caso clinico MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

1. CASO CLINICO
A.P:

2. IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO: A.P.
EDAD:24 años.
FECHA DE NACIMIENTO: no reporta.
NIVEL DE ESTUDIOS: Universitario.
OCUPACIÓN: Estudiante de ingeniería civil.
ESTADO CIVIL: Soltero.
DATOS BÁSICOS DEL INFORMANTE: No reporta.
GÉNERO: Masculino.
REMITIDO POR: No reporta.
DIAGNÓSTICO PREVIO: No reporta.
FECHA DE LA EVALUACIÓN: 19/02/2022

3. “No puedo dormir bien, me cuesta conciliar el sueño, de noche siento dificultades en mi respiración,
siento una presión en el pecho, me dan taquicardias, cuando tengo muchas cosas que hacer y no las he
hecho, me pongo a pensar en todas esas cosas, pienso que no voy a poder y no logro estar tranquilo,
hasta que no haga las cosas que tengo pendiente, he arreglado la casa, lavado la ropa a las 3:00 AM, no
me siento bien en cómo estoy llevando mi vida, le perdí el gusto a mi carrera, ya no me da mucha
hambre, estoy bajando de peso muy rápido, no me levanto de la cama porque no siento ánimos, ya no me
gusta estar con mis amigos, nada me interesa, he dejado de hacer actividades que me gustaban, me he
aislado, cuando estoy sólo me preocupo mucho, pienso que me va pasar algo a mí o alguien que conozco,
pienso mucho las cosas, me irrita mucho el desorden, se me salen las lágrimas a veces cuando estoy sólo
y me siento mal, me da tristeza el no tener ánimo y ver que no soy capaz de cumplir mis metas, me
decepciono de mí, cuando me siento mal no hablo con nadie, soy muy reservado con mis cosas, por más
que trato de expresarlo no me sale, cuando tengo un compromiso, me pongo ansioso, me tiemblan las
manos, pienso que me puede ir mal, eso me frustra, y hago las cosas muchas veces con miedo, me gusta
mucho la puntualidad, no me gusta esperar, cuando tengo esa preocupación me da duro poder dormir.
Motivo de consulta

4. CONTACTO
INICIAL
El paciente se mostró triste durante la sesión, evidenciando
llanto al tocar puntos sensibles de su vida, vestido acorde a sexo
y edad, con adecuada presentación personal. Orientado en sus
tres esferas (temporal, personal y espacial). Además, establece
contacto visual ocasional, mantiene contacto verbal, con actitud
colaboradora con el proceso terapéutico.

5. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS CLÍNICOS
A-COGNITIVOS
“no voy a poder”, “pienso que me va pasar algo a mí o
alguien que conozco” “no soy capaz de cumplir mis
metas”, “me decepciono de mí mismo”. “me puede ir
mal”
A-EMOCIONALES Tristeza, sentimientos de desesperanza y minusvalía,
irritabilidad, temor al fracaso, frustración e impotencia
A-FISIOLÓGICOS
Dificultades en la respiración, presión en el pecho,
taquicardias, pérdida de peso corporal, temblor en las
manos.
A-CONDUCTUALES Disminución en el apetito, en el sueño, aislamiento.

6. PROBLEMAS
INTRAFAMILIARES
CON SU MAMÁ
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES
ALTERACION
DEL ESTADO
DE ANIMO
DEPRESIVO
RESPUESTAS DE
ANSIEDAD

7. ANALISIS DESCRIPTIVO
Alteración del estado de ánimo de tipo
depresivo: Paciente presenta tristeza,
irritabilidad, sentimientos de minusvalía y
desesperanza, anhedonia, abulia,
aislamiento en su entorno tanto familiar
como en los demás de su vida cotidiana.
Los síntomas se presentan cada vez que
él se encuentra sólo en su casa
generalmente a altas horas de la noche, o
durante el semestre cuando le dan notas
finales en una intensidad de 9/10, la
duración es de aproximadamente 5 horas
y su frecuencia es de al menos 4 días
durante la semana.

8. ANALISIS DESCRIPTIVO
Respuestas de ansiedad: Paciente con
problemática en síntomas ansiosos como
dificultad en la respiración en horas de la
noche con presión en el pecho y ritmo
cardiaco elevado, temblor en las manos,
dificultad al momento de expresarse, presenta
comportamiento intranquilo a la hora de
realizar actividades, respuesta de angustia a
pensamientos constantes de si funcionará o
no lo que está haciendo, se presentan cuando
este tiene un compromiso académico o
cuando tiene varios pendientes para entregar,
estos síntomas respecto a la intensidad el
paciente los expresa de 10/10, y permanecen
durante 45 min mientras inicia a hacer sus

9. ANALISIS DESCRIPTIVO
Dificultades en la relación con su madre
(Problemas intrafamiliares): Paciente afirma
que no siente apoyo por parte de su familia, se
siente incomprendido ante su situación,
comenta que suele discutir con su madre cada
vez que hablan, le molesta que su madre
intente intervenir o exigirle, cuando hay
discusiones son en cierta medida por el
desorden en la casa, esto lo irrita mucho lo
que ocasiona que esté más ansioso y
deprimido. La intensidad es de 8/10, y la
duración es de aproximadamente 1 hora.

10. ANALISIS FUNCIONAL
SITUACIONES RESPUESTA CONSECUENCIA
AP se encuentra solo en
su casa
Cognitiva: “No soy capaz
de lograr mis metas”.
Emotiva: Tristeza, sentirse
decepcionado.
Fisiológica: Dificultad para
conciliar el sueño, a largo
plazo se observa
disminución en el apetito.
Conductual: Llorar, no
hablar con nadie.
“No expresar sus
emociones a los demás”
Refuerzo negativo
Aislarse
Refuerzo negativo
P1: Alteración del estado del ánimo depresivo

11. ANALISIS FUNCIONAL
SITUACIONES RESPUESTA CONSECUENCIA
Saca un buen promedio
en el semestre.
Cognitiva: “el
conocimiento me falta”.
“no aprendo nada”.
Emotiva: Tristeza,
impotencia.
Fisiológica: No
manifiesta.
Conductual: Llorar.
Perder el interés en su
carrera
Refuerzo negativo

12. ANALISIS FUNCIONAL
SITUACIONES RESPUESTA CONSECUENCIA
Tener muchas cosas que hacer,
y no haber comenzado a
realizarlas.
Cognitiva: “no voy a poder” “Pienso que
me va pasar algo malo a mí o alguien
que conozco”.
Emotiva: ansiedad, intranquilidad.
Fisiológica: Dificultades para conciliar
el sueño, en la respiración, presión en
el pecho, taquicardias.
Conductual: Arreglar la casa y lavar a
las 3:00 a.m.
Al día siguiente no se
levanta de la cama, ni
hace las actividades
académicas.
Refuerzo negativo
P2: Respuestas de ansiedad

13. ANALISIS FUNCIONAL
SITUACIONES RESPUESTA CONSECUENCIA
Tener un compromiso por
cumplir
Cognitiva: “Me va a ir mal”
Emotiva: Frustración, temor a
fracasar.
Fisiológica: Temblor en las
manos, dificultad para
conciliar el sueño, dificultad
para respirar, presión en el
pecho.
Conductual: Hacer las cosas
con miedo
“Piensa en que le pudo ir
mejor, necesita aprender
más” generando alteración en
el estado de ánimo depresivo.
Refuerzo positivo

14. ANALISIS FUNCIONAL
SITUACIONES RESPUESTA CONSECUENCIA
Discusiones con su
madre
Cognitiva: “no me gusta que una persona
predique, pero no aplique”
Emotiva: Enojo
Fisiológica: No manifiesta
Conductual: “no la dejó entrar al cuarto”
No acata órdenes de
su madre.
Refuerzo positivo
P3: Dificultades en la relación con su madre (Problemas intrafamiliares)

15. ANALISIS HISTORICO
Historia del problema: Cuadro clínico que inicia a mediados del 2016, cuando
ingresó a la universidad a estudiar ingeniería civil, la primera vez que le ocurrieron
los síntomas relacionados con la alteración del estado de ánimo, fue en este semestre
cuando le asignaban varios compromisos, y sentía mucha impotencia, desesperanza
y tristeza por pensar en todo lo que tenía que desarrollar, eso lo hacía sentir
frustrado. No buscó ayuda en ese momento debido a que en su casa se burlaban si
decía que se sentía triste. Reporta que hace un año terminó con su novia con la cual
llevaba 5 años de relación, y además la carga académica se intensificó en la
universidad y fue donde aparecieron las respuestas de ansiedad que lo llevaron a
buscar ayuda psicológica.

16. Historia Personal
Antecedente de alergia a los AINES, abuela materna con HTA, abuelos paternos con CA, Refiere consumo de alcohol con
moderación y sin llegar estado de embriaguez aproximadamente 1 vez cada dos meses, consumo de cigarrillos inicia en 2019
en contexto social 2 o 3 cigarrillos cada vez que iba a la universidad, posterior a finalizar una relación sentimental, se sentía
muy ansioso, en la actualidad lo hace en contexto social (hasta 6 cigarrillos), en épocas de alto estrés, como exámenes finales
fuma en casa (1 o 2 cigarrillos) y cuando está en su cuarto solo se fuma 1 de vez cuando, reporta que en la actualidad
consume cannabis en galletas o brownies en contexto social, comenzó a consumir en la misma época que comenzó a fumar,
también lo utiliza para tener relaciones sexuales en un patrón 2/10; comienza a tomar bebidas energizantes desde el 2017 en
adelante, se tomaba hasta 4 vive 100 al día, en la actualidad, consume vive 100 cada vez que madruga y debe de salir a hacer
algo, inicialmente lo reemplazó con coca cola, pero reporta que la deja por épocas debido a que le genera taquicardia al
dormir. Se describe como una persona reservada, le gusta escuchar todo tipo de música, ver series en netflix, (p.e. peaky
blinders, breaking bad, vikingos), tiende a ver las series de una vez, no es capaz de dormir o de hacer otra cosa hasta
terminarla. Niega antecedentes patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y traumáticos.

17. Historia familiar
Vive con mamá y hermano (21 años), reporta que con su hermano tiene una buena relación, pero no se cuentan sus cosas,
sólo hay discusiones relacionadas con el desorden, con su mamá manifiesta que es bien, pero si pelean bastante, “me
molesta la personalidad de ella, está en una religión, no me gusta que una persona predique, pero no aplique… me
molesta cuando habla mal del hijo del prójimo y así, siempre le discuto eso”, comenta que su mamá no entra a su cuarto
desde hace un año aproximadamente, él es ordenado y ellos no.
No hay una autoridad clara en la casa, “ella quiere interponer o exigir, pero ni mi hermano, ni yo le hacemos caso”, la
abuela es la autoridad en la casa, vive en la casa de al lado y es quien está más pendiente y le paga los pasajes y demás a
él, al indagar por cómo era la relación cuando eran menores, comenta que su mamá era muy violenta, explicando que un
día incluso dañó un juego del hermano, “mi mamá ha cambiado mucho con la religión”, “ella nos golpeaba o cascaba
hasta los 12 años”, al preguntar por su abuela, comenta que la tiene en cuenta por el respeto que le tiene, “cuando sé que
algo la va a ofender, busco como no decepcionarla, no faltarle el respeto”.

18. Con respecto al afecto, “en general mi familia no es afectiva”, “en general, yo no abrazo a nadie,
de familiar afectuoso solamente con mi abuela, y ella no es muy afectuosa, ella demuestra el
afecto de distintas maneras… brindándote confianza, por ejemplo, quiere que saque la licencia y
cree que así siento que me tiene confianza”, “con mi hermano nos abrazamos a veces, pero
normal… es que mi hermano sí es muy afectivo…nuestro círculo social es el mismo, pero no, en
general, eso de abrazarnos, es solo en la casa”.
Su padre lo abandonó cuando tenía 6 meses.

19. Historia socio afectiva
Reporta que es bastante sociable y sale a eventos sociales, aunque ya casi no, reporta que tiene un
amigo realmente cercano, con quien estuvo estudiando desde primaria, pero igual no le comunica
todas las cosas a él, siente que él no juzga. Tuvo noviazgo de 5 años con novia que tuvo desde
que se graduó del colegio hasta mayo del 2021, con ella tuvo dificultades por las cuales
terminaron dos veces. Comenzó relación con su novia actual hace 5 meses, ella estudia con él,
reporta que su relación es mucho mejor que con su novia anterior, “la personalidad es muy
distinta”, “con ella me siento muy bien, no me aburro, podemos durar hablando, tenemos muchos
temas en común, no me siento abrumado, disfruto su compañía, es como una mejor amiga y
también pareja”.

20. HISTORIA ESCOLAR
Estudiante de VIII Semestre de ingeniería civil, puede sacar un buen promedio,
pero siente que el conocimiento le falta, siente que no aprende nada, “siento que
no aprendo”, le perdí el interés ese, “me da mucha tristeza y no sé por qué, a
veces lloro de la impotencia de sentirme así”, “asumí que era por la virtualidad,
pero ya no puedo decir eso”. Respecto al bachillerato, no presentó dificultades en
ninguna asignatura en los diferentes cursos, obtuvo un buen rendimiento
académico, se relacionó sin problemas con sus compañeros de clase y profesores,
era disciplinado y responsable con sus compromisos escolares

21. HISTORIA SEXUAL
Inicia de vida sexual a los 14 años, se identifica como heterosexual, refiere
que sus parejas sexuales siempre han sido mujeres, además comenta que
sus familiares en todo momento lo incitaban para que iniciara su vida
sexual “Me decían que debía comerme con todas las viejas que conocía”.
Aunque manifiesta que es reservado con estos temas, tiene un amigo al que
le cuenta un poco sobre estos y es quien le ha enseñado y orientado con
respecto a sus encuentros sexuales, esto debido a que considera que no
existe una confianza con su madre por su fanatismo religioso y porque no
es un ejemplo ya que dice que ella es " promiscua". Con su padre no tiene
contacto, niega la masturbación. Expresa que necesita mejorar su rostro ya
que desea verse con barba y bigote, sin embargo, por su genética no le sale
lo cual lo ha impulsado a realizarse todo tipo de tratamientos e incluso
gastar dinero en cremas.

22. NO HAY INFORMACIÓN
VIII.RESUMEN EVALUACIÓN Y RESULTADOS

23. DIAGNOSTICO
Trastorno depresivo
persistente con síntomas
ansiosos (DSM5, 2013).

24. TX DEPRESIVO PERSISTENTE CON SX ANSIOSOS
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que
está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de
otras personas, durante un mínimo de dos años.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el
individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos meses
seguidos.

25. TX DEPRESIVO PERSISTENTE CON SX ANSIOSOS
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente
presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,
esquizofrenia, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado
del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga. un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

26. TX DEPRESIVO PERSISTENTE CON SX ANSIOSOS
Con ansiedad:
La ansiedad se define como la presencia de dos o más de los síntomas siguientes
durante la mayoría de los días de un episodio de depresión mayor o trastorno
depresivo persistente (distimia):
1. Se siente nervioso o tenso.
2. Se siente habitualmente inquieto.
3. Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones
. 4. Miedo a que pueda suceder algo terrible.
Moderado-severo: Cuatro o cinco síntomas.

27. FACTORES DE DESARROLLO
Predisposición
• Biológico: no reporta
 Psicológicos: rasgos
perfeccionistas,
introvertido
(reservado con sus
emociones).
• Sociales-ambiental:
límites difusos en el
hogar, figura de
autoridad no clara,
violencia física y
psicológica, carencias
afectivas. Abandono
del padre
Adquisición
• P1: Alteración de
ánimo de tipo
depresivo
• Terapia Cognitiva de
la Depresión (A.
Beck).
• P2: Respuestas de
ansiedad
• Modelo de tres
factores de Barlow
(2000)
• P3: Conflicto
intrafamiliar
(madre)
• La teoría de Bowen
(1989),
Desencadenantes
•P1: Alteración de ánimo de tipo
depresivo:
•Distales: Carencias afectivas en su
familia, estilo de crianza
conflictivo por parte de su madre,
con violencia física y psicológica.
•Proximales: Ingresa a la
universidad a estudiar ingeniería
civil.
•P2: Respuestas de ansiedad
•Distales: Aumento de la carga
académica en la universidad
•Proximal: Ruptura con su novia de
5 años
•P3: Conflicto intrafamiliar
(madre)
•Distales: Maltrato físico y
psicológico, madre negligente.
•Proximales: Cambio de religión de
la madre, y la forma cómo quiere
corregir al paciente en la actualidad
que generan discusiones frecuentes
Mantenimiento
• No expresar sus
emocione
• No levantarse de la
cama cuando se siente
deprimido.
• Aislarse
• Pensar
recurrentemente en
que pudo hacer las
cosas mejor
(autoexigirse)
• No acatar las órdenes
de su madre.

28. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
1. Mejorar el estado de ánimo del paciente.
2. Disminuir las respuestas de ansiedad que presenta el paciente.
3. Mejorar la relación con su madre.

29. REFERENCIAS
Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (5ª de.). Editorial Médica
Panamericana.
Barlow, D.H. (2000). Unraveling the mysteries of anxiety and its
disorders from the perspective of emotion theory. American Psjchologist,
1247-1259.
Beck, A.T. (2005). The current state of Cognitive Therapy. Archives of
General Psyquiatry, 62, 953-959.
Bowen M. (1989). La Terapia Familiar en la Práctica Clínica. Vols. 1 y 2.
Bilbao: Desclée de Brouwer.
Virues, R. A. (2005). Estudio sobre ansiedad. Revista
PsicologiaCientifica.com