ACCIDENTE OFIDICO

1. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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Autor Principal: Ana María Parada Pérez
María Alejandra Arteaga Castaño, Residente de Medicina de Urgencias, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.
Accidente ofídico
Ophidic accident
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Salud del adulto y el
anciano
Fecha: Septiembre 27 de 2021 Categoría: Salud del adulto y el anciano
Serpientes Antivenenos Venenos De Serpiente Mordeduras De Serpientes

2. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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Es de gran utilidad para el aprovechamiento del capítulo, revisar los diferentes tipos de serpientes
en Colombia, su distribución geográfica y algunos datos de epidemiología local. Familiarizarse con
los antivenenos disponibles en el sitio de trabajo, así como las posibles reacciones al mismo y
manejo.
Los objetivos de este capítulo serán:
Reconocer las características clínicas de los accidentes ofídicos de nuestra región, su
clasificación para posterior toma de conductas respecto al manejo, y esquema de aplicación del
suero antiofídico.
Viñeta clínica
Paciente masculino de 45 años sin antecedentes de importancia quien se encontraba realizando
labores de agricultura en su municipio. Mientras trabajaba cortando maleza percibe mordedura
de serpiente en tercio distal lateral de pierna izquierda, con posterior aparición de edema,
sangrado abundante en la zona y dolor punzante de 9/10 en la escala análoga del dolor (EAD).
Sus compañeros de trabajo aplican café en la herida, torniquete y posteriormente realizan
lavado con “aguas con hierbas”. Dado que no presentaba mejoría, persistía con dolor y
posteriormente gingivorragia, es llevado a hospital local donde inician manejo con suero
antiofídico (no especifican cuántas ampollas, fabricante, lote del suero) y remiten a institución de
mayor nivel de complejidad dada “prueba del todo o nada” positiva.
¿Cómo se define un accidente ofídico?
Se denomina accidente ofídico a la inoculación de veneno a través de la mordedura de una
serpiente. Las manifestaciones clínicas pueden ser locales o sistémicas, o incluso no
t í t l l i t h id í ti d
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Parada AM, Arteaga MA. Accidente ofídico. [Internet].
Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina,
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el enfoque de este grupo de pacientes radica en que, en la actualidad, los traumatismos múltiples continúan
siendo una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en todo el mundo; mortalidad
aproximadamente del 20-30 % e incluso en algunas series de hasta el 63 % cuando se asocia a trauma
encefalocraneano y de hasta el 35 % cuando se asocia a fracturas pélvicas.
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Enfoque de las urgencias ano-rectales
orrectal es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias. La proctalgia es el síntoma más
frecuente junto con la rectorragia y supuración perianal. El área anorrectal es el punto de transición conocido
como línea dentada, entre la última porción del intestino grueso (el recto) y la piel. Los primeros 1 a 2 cm
distales a la línea dentada constituyen el canal anal, proximal a la ampolla rectal.
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Cuidados del posparo cardiorrespiratorio en el adulto
las acciones de manejo integral que tienen como objetivo mejorar la supervivencia y funcionalidad de los
pacientes con paro cardiorrespiratorio (PCR) que alcanzan el retorno a la circulación espontánea; asimismo,
corresponden al quinto eslabón de la cadena de supervivencia tanto del paro de origen intrahospitalario
(PCIH) como extrahospitalario
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Control del daño en trauma
tuye la primera causa de muerte en personas en edad productiva en todo el mundo y se considera un
problema de salud pública. En Colombia, ocupa el cuarto lugar de las causas de mortalidad en la población
general; entre enero y mayo de 2021 se registraron 4.986 homicidios de acuerdo con los datos del Instituto
Nacional de Medicina Legal, lo que representa un incremento del 27 % con respecto al mismo periodo en
2020 cuando se reportaron 3.920 casos en esos mismos cinco meses (17).
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3. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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presentarse síntoma alguno porque la serpiente no sea venenosa o se haya sido víctima de una
“mordedura seca” (mordedura por serpiente venenosa, pero sin inoculación de veneno).
¿Cómo reconocer la serpiente implicada?
Es importante conocer los tipos de serpientes prevalentes en Colombia, sus características
físicas pueden guiar sobre el tipo de serpiente involucrada, pero además la clínica del paciente
es también de gran ayuda para reconocer una posible especie. Es fundamental entender que el
tratamiento varía según el tipo de serpiente involucrada, y por esto el acercamiento a esta debe
realizarse con anamnesis juiciosa y demás ayudas disponibles. La identificación se dividirá así,
Figura 1.
Figura 1. Algoritmo de identificación de serpientes en accidente ofídico.
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2020 cuando se reportaron 3.920 casos en esos mismos cinco meses (17).
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4. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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¿Qué manifestaciones clínicas se pueden encontrar en paciente víctima de accidente
ofídico?
Como se mencionó, las manifestaciones son variadas, pero con los cuatro grupos de especies
mayormente implicadas en Colombia se pueden definir los siguientes hallazgos:
Mordeduras por Bothrops: edema local (temprano), hemorragia local o sistémica, ampollas,
dermonecrosis, mionecrosis, trombocitopenia, hipotensión.
Mordeduras por Lachesis: similar al accidente ofídico Bothrópico. Además, podrían presentar
bradicardia, dolor abdominal, diarrea.
Mordeduras por Crotalus: marcas de colmillos con edema escaso o ausente, neurotoxicidad
(parálisis de los músculos faciales, alteraciones pupilares, incapacidad para los movimientos
de los globos oculares, visión borrosa, diplopía), rabdomiólisis.
Mordeduras por Elápidos: parálisis neuromuscular flácida descendente (falla respiratoria
secundaria), visión borrosa, ptosis palpebral, sialorrea, disfagia, dificultad para la marcha,
compromiso de los músculos respiratorios.
De acuerdo con el caso clínico presentado, es un paciente que sufrió una mordedura por una
serpiente que se intenta identificar por la descripción que realizan de la misma, imágenes, y
manifestaciones clínicas. En la historia clínica es importante resaltar aspectos como el tamaño
de la serpiente agresora, especie involucrada, localización y número de mordeduras, tiempo
transcurrido desde el accidente ofídico (fecha y hora de la mordedura), síntomas presentados, y
otros aspectos a seguir.
¿Cuál es el enfoque inicial?
Una vez se presenta un paciente que consulta por accidente ofídico, se procede a clasificar el
mismo, tomar muestra de paraclínicos e iniciar manejo.
La siguiente clasificación se usa para accidente bothrópico, Tabla 1.
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siendo una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en todo el mundo; mortalidad
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orrectal es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias. La proctalgia es el síntoma más
frecuente junto con la rectorragia y supuración perianal. El área anorrectal es el punto de transición conocido
como línea dentada, entre la última porción del intestino grueso (el recto) y la piel. Los primeros 1 a 2 cm
distales a la línea dentada constituyen el canal anal, proximal a la ampolla rectal.
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las acciones de manejo integral que tienen como objetivo mejorar la supervivencia y funcionalidad de los
pacientes con paro cardiorrespiratorio (PCR) que alcanzan el retorno a la circulación espontánea; asimismo,
corresponden al quinto eslabón de la cadena de supervivencia tanto del paro de origen intrahospitalario
(PCIH) como extrahospitalario
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tuye la primera causa de muerte en personas en edad productiva en todo el mundo y se considera un
problema de salud pública. En Colombia, ocupa el cuarto lugar de las causas de mortalidad en la población
general; entre enero y mayo de 2021 se registraron 4.986 homicidios de acuerdo con los datos del Instituto
Nacional de Medicina Legal, lo que representa un incremento del 27 % con respecto al mismo periodo en
2020 cuando se reportaron 3.920 casos en esos mismos cinco meses (17).
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5. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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Grado de
envenenamiento
Signos locales Signos
sistémicos
Neutralización del
veneno (mg),
viales de
antiveneno (n)
No
envenenamiento
Dolor leve, edema y hemorragia
despreciables.
Signos vitales y
coagulación
sanguínea
normales.
No requiere
antiveneno.
Observación 6
horas.
Repetir test de
coagulación.
Envenenamiento
leve
Edema que involucra uno o dos
segmentos de la extremidad
mordida (ejemplo, pie y pierna),
incremento de la circunferencia
de la extremidad <4 cm,
equimosis, sin sangrado o
sangrado escaso del sitio de la
mordedura, sin necrosis.
Sangre no
coagulable o
normal, sin
sangrado
sistémico, sin
alteraciones
hemodinámicas.
No menos de 100
mg, 2 viales de
antiveneno
polivalente del INS
(A) o 4 viales de
antiveneno
polivalente de
Probiol o del
Instituto Bioclon
(B).
Envenenamiento
moderado
Edema que involucra dos o más
segmentos de la extremidad
mordida (por ejemplo, pie,
pierna y muslo), incremento de
la circunferencia de la
extremidad >4 cm), sangrado
local, sin necrosis local,
Sangre no
coagulable,
sangrado
sistémico
(gingival,
hematuria,
heridas
No menos de 200
mg, 4 viales de A u
8 viales de B.
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2020 cuando se reportaron 3.920 casos en esos mismos cinco meses (17).
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6. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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ampollas en pocos casos. recientes), sin
falla renal, sin
alteración
hemodinámica.
Envenenamiento
severo
Edema que se extiende por
encima de toda la extremidad
mordida (al tronco), ampollas,
sangrado local, necrosis o
síndrome compartimental,
especies >1-1,1 metros de
longitud.
Sangre no
coagulable,
sangrado
sistémico
múltiple,
hipotensión o
shock, CID o falla
renal, hemorragia
cerebral, o falla
multisistémica
No menos de 300
mg, 6 viales de A o
12 viales de B.
Tabla 1. clasificación del accidente bothrópico
*INS: Instituto Nacional de Salud, Colombia.
*CID: Coagulación intravascular diseminada.
Entre los paraclínicos a solicitar según la disponibilidad: hemoleucograma, plaquetas, función
renal, tiempos de coagulación, fibrinógeno, dímero D, ionograma, CPK total, uroanálisis, gases
arteriales. Si no se tienen disponibles tiempos de coagulación, se puede realizar la prueba del
todo o nada así: en un tubo seco se deja una muestra de sangre en posición vertical por 20
minutos, posterior a esto se inclina el tubo y se evalúa la formación del coágulo completo (TODO
o NADA: es decir, el coágulo debe ser firme y completo, no parcial o sin consistencia). Si la
muestra no coagula implica que el paciente se encuentra bajo el efecto del veneno por lo que
tiene indicado aplicación de suero antiofídico.
En el manejo inicial es importante tener como premisa mantener al paciente euvolémico, vigilar
la función renal de forma clínica y paraclínica, dar analgesia, evaluar riesgo de infección, y
li l ti
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como línea dentada, entre la última porción del intestino grueso (el recto) y la piel. Los primeros 1 a 2 cm
distales a la línea dentada constituyen el canal anal, proximal a la ampolla rectal.
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las acciones de manejo integral que tienen como objetivo mejorar la supervivencia y funcionalidad de los
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7. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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aplicar el antiveneno.
¿Cuál es el esquema de aplicación del suero antiofídico?
Actualmente se ha considerado la aplicación del antiveneno según la cantidad de veneno que
se pretende controlar; de forma práctica, se asocian un número de ampollas específicas con la
clínica del paciente y por lo tanto la cantidad de veneno a contrarrestar.
A pesar de que el suero polivalente es útil en la gran mayoría de accidentes ofídicos, es
importante tener en cuenta que no todos los lotes de este tienen cubrimiento contra accidente
lachésico, por lo cual es importante tener en mente revisar el lote y cubrimiento previo a la
aplicación. El esquema es el siguiente:
1. Accidente ofídico bothrópico:
No envenenamiento: no requiere antiveneno.
Envenenamiento leve: 2 viales de antiveneno del Instituto Nacional de Salud (INS)
colombiano o 4 viales de antiveneno polivalente de Probiol o del Instituto Bioclon.
Envenenamiento moderado: 4 viales de antiveneno polivalente del INS u 8 viales de
antiveneno polivalente de Probiol o del Instituto Bioclon.
Envenenamiento severo: 6 viales de antiveneno polivalente del INS o 12 viales de
antiveneno polivalente de Probiol o del Instituto Bioclon.
2. Accidente ofídico lachésico:
Se considera siempre como grave por lo que se aplicarán 6 viales de antiveneno polivalente
del INS o 12 viales de antiveneno polivalente de Probiol o del Instituto Bioclon.
3. Accidente ofídico crotálico:
Envenenamiento moderado: 10 viales de antiveneno polivalente del INS o 10 viales de
antiveneno polivalente de Probiol o del Instituto Bioclon.
Envenenamiento severo: 20 viales de antiveneno polivalente del INS o 20 viales de
antiveneno polivalente de Probiol o del Instituto Bioclon.
4. Accidente ofídico elapídico:
Aplicar 5 a 10 ampollas de antiveneno anticoral. Hay que recordar que este antiveneno no es
el mismo polivalente
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8. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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el mismo polivalente.
Se debe recordar, además, que es importante plasmar en la historia qué suero antiofídico fue
aplicado (casa farmacéutica), lote, número de ampollas aplicadas y reacciones al mismo.
Mensajes indispensables
Es crucial realizar una historia clínica completa y en el caso de accidente ofídico identificar la
especie implicada y los síntomas asociados.
No importa solamente la aplicación del antiveneno, pues el paciente requiere también un
manejo óptimo de los sistemas afectados: adecuado manejo hídrico (euvolemia, evitar hipo o
hipervolemia), monitoreo cardiovascular y ventilatorio, adecuada oxigenación y remisión
oportuna de ser necesario.
Se debe clasificar adecuadamente a los pacientes para dar el mejor tratamiento disponible, y
recordar la cantidad recomendada de antiveneno a aplicar.
Realizar una historia clínica completa, incluyendo aspectos de las conductas tomadas,
ampollas aplicadas (especificaciones de este), líquidos administrados y demás, para lograr el
manejo óptimo del paciente hasta su egreso a casa.
VIiñeta clínica (desenlace)
En el hospital de ingreso aplican suero antiofídico polivalente según la clasificación descrita por
sospecha de accidente ofídico bothrópico, y se inicia proceso de remisión y es recibido en
centro de referencia. No se menciona en historia clínica cantidad de ampollas, casa
farmacéutica y lote de antiveneno, por lo que dada la persistencia de tiempos de coagulación
prolongados y ante la ausencia de esta información se aplican 2 ampollas de suero antiofídico
polivalente. El paciente no presenta hemorragias sistémicas relevantes, sin embargo, con lesión
renal aguda e infección local requiere hospitalización por >10 días y manejo multidisciplinario
con posterior evolución satisfactoria y alta.
Bibliografía
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9. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
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g
1. Gutiérrez JM, Calvete JJ, Habib AG, Harrison RA, Williams DJ, Warrell DA. Snakebite
envenoming. Nat Rev Dis Primers. 2017 Sep 14;3:17063. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2017
Oct 05;3:17079.
2. Otero-Patiño R. SnakeBites in Colombia. In: Gopalakrishnakone P, Vogel C-W, Seifert SA,
editores. Clinical Toxinology in Australia, Europe, and Americas. Springer; 2018. p. 3-
50.Available from:
https:/
/aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2430/referencework/10.1007/978-94-017-7438-3
3. Pucca MB, Cerni FA, Janke R, Bermúdez-Méndez E, Ledsgaard L, Barbosa JE, et al. History of
Envenoming Therapy and Current Perspectives. Front Immunol [Internet]. 2019 Jul 10;10:1598.
Available from: https:/
/aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2054/pmc/articles/PMC6635583/
4. Instituto Nacional de Salud de Colombia. Informe del Evento. Proceso vigilancia y análisis del
riesgo en salud pública, 2018.
5. León-Núñez LJ, Camero-Ramos G, Gutiérrez JM. Epidemiology of snakebites in Colombia
(2008-2016). Rev. Salud Pública [Internet]. 2020; 22(3): 1-5. Available from:
http:/
/www.scielo.org.co/pdf/rsap/v22n3/0124-0064-rsap-22-03-e202.pdf
6. Martínez A, Cruz Álvaro, Agudelo AD, Restrepo AM, Estrada AF, Rodriguez A, et al. Accidente
ofídico. Guía para el manejo de emergencias toxicológicas. Bogotá: Ministerio de salud
nacional; 2017. Disponible en:
https:/
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Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia; 2021
[acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co
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aproximadamente del 20-30 % e incluso en algunas series de hasta el 63 % cuando se asocia a trauma
encefalocraneano y de hasta el 35 % cuando se asocia a fracturas pélvicas.
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Enfoque de las urgencias ano-rectales
orrectal es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias. La proctalgia es el síntoma más
frecuente junto con la rectorragia y supuración perianal. El área anorrectal es el punto de transición conocido
como línea dentada, entre la última porción del intestino grueso (el recto) y la piel. Los primeros 1 a 2 cm
distales a la línea dentada constituyen el canal anal, proximal a la ampolla rectal.
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Cuidados del posparo cardiorrespiratorio en el adulto
las acciones de manejo integral que tienen como objetivo mejorar la supervivencia y funcionalidad de los
pacientes con paro cardiorrespiratorio (PCR) que alcanzan el retorno a la circulación espontánea; asimismo,
corresponden al quinto eslabón de la cadena de supervivencia tanto del paro de origen intrahospitalario
(PCIH) como extrahospitalario
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Control del daño en trauma
tuye la primera causa de muerte en personas en edad productiva en todo el mundo y se considera un
problema de salud pública. En Colombia, ocupa el cuarto lugar de las causas de mortalidad en la población
general; entre enero y mayo de 2021 se registraron 4.986 homicidios de acuerdo con los datos del Instituto
Nacional de Medicina Legal, lo que representa un incremento del 27 % con respecto al mismo periodo en
2020 cuando se reportaron 3.920 casos en esos mismos cinco meses (17).
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10. 11/5/22, 16:48 Perlas clínicas - Accidente ofídico
https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/accidente-ofidico 10/12
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