
Estado civil: Soltera
MOTIVO DE CONSULTA
La paciente llega a consulta. Joana refiere que tiene problemas en las relaciones
familiares, muestra dificultad en su desenvolvimiento “normal” en los ámbitos,
sociales, laborales y familiares. Manifiesta que sus propios familiares la molestan
de tal forma que siempre son gritos y agresiones verbales, a lo que este tipo de
actitudes en su familia hacen que, dentro de las otras relaciones sociales, Joana
empiece a desarrollar problemas con la ansiedad, estrés llegando a tal punto donde
llega a sentirse incómoda en todos los lugares en los que ella permanece.
Estos comportamientos, que en Joana le producen ansiedad, estrés y preocupación
que la desborda en llanto al no poder comprender esta situación tan difícil para ella
en la cual atraviesa, y por lo mismo se siente mal y con sentimientos de culpa al no
poder hacer algo.
Además, manifiesta que esto influye mucho en irritarla y molestarla ya que dice tener
un carácter, "poco tolerante e impulsivo, con falta de orden y estabilidad para con
su vida," y por ello estaría dispuesta a seguir un tratamiento psicológico.

8. EXPEDIENTE CLÍNICO
REPORTE INTEGRATIVO
¿Cómo inicia el proceso?
La paciente llega a consulta. Joana refiere que tiene problemas en las relaciones
familiares, muestra dificultad en su desenvolvimiento “normal” en los ámbitos,
sociales, laborales y familiares. Estos comportamientos, le producen ansiedad,
estrés y preocupación que la desborda en llanto al no poder comprender esta
situación tan difícil para ella en la cual atraviesa, y por lo mismo se siente mal y con
sentimientos de culpa al no poder hacer algo. Además, que esto influye mucho en
irritarla y molestarla ya que dice tener un carácter temperamental.
¿Qué avances ha habido?
Dentro de las 10 sesiones que se manejaron durante estos meses, han existido
avances significativos en J.R.H. esto a que en el ámbito familiar especialmente con
la madre ya que el vínculo con ella ha sido más positivo y agradable todo
empezando por la comunicación asertiva, de la misma manera las conductas de
estrés, ansiedad y depresión se ha podido cambiar ese aspecto identificando las
emociones y utilizando las herramientas adquiridas para afrontar este tipo de
problemas como por ejemplo el manejo de las acciones y en numerar de lo que si
puedes cambiar en el momento y lo que si puedes tardar un poco más cuando llegas
a tener algún tipo de estás conductas ya antes mencionadas.

9. EXPEDIENTE CLÍNICO
¿Qué recomendaciones hay?
 Manejo de la respiración para encontrar el control y sentido del día
 Tener apuntadas las metas del día y poco a poco apuntando a las metas de
la semana, el mes, y el año. Para tener un rumbo más fijo.
 Cambiar el hábito de la rutina, empezando a hacer algo de ejercicio, aunque
sea a caminar un momento.
 Crear una comunicación asertiva y afectiva con tú círculo más íntimo
empezando por escuchar y también ser escuchada con acciones claras y
concretas.
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Cruz Aguirre Alejandro