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VI Curso Medicina Transfusional
Ahorro de sangre en cirugía
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON
ANEMIA PERIOPERATORIA
Universidad Autónoma de Madrid, 23 de Mayo 2014
Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital San Jorge. Huesca. Aragón
Agradecimientos
Dr. Manuel Quintana Díaz
Servicio Urgencias HULP. Universidad Autónoma de Madrid
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança,
Barcelona
www.awge.org
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
“Si puedes mantener en su lugar tu cabeza cuando
todos a tu alrededor,
han perdido la suya y te culpan de ello.
Si crees en ti mismo cuando todo el mundo duda de ti,
pero también dejas lugar a sus dudas.”
Carta de Kipling a su hijo
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
www.awge.org
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
VI Curso Medicina Transfusional
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This
can be achieved through the appropriate clinical use of blood,
avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to
transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians
are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/
conditions that could lead to the need for blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used
correctly, it can save life and improve health. However, as with
any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed
complications and carries the risk of transmission of infectious
agents.
2011
(7) to provide guidance, training and support to Member
States on safe and rational use of blood products and to
support the introduction of transfusion alternatives
including, where appropriate, autologous transfusion,
safe transfusion practices and patient blood
management;
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products,
21 May 2010, Geneva, Switzerland.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
REQUESTS the Director-General:
Availability, safety and quality of blood products
2010
Health-care services should establish a
multidisciplinary, multimodal perioperative patient
blood management program, based on:
• Preoperative optimisation of red cell mass
• Minimization of blood loss, including meticulous
surgical hemostasis
• Tolerance to postoperative anemia
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products,
21 May 2010, Geneva, Switzerland.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Availability, safety and quality of blood products
2010
Patient Blood Management
Patient Blood Management
Patient Blood Management
The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
VI Curso Medicina Transfusional
MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
Si puedes esperar y no cansarte de la espera;
o si, siendo engañado, no respondes con engaños,
o si, siendo odiado, no te domina el odio
Y aun así no pareces demasiado bueno o demasiado
sabio
IF. Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista
www.awge.org
MAGNITUD GLOBAL
DEL PROBLEMA
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
VI Curso Medicina Transfusional
Prevalencia de anemia
Prevalencia de anemia
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
Prevalencia de anemia ambulatoria
Community Nursing homes Hospital admissions
Prevalencia de anemia en ancianos
www.awge.org
FRECUENCIA DEL
“PROBLEMA”
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
VI Curso Medicina Transfusional
Prevalencia de anemia preoperatoria
Puntos clave:
• Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden
presentar anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica
o a otras patologías.
Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8
Incidencia de la anemia perioperatoria
Data for 227 425 patients, of whom 69 229 (30,44%) had
preoperative anaemia.
After adjustment, postoperative mortality at 30 days was
higher in patients with anaemia than in those without
anaemia (OR 1·42, 95% CI 1·31–1·54)
MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
Si puedes soñar y no hacer de los sueños tu amo;
Si puedes pensar y no hacer de tus pensamientos
tu único objetivo;
Si puedes conocer al triunfo y la derrota,
y tratar de la misma manera a esos dos
impostores.
Si puedes soportar oír toda la verdad que has
dicho,
tergiversada por malhechores para engañar a los
necios.
O ver cómo se rompe todo lo que has creado en tu
vida,
y agacharte para reconstruírlo con herramientas
maltrechas.
Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista
www.awge.org
ORIGEN DEL
“PROBLEMA”
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
VI Curso Medicina Transfusional
T4: Fisiopatología de anemia
- ÚLCERA GASTRODUODENAL
- VARICES ESOFÁGICAS/HTP
- HIPERESPLENISMO
- MIOMA
- CELAQUIA
- CÁNCER GÁSTRICO
- CÁNCER COLORECTAL
- LNH GASTROINTESTINAL
- INSUFICIENCIA RENAL
- INSUFICIENCIA CARDÍACA
- APLASIA MÉDULAR
- HEMOPATÍAS ADQUIRIDA
- INFECCIÓN VÍRICA O PARASITARIA
- INTOXICACIÓN …
La anemia puede ser el
“PRIMER SIGNO” de un
paciente con:
“clave diagnósitca”
VI Curso Medicina Transfusional
T4: Fisiopatología de anemia
- CÁNCER
- HEMOPATÍAS
- Leucemia Linfática Crónica (*)
- Linfoma Folicular
- Linfoma de Hodgkin
- Mieloma Múltiple (*)
- LMMC
- Mielofibrosis (*)
-INSUFICIENCIA CARDÍACA
- CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
- CIRUGÍA CARDÍACA
- DIABETES
- INSUFICIENCIA RENAL
- TRANSPLANTE RENAL
La anemia es un “marcador
Pronóstico” (peor) de
muchas enfermedades
Factor de “estadiaje” y de
“criterio de tratamiento” (*)
VI Curso Medicina Transfusional
T4: Fisiopatología de anemia
La anemia influye directa e indirectamente
en la “CALIDAD DE VIDA”
“Percepción subjetiva del paciente sobre la influencia que su enfermedad y el
tratamiento de la misma podría ejercer sobre su vida diaria, su capacidad de
actividad física, psíquica y social, así como sobre su bienestar” European Medicines
Agency’s Committee for Medical Products for Human Use
SF36
VI Curso Medicina Transfusional
T4: Fisiopatología de anemia
Aumento de
pérdidas
Disminución de
eritropoyesis
Sangrado/
Hemorragia
Menor vida media
de los eritrocitos
Baja producción
de eritropoyetina
Resistencia a la
eritropoyetina
Baja disponibilidad
de hierro y otros
Anemia
Esquema simple de la fisiopatología de la anemia
Desequilibrio entre la producción de los hematíes y su persistencia en los vasos sanguíneos
“CENTRALES”“PERIFÉRICAS”
VI Curso Medicina Transfusional
T4: Fisiopatología de anemia
“Vampi
rismo”
Falta
nutrientes
Hiper-
esplenismo
Inflamación
/Infección
Aumento de
pérdidas
Disminución de
eritropoyesis
Sangrado/
Hemorragia
Menor vida media de
los eritrocitos
Baja producción
de eritropoyetina
Resistencia a la
eritropoyetina
Baja disponibilidad de
hierro y otros
Anemia
Insuficiencia
Renal
Algunas causas más frecuentes
“CENTRALES”“PERIFÉRICAS”
Esquema simple de la fisiopatología de la anemia
VI Curso Medicina Transfusional
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Fisiopatología de la anemia ferropénica
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Fisiopatología de la anemia mixta
Consecuencias del déficit férrico en la inmunidad
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DÉFICIT DE HEMATINÍCOS
(FERROPENIA)
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
VI Curso Medicina Transfusional
Anemia ferropénica
Datos epidemiológicos
• Prevalencia:
– Anemia ferropénica: ¼ población mundial (2.000 millones en todo
mundo)
– Déficit de hierro: 1/3 población mundial
– 2-5 % chicas adolescentes en EEUU anemia ferropénica.
– > 10% mujeres españolas (Cataluña) con ferropenia
• Etiología de la anemia ferropénica
– Mujer fértil causa más frecuente: ginecológica.
– Causa más frecuente global: pérdida hemática digestiva.
** Hasta 1/3 de pacientes con Enfermedad de Crohn,
tienen anemia (mala tolerancia a hierro oral).
Etiopatogenia de la anemia del anciano
Prevalencia de déficit férrico
en el cáncer de colon
130 patients with colorectal cancer (12-month period)
• 41% iron deficient with anaemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% iron deficient (77/130) (Ferritin <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 patients with colorectal cancer
• 23% anaemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% iron deficient (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 patients with colorectal cancer
• 70% anaemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 µmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
Anaemia: 18 %
Prevalencia de déficit férrico
en el cirugía ortopédica
Nutrient deficiencies in non-anaemic patients
referred to the preoperative autologous blood donation
program at University Hospital “Miguel Servet” (2003-2008)
Prosta-
tectomy
Liver
MTX
Adult
Orthop.
Scoliosis
Patients (n) 328 120 1488 96
Tf Sat <20% (%) 20 36 16 23
Ferritin < 30 mg/L (%) 8 15 12 16
Ferritin < 100 mg/L
+ CRP >10 mg/L (%)
21 30 21 9
Vit B12 < 270 pg/mL (%) 29 20 9 6
Folate < 3 ng/mL (%) 6 5 3 6
CRP > 10 mg/L (%) 63 53 37 11
Prevalencia de déficit férrico
en el cirugía programada
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Evitar la trasfusión: una opción con criterio
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
RIESGOS DE LA ANEMIA
VI Curso Medicina Transfusional
Prevalencia de transfusión por grupo etarios
6779 patients transfused in 1995
60%
Age Group (Years)
NúmberofPatients
Kleinman y cols. Transfusion 2004; 44: 386-90
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
TRANSFUSIÓN
Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L
García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA
PREOPERATORIA COMO ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS
NECESIDADES TRANSFUSIONALES EN LA ARTROPLASTIA DE
RODILLA”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 131-5
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL
Hb 130-140 g/l
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l
Hb > 140 g/l
García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE
TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN
PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL
Surg Today (2005) 35: 36-40
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL
Prevalencia de anemia preoperatoria
Puntos clave:
• Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar
anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica o a otras
patologías.
• En el paciente quirúrgico, la anemia preoperatoria se asocia con
un mayor riesgo de TSA (La Hb es el principal factor predictor de
la necesidad de TSA)
Aumentodelriesgo
Riesgos de la anemia al ingreso
Data for 227 425 patients, of whom 69 229 (30,44%) had
preoperative anaemia.
After adjustment, postoperative mortality at 30 days was
higher in patients with anaemia than in those without
anaemia (OR 1·42, 95% CI 1·31–1·54)
Prevalencia de anemia preoperatoria
Puntos clave:
• Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar
anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica o a otras
patologías.
• En el paciente quirúrgico, la anemia preoperatrioa se asocia con un
mayor riesgo de TSA (La Hb es el principal factor predictor de la
necesidad de TSA)
• Además, en estos pacientes la anemia se asocia con un mayor
tasa de morbimortalidad postoperatoria y con un descenso en la
calidad de vida.
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V Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
¿CÓMO TRATAR LA ANEMIA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
Farmacológico
Enfermedad
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Sustitutos
Transfusional
NIVEL
DE
HEMOGLOBINA
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VI Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
¿POR QUÉ SE TRANSFUNDE?
¿POR QUÉ SE DEBERÍA TRANSFUNDIR?
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa
una reposición inmediata de la masa
eritrocitaria
Tratamiento transfusional
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa
una reposición inmediata de la masa
eritrocitaria
Tratamiento transfusional
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ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
¿MANEJO DIAGNÓSTICO?
“Lo primero que debemos hacer con un paciente
quirúrgico es detectar la presencia de anemia y
determinar su causas con la suficiente antelación
como para poder hacer algo con ella”
Goodnough LT et al . Anesth Analg 2005; 101: 1858-61
El tratamiento de la anemia preoperatoria ha demostrado
ser eficaz para reducir los requerimientos transfusionales
y mejorar la evolución postoperatoria y la calidad de vida
de los pacientes quirúrgicos.
Shander A et al. Am J Med 2004; 116 (suppl 7A): 58S-69S.
Manejo de la anemia preoperatoria
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
Manejo de la anemia perioperatoria
“Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados
para una cirugía con alto riesgo de desarrollar anemia postoperatoria
grave, se debería determinar la hemoglobina y el status férrico, al
menos 30 días antes de la intervención. En los pacientes >60 años,
se deberían determinar también los niveles de vitamina B12 y folatos”.
Recommendation 1: We recommend that elective surgical
patients have an Hb level determination as close to 28 days
before the scheduled surgical procedure as possible (G1C).
Recommendation 3: We recommend that laboratory testing
be performed to further evaluate anaemia for nutritional
deficiencies, chronic renal insufficiency, and/or chronic
inflammatory disease (G1C).
Diagnóstico
1. Evaluación GI y/o ginecológica
2. Reticulocitos, creatinina, PCR
Hb <13 g/dL
Tto con
B12 / Folato
Sat. transferrina <20% Sat. transferrina >20%
AF1
Ferritina <30 µg/L
+ HCM <27 pg
ATC + F3
Ferritina
30-100 µg/L
ATC2
Ferritina
>100 µg/L
Vitamina B12 y Folato
Bajo
VCM >100 fL
Anemia
Macrocitica4
Normal
AI SMD4
3. sTfR/log Ft >2, hipocromos, CHr
4. Evaluación hematológica (Alcoholismo?)
Hb <13 g/dL
Tratamiento con
hierro oral o IV
Hb 10-13 g/dL
Evaluar sangrado estimado y comorbilidad
Tratamiento
con AEEs
1. Evaluación GI y/o ginecológica
2. Reticulocitos, creatinina, PCR
Hb <13 g/dL
Tto con
B12 / Folato
Sat. transferrina <20% Sat. transferrina >20%Sat. transferrina <20% Sat. transferrina >20%
AF1
Ferritina <30 µg/L
+ HCM <27 pg
ATC + F3
Ferritina
30-100 µg/L
ATC2
Ferritina
>100 µg/L
ATC2
Ferritina
>100 µg/L
Vitamina B12 y Folato
Bajo
VCM >100 fL
Anemia
Macrocitica4
Normal
AI SMD4
3. sTfR/log Ft >2, hipocromos, CHr
4. Evaluación hematológica (Alcoholismo?)
Hb <13 g/dL
Tratamiento con
hierro oral o IV
Hb 10-13 g/dL
Evaluar sangrado estimado y comorbilidad
Tratamiento
con AEEs
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VI Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
¿MANEJO TERAPÉUTICO?
Alternativas a la
Transfusión Alogénica
Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Estimulación de la
eritropoyesis
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Alternativas a la
Transfusión Alogénica
Estimulación de la eritropoyesis
- Hierro (enteral o parenteral)(oral y ev)
- Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (rHuEpo
y darbopetina) (ESAs)
- Vitamina B12
- Acido Fólico
- Otras vitaminas
- Andrógenos
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
Si puedes amontonar todo lo que has ganado
y arriesgarlo todo a un solo lanzamiento ;
y perderlo, y empezar de nuevo desde el principio
y no decir ni una palabra sobre tu pérdida.
Si puedes forzar tu corazón y tus nervios y tus
tendones,
para seguir adelante mucho después de haberlos
perdido,
y resistir cuando no haya nada en ti
salvo la voluntad que te dice: “Resiste!”.
Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista
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Evitar la trasfusión: una opción con criterio
V Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
HIERRO
Estimulación de la eritropoyesis
- Hierro (enteral o parenteral)(oral y ev)
- Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (rHuEpo y
darbopetina) (ESAs)
- Vitamina B12
- Acido Fólico
- Otras vitaminas
- Andrógenos
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
Este es un proceso que consume mucho tiempo:
• Una persona de 70 kg de peso con una Hb de 8.5 g/dL presenta un
déficit de hierro corporal de alrededor de 1400 - 1500 mg.
• Déficit Fe = [(14 – Hb) x 2.4 x Peso] + 500
• Incluso en presencia de este grado de anemia, la máxima absorción
de hierro sería de solo 10 mg/dia
• Por lo que se necesitarían unos 6 meses de terapia con hierro oral
para corregir el déficit de hierro de este paciente.
Unos cálculos matemáticos simples!!!:
si 1 g/dL Hb = 165 mg hierro,
ante una pérdida de 3–5 g/dL de Hb,
la pérdida de hierro será = 495 – 825 mg
y podríamos administrar hasta 600 mg de hierro sacarosa por semana
¡PERIODO INACEPTABLE EN ESTA CIRUGÍA!
¿Administración diaria de hierro oral?
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
Hierro oral postoperatorioHierro oral postoperatorio
Administración de hierro oral
¡El hierro oral postoperatorio no aumenta la Hb!
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 3 semanas
Mundy et al. JBJS 2005; 87-B: 213-7
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 6 semanas
Sutton et al. JBJS 2004; 86-B: 31-3
 Gluconato ferroso (325 mg/d) 10 semanas
Weatherall et al. ANZ J Surg 2004; 74: 1049-51
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 2 meses
Crosby et al. Heart Lung 1994; 23: 493-9
 Sulfato ferroso (200 mg/3xd) 4 semanas (+0.76g/dl)
Prasad et al. Injury 2009;
40:1073-6 Sulfato ferroso (200 mg/2xd) 6 semanas
Parker. JBJS Am 2010; 92: 265-9
✔
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
HIERROHIERRO
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
 Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:
 Intolerancia ó contraindicación al hierro oral (eg, EII).
 Poco tiempo antes de la cirugía.
 Anemia preoperatoria grave.
 Uso de estimuladores de la eritropoyesis
 Estado inflamatorio del paciente.
 Sangrado perioperatorio estimado.
¿Cúal es el papel del hierro EV?
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal (E. Chrön, Colitis Ulcerosa)
 Cirugía Gastro-intestinal (Obesidad mórbida, gastrectomía, etc)
 Ulcus péptico, hemorragia activa
 Anemia perioperatoria (ginecológica, cáncer colon, urológica, etc)
 Programas de autotransfusión predepósito
 Anemia en paciente nefrológico
 Anemia asociada a neoplasias o a quimioterapia
 Anemia durante el embarazo ó el puerperio
 Anemia e insuficiencia cardíaca
 Síndrome de anemia cardiorrenal
 Síndrome de piernas inquietas
Indicaciones del hierro EV?
Administración de FE EV
Iron deficiency Management
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!
Nuevas preparaciones de hierro IV
Muñoz M et al. WJG 2014
Efectos tóxicos por hierro libre
Inmunogenicidad
Seguridad
alta
Hierro
gluconato
Seguridad
alta
Hierro
sacarosa
Hierro
dextrano
Necesidades
médicas
no cubiertas
Dosis limitadas
Dosis test
Administración lenta
Alta toxicidad
Sobresaturación Tf
Necrosis hepática Dosis altas
Dosis test
Administración lenta
Reacciones
anafilácticas
Dosis limitadas
Dosis test
Administración lenta
pH muy alcalino
Hierro
carboximaltosa
Dosis altas
No dosis test
Administración
rápida
No reacciones
anafilácticas
Algunas formulaciones de FEEV
www.awge.org
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
VI Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
HIERRO EV
PREOPERATORIO
Tratamiento preoperatorio
Administración de FE EV
Tasa transfusional
Control : 32%
Hierro IV: 0%
Tratamiento
preoperatorio
Administración de FE EV
FEEV preoperatorio
Administración de hierro IV
A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous
ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative
anaemia in patients undergoing major elective surgery. 2011
www.awge.org
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
VI Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
HIERRO EV
PERI-OPERATORIO
Tratamiento perioperatorio inmediato
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop
severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron
administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be
made. We strongly recommend that large prospective randomised
controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected
to develop severe post operative anaemia.
Tratamiento perioperatorio
www.awge.org
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
V Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
HIERRO EV
POST-OPERATORIO
Tratamiento post-operatorio
Administración de FE EV
Br J Anaesth. 2012 Mar;108(3):532-
Effects of postoperative intravenous iron on transfusion
 requirements after lower limbarthroplasty.
Muñoz M, Naveira E, Seara J, Cordero J.
Conclusions:
The substantial Hb increase and stabilisation at 11–12 g/dl
in FCM-treated patients suggest a role for i.v. iron alone in
anaemia correction in cancer patients.
Los hierros ev aumentan las
infecciones
Errores, falacias y otras leyendas urbanas
Se ha estudiado a 286 pacientes, de los que el 26,1% desarrolló IN, siendo la
infección urinaria la más frecuente. Los valores descendidos de Hb o ferritina al
ingresar, así como los valores elevados de ASA, se asociaron a un mayor riesgo
de desarrollo de IN. El número de concentrados de hematíes transfundidos
también se asoció a un aumento del riesgo de infección. No se encontró relación
entre la administración de hierro intravenoso y la IN.
CONCLUSIONES: La hemoglobinemia, la ferropenia y la TSA son
factores asociados al riesgo de IN en fracturas de cadera.
Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 #
FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 #
FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600##
20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,47 [0,32–
0,69]
(p<0,001)
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)
Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 68 (34) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 #
FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 #
FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600##
20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,44 [0,29-0,65]
P<,001
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)
0
10
20
30
40
50
60
Control
Hierro sacarosa
*P<0.05
Pacientes(%)
*
*
*
Seguridad del hierro sacarosa: Meta-analisis: El análisis revela un
descenso significativo en la tasa de transfusión, de infección y de mortalidad
E. Naveira1
, S. Gómez2
, J. Seara3
, J. Cordero3
, F. Martos4
, M. Muñoz5
1
Cuidados Postoperatorios, 3
Cirugía Ortopédica y 4
Anestesiología, Clínica Santa Elena,
Torremolinos, Málaga; 2
Medicina Interna, HCU Virgen de la Victoria, Málaga;
5
Medicina Transfusional, Facultad de Medicina, Málaga.
Infección nosocomial tras cirugía protésicaInfección nosocomial tras cirugía protésica
del miembro inferior:del miembro inferior:
Posible efecto protector de la administraciónPosible efecto protector de la administración
postoperatoria de hierro intravenoso.postoperatoria de hierro intravenoso.
Br J Anaesth. 2012 Mar;108(3):532-
Effects of postoperative intravenous iron on transfusion
 requirements after lower limbarthroplasty.
Muñoz M, Naveira E, Seara J, Cordero J.
Perioperative IV iron
Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]
4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
Perioperative IV iron ± ESAs
Transfusion reduction (primary outcome variable)
Postoperative nosocomial infection (primary outcome variable)
Length of hospital stay (secondary outcome variable)
Postoperative 30-day mortality (secondary outcome variable)
Objective
We pooled all our observational data to ascertain the
benefits of this treatment on:
NoteNote: Postoperative nosocomial infection was clinically diagnosed by a: Postoperative nosocomial infection was clinically diagnosed by a
senior member of the surgical or medical team, and was alwayssenior member of the surgical or medical team, and was always
confirmed byconfirmed by laboratory, microbiological or radiological evidence.laboratory, microbiological or radiological evidence.
Patients, procedures and groups
Patients approached
(n=2633)
Patients included
(n=2547)
Patients excluded (Hb <10 g/dL):
- Hip fracture = 82
- Arthroplasty = 4
Hip fracture
(n=1361)
Arthroplasty
(n=1186)
Control
(n=214)
Treatment
(n=443)
PHF
(n=657)
Control
(n=147)
Treatment
(n=557)
SHF
(n=704)
THA
(n=492)
Control
(n=360)
Treatment
(n=132)
TKA
(n=694)
Control
(n=288)
Treatment
(n=406)
Perioperative IV iron ± ESAs
Intravenous iron: either 2-5 days preoperatively and/or 2-3
days postoperatively, with a maximum 600 mg.
rHuEPO: single preoperative dose (40,000 IU, sc) was
administered at the orthopedic ward to some patients presenting
with preoperative Hb level of less than 13 g/dL.
Control group: oral iron or no treatment
No other blood conservation measure was used.
Patients were managed with a restrictive transfusion trigger.
Treatment
Hip fracture repair
Transfusion
Infection
Hip fracture repair
Hospital stay & mortality
Hip fracture repair
Z
Effects of IVI & transfusion
Hip fracture repair
Elective hip or knee arthroplasty
Todos A
Control FEIV ± rHuEPO Control
Pacientes 648 538 360
Edad (años) 68 ± 10 70 ± 8** 66 ± 12
Sexo (Hombre/Mujer) 253/395 185/354 177/183
ASA II/III (n, %) 630 (97.2) 511 (94.8) 339 (94.2)
Tratamiento, n (%)
• FEIV 0 477 0
• FEIV + rHuEPO 0 61 0
Hemoglobina (g/dL)
Hemoglobin (g/dL)• Preoperatoria 13.7 ± 1.3 13.8 ± 1.3 13.7 ± 1.4
• Postoperatoria día 1 9.7 ± 1.8 10.7 ± 1.4** 9.5 ± 1.4
• Postoperatoria día 7 10.1 ± 1.1 10.3 ± 1.3 10.1 ± 1.1
Tasa de TSA, n (%) 196 (30.2) 48 (8.9)** 124 (34.4)
Índice de TSA (U/paciente) 0.7 ± 1.2 0.2 ± 0.6** 0.8 ± 1.2
Infección postoperatoria, n (%) 24 (3.7) 15 (2.8) 16 (4.4)
• ITU 11 12 8
• ITR 2 1 1
• IHQ 7 1 3
• Otra 4 1 4
Duración hospitalización (días) 10.7 ± 5.3 8.4 ± 2.9* 8.9 ± 5.4
*p<0.05, control vs. tratamiento; **p<0.01, control vs. tratamiento.
Control IVI ± rHuEPO
Interpretation: Iron supplementation should be considered
for women with unexplained fatigue who have ferritin levels
below 50 μg/L.
We suggest assessing the efficiency using blood markers
after six weeks of treatment.
Trial registration no. EudraCT 2006–000478–56.
MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
Si puedes hablar a las masas y conservar
tu virtud.
o caminar junto a reyes, y no distanciarte
de los demás.
Si ni amigos ni enemigos pueden herirte.
Si todos cuentan contigo, pero ninguno
demasiado.
Si puedes llenar el inexorable minuto,
con sesenta segundos de lucha bravía…
Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista
www.awge.org
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
V Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
ERITROPOYETINA
Estimulación de la eritropoyesis
- Hierro (enteral o parenteral)(oral y ev)
- Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (rHuEpo
y darbopetina) (ESAs)
- Vitamina B12
- Acido Fólico
- Otras vitaminas
- Andrógenos
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
208 patients undergoing elective primary or revision hip arthroplasty
were randomised to 3 groups. All received daily sc injections of
either EPO or placebo starting 10 days before surgery.
Group 1 (78 patients) received 14 days of placebo, group 2 (77
patients) received 14 days of erythropoietin (300 units/kg to a
maximum of 30 000 units), and group 3 (53 patients) received
placebo for days 10 to 6 before surgery and EPO for the next 9 days
.
A primary outcome event (any transfusion or a Hb < 80 g/L) occurred
in 46% of patients in group 1, 23% in group 2, and 32% in group 3
(p<0,003). The mean number of transfusions was 1,4 in group 1, 0,52
in group 2 y 0,70 in group 3.
rHuEPO en cirugía ortopédica programada
Estudio multicéntrico aleatorizado y controlado (Hb 10 – 13 g/dL)
• Grupo 1 (n = 458): rHuEPO 4 × 40 000 IU sc + hierro oral
• Grupo 2 (n = 235): placebo + hierro oral
Weber et al. Eur J Anaesth 2005; 22: 249-57
TRANSFUSIÓN ALOGÉNICAEVOLUCIÓN HEMOGLOBINA
12.2* 45.5
Administración de EPO
EPO
Control
Reducción del 73%
en la tasa de transfusión
Study name Subgroup within studyInterventions Time point Events Risk ratio and 95% CI
Risk Lower Upper
ratio limit limit EPO CTRL EPO CTRL
Aksoy not specified EPO+PAD, PL+PAD 2001 0.56 0.23 1.37 5 9 5 / 20 9 / 20
Avall SC EPO+PAD, CTRL+PAD2003 1.08 0.48 2.39 7 5 7 / 13 5 / 10
Baudoux HIGH IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.43 0.09 2.12 2 4 2 / 27 4 / 23
Baudoux LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.19 0.02 1.60 1 4 1 / 30 4 / 23
Beris SC EPO+PAD, CTRL+PAD1993 0.45 0.12 1.66 3 7 3 / 49 7 / 52
Bezwada SC EPO+PAD, CTRL+PAD2003 0.35 0.17 0.69 9 26 9 / 80 26 / 80
Biesma-1 SC EPO+PAD, CTRL+PAD1994 0.28 0.11 0.71 5 16 5 / 50 16 / 45
Biesma-2 SC EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.14 0.02 1.06 1 7 1 / 20 7 / 20
COPES HIGH SC EPO, PL 1993 0.53 0.36 0.79 23 44 23 / 77 44 / 78
COPES LOW SC EPO, PL 1993 1.00 0.74 1.36 30 44 30 / 53 44 / 78
DeAndrade HIGHSC EPO, PL 1996 0.46 0.24 0.87 12 24 12 / 112 24 / 103
DeAndrade LOW SC EPO, PL 1996 0.47 0.24 0.90 11 24 11 / 101 24 / 103
Faris HIGH SC EPO, PL 1996 0.31 0.16 0.59 9 36 9 / 54 36 / 67
Faris LOW SC EPO, PL 1996 0.47 0.29 0.75 16 36 16 / 64 36 / 67
Feagan HIGH SC EPO, PL 2000 0.25 0.11 0.60 5 35 5 / 44 35 / 78
Feagan LOW SC EPO, PL 2000 0.51 0.32 0.82 18 35 18 / 79 35 / 78
Goodnough-a IV EPO+PAD, PL+PAD 1989 0.52 0.05 5.37 1 2 1 / 23 2 / 24
Goodnough-b HIGHIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 1.92 0.36 10.28 3 2 3 / 18 2 / 23
Goodnough-b LOWIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.96 0.15 6.25 2 2 2 / 24 2 / 23
Goodnough-b MEDIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.44 0.04 4.56 1 2 1 / 26 2 / 23
Mercuriali IV EPO+PAD, PL+PAD 1993 2.00 0.82 4.89 4 9 4 / 8 9 / 36
Mercuriali-2 HIGHIV EPO+PAD, PL+PAD 1998 0.75 0.35 1.62 5 6 5 / 10 6 / 9
Mercuriali-2 LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1998 1.00 0.52 1.92 6 6 6 / 9 6 / 9
Mercuriali-2 MED IV EPO+PAD, PL+PAD 1998 0.90 0.45 1.79 6 6 6 / 10 6 / 9
Price IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.64 0.38 1.08 17 27 17 / 86 27 / 87
Sans HIGH SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.39 0.02 8.69 0 1 0 / 11 1 / 13
Sans LOW SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 2.36 0.25 22.70 2 1 2 / 11 1 / 13
Sans MED SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 2.36 0.25 22.70 2 1 2 / 11 1 / 13
Schlaeppi HIGH SC EPO+PAD, PL+PAD 1994 0.19 0.01 3.76 0 2 0 / 22 2 / 21
Schlaeppi LOW SC EPO+PAD, PL+PAD 1994 0.22 0.01 4.31 0 2 0 / 19 2 / 21
Shapiro SC EPO+PAD, PL+PAD 2002 0.29 0.14 0.60 6 19 6 / 25 19 / 23
Tryba-2 HIGH IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 1.44 0.46 4.54 6 4 6 / 27 4 / 26
Tryba-2 LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 1.44 0.46 4.54 6 4 6 / 27 4 / 26
Weber SC EPO, CTRL 2005 0.24 0.17 0.34 42 88 42 / 467 88 / 237
0.56 0.45 0.71 266 540 266 / 1707540 / 1561
0.01 0.1 1 10 100
Favours EPO Favours CTRL
proportion with allogeneic transfusions: all studies with inactive control (with or without PAD)
Administración de EPO
RR: 0,56 (IC95% 0,45-0,71) 15,6% (266/1707) vs 34,6% (540/1561)
Tratamiento
rHuEPO en predonación para cirugía escoliosis
García-Erce et al. Transfusion 2005
www.awge.org
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
V Curso Medicina Transfusional
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL
PACIENTE CON ANEMIA
PERIOPERATORIA
ERITROPOYETINA
¿DUDAS?
rHuEPO en cirugía ortopédica programada
Fegan et al. Ann Int Med 2000; 133: 845-854
● Control
■ EPO 20.000 UI/semana
▲ EPO 40.000 UI/semana
Evolución del nivel de hemoglobina
Evolución del nivel de hematocrito
Tto: rHuEPO (40.000 U/semana) + hierro oral (200 mg/dia)
Rosencher et al. Can J Anesth 2005; 52:160-5
rHuEPO en cirugía ortopédica programada
Tratamiento perioperatorio Administración de FE EV
Tasa transfusión:
4.2%
Tratamiento
perioperatorio
Fe sucrosa 200 mg ev/48 h x 3
EPO 40.000 UI sc si Hb<13 g/dL
RecuperaciónRecuperación
anemia post-anemia post-
operatoriaoperatoria
FEEV FEEV+EPO
Hb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0
Fe sucrosa 200 mg ev/48 h x 3
EPO 40.000 UI sc si Hb<13 g/dL
MUCHAS
GRACIAS,
AMIGOS
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes
programados para cirugía recomendamos investigar la
presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos
30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico
diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede.
1C
• Obviamente, aunque esta recomendación no es aplicable al paciente
sometido a cirugía no electiva ni al paciente crítico, la detección de la
anemia y su posterior diagnóstico diferencial deberían realizarse lo
más precozmente posible
Diagnóstico
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
En pacientes programados para cirugía electiva sugerimos la
administración preoperatoria de hierro oral para mejorar el
nivel de hemoglobina preoperatoria y reducir el porcentaje de
pacientes que reciben TSA.
Tratamiento farmacológico: hierro
2B
No recomendamos la administración de hierro oral como
tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin
anemia ferropénica o ferropenia previas a la intervención.
1B
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: hierro
En pacientes anémicos programados para cirugía mayor,
sugerimos la administración preoperatoria de hierro
intravenoso para reducir la tasa transfusional
2B
• Intolerancia a o contraindicación para hierro oral.
• Poco tiempo antes de la cirugía.
• Anemia preoperatoria moderada-grave.
• Uso de estimuladores de la eritropoyesis.
• Estado inflamatorio del paciente.
• Sangrado perioperatorio estimado moderado-alto.
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: hierro
• Este tratamiento puede conseguir una más rápida corrección de
la anemia postoperatoria.
• Igualmente sugerimos tratar los déficits de vitamina B12 y ácido
fólico, aún sin anemia.
En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de
desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave
sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el
período perioperatorio o postoperatorio inmediato para
disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA.
2B
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: hierro
Recomendamos el tratamiento con Fe IV para la corrección
de la anemia y la disminución de la tasa transfusional en
pacientes con anemia postparto moderada ó grave,
enfermedad inflamatoria intestinal y en pacientes
oncológicos que reciben quimioterapia/radioterapia
1B
La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones
sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente
la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y
parenteral en este colectivo de pacientes.
0
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
Recomendamos la administración de rHuEPO como coad-
yuvante de la donación autóloga en pacientes a los que se
les solicita un predepósito de ≥3 unidades.
1A
Recomendamos la administración preoperatoria o
periperatoria de eritropoyetina recombinante humana
(rHuEPO) en los pacientes de cirugía ortopédica programada
con anemia (Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-
alto para reducir la exposición a TSA.
1A
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
Sugerimos el uso de rHuEPO en pacientes quirurgicos no
ortopédicos (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), para
reducir la tasa transfusional.
2A
• No obstante, hay que recordar que se trataría de un uso "off-label" de la
rHuEPO
• Algunos autores han cuestionado su seguridad en estos pacientes a pesar
de ser una terapia a corto plazo.
No recomendamos el uso de rHuEPO para el tratamiento de
la anemia en pacientes críticos que no tengan una indicación
previa para éste fármaco (e.g., insuficiencia renal crónica),
con la posible excepción de los pacientes ingresados por
traumatismos, especialmente con TCE grave.
1A
MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella,
y lo que es más: serás un hombre, hijo
mío.
“IF” Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista

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Actualización del manejo del paciente con anemia perioperatoria. garcía erce. paz madrid 2014

  • 1. VI Curso Medicina Transfusional Ahorro de sangre en cirugía ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA Universidad Autónoma de Madrid, 23 de Mayo 2014 Dr José Antonio García Erce. GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital San Jorge. Huesca. Aragón
  • 2.
  • 3. Agradecimientos Dr. Manuel Quintana Díaz Servicio Urgencias HULP. Universidad Autónoma de Madrid Prof. Manolo Muñoz Gómez GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga Dr. Jorge Cuenca Espiérrez Department of Orthopaedic Surgery University Hospital Miguel Servet, Zaragoza Prof. Antonio Herrera Rodríguez Cátedra Department of Orthopaedic Surgery University Hospital Miguel Servet, Zaragoza Dra. Elvira Bisbe Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona
  • 4. www.awge.org Declaración de Conflicto de intereses Asesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012 - Roche Anemia 2009 - Ditassa-Ferrer 2004 Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos -Vifor-Uriach/Ferralinze -Janssen-Cilag -Astra-Tech de Aztra Zeneca/GSK -Sanofi Aventis/Esteve/Novartis -Cobe-Caridian/Roche Oncología Miembro del CAT 2002-2005 Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org Miembro Comité Científico NATA y TATM
  • 5. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE “Si puedes mantener en su lugar tu cabeza cuando todos a tu alrededor, han perdido la suya y te culpan de ello. Si crees en ti mismo cuando todo el mundo duda de ti, pero también dejas lugar a sus dudas.” Carta de Kipling a su hijo
  • 6. ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA www.awge.org INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN Evitar la trasfusión: una opción con criterio VI Curso Medicina Transfusional
  • 7. It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion. The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/ conditions that could lead to the need for blood transfusion. http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/ Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents. 2011
  • 8. (7) to provide guidance, training and support to Member States on safe and rational use of blood products and to support the introduction of transfusion alternatives including, where appropriate, autologous transfusion, safe transfusion practices and patient blood management; WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 21 May 2010, Geneva, Switzerland. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf. REQUESTS the Director-General: Availability, safety and quality of blood products 2010
  • 9. Health-care services should establish a multidisciplinary, multimodal perioperative patient blood management program, based on: • Preoperative optimisation of red cell mass • Minimization of blood loss, including meticulous surgical hemostasis • Tolerance to postoperative anemia WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 21 May 2010, Geneva, Switzerland. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf. Availability, safety and quality of blood products 2010
  • 13. The outcome, optimal use of blood is defined as: The safe, clinically effective and efficient use of donated human blood Safe: No adverse reactions or infections Clinically effective: Benefits the patient Efficient: No unnecessary transfusions. Transfusion at the time the patient needs it 2010 VI Curso Medicina Transfusional
  • 14. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE Si puedes esperar y no cansarte de la espera; o si, siendo engañado, no respondes con engaños, o si, siendo odiado, no te domina el odio Y aun así no pareces demasiado bueno o demasiado sabio IF. Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 15. www.awge.org MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA Evitar la trasfusión: una opción con criterio ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA VI Curso Medicina Transfusional
  • 18. 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 0 10 20 30 Male Female 6.0% 8.7% 1.5% 12.2% 4.4% 6.8% 7.8% 8.5% 15.7% 10.3% 26.1% 20.1% 1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+ Age group (years) Percentwhohaveanemia 26,372 individuals WHO criteria Prevalencia de anemia ambulatoria
  • 19. Community Nursing homes Hospital admissions Prevalencia de anemia en ancianos
  • 20. www.awge.org FRECUENCIA DEL “PROBLEMA” Evitar la trasfusión: una opción con criterio ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA VI Curso Medicina Transfusional
  • 21. Prevalencia de anemia preoperatoria Puntos clave: • Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica o a otras patologías.
  • 22. Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488 Haematocrit < 39% Procedure Patients (n) n % General surgery 106 340 45 478 42.8 Urology 59 157 21 408 36.2 Orthopaedics 57 636 25 131 43.6 Periferic vascular 47 734 24 865 52.1 Thoracic 14 051 6 780 48.3 Others 25 393 9 308 36.7 Overall 310 311 132 970 42.8 Incidencia de la anemia perioperatoria
  • 23. Data for 227 425 patients, of whom 69 229 (30,44%) had preoperative anaemia. After adjustment, postoperative mortality at 30 days was higher in patients with anaemia than in those without anaemia (OR 1·42, 95% CI 1·31–1·54)
  • 24. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE Si puedes soñar y no hacer de los sueños tu amo; Si puedes pensar y no hacer de tus pensamientos tu único objetivo; Si puedes conocer al triunfo y la derrota, y tratar de la misma manera a esos dos impostores. Si puedes soportar oír toda la verdad que has dicho, tergiversada por malhechores para engañar a los necios. O ver cómo se rompe todo lo que has creado en tu vida, y agacharte para reconstruírlo con herramientas maltrechas. Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 25. www.awge.org ORIGEN DEL “PROBLEMA” Evitar la trasfusión: una opción con criterio ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA VI Curso Medicina Transfusional
  • 26. T4: Fisiopatología de anemia - ÚLCERA GASTRODUODENAL - VARICES ESOFÁGICAS/HTP - HIPERESPLENISMO - MIOMA - CELAQUIA - CÁNCER GÁSTRICO - CÁNCER COLORECTAL - LNH GASTROINTESTINAL - INSUFICIENCIA RENAL - INSUFICIENCIA CARDÍACA - APLASIA MÉDULAR - HEMOPATÍAS ADQUIRIDA - INFECCIÓN VÍRICA O PARASITARIA - INTOXICACIÓN … La anemia puede ser el “PRIMER SIGNO” de un paciente con: “clave diagnósitca” VI Curso Medicina Transfusional
  • 27. T4: Fisiopatología de anemia - CÁNCER - HEMOPATÍAS - Leucemia Linfática Crónica (*) - Linfoma Folicular - Linfoma de Hodgkin - Mieloma Múltiple (*) - LMMC - Mielofibrosis (*) -INSUFICIENCIA CARDÍACA - CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA - CIRUGÍA CARDÍACA - DIABETES - INSUFICIENCIA RENAL - TRANSPLANTE RENAL La anemia es un “marcador Pronóstico” (peor) de muchas enfermedades Factor de “estadiaje” y de “criterio de tratamiento” (*) VI Curso Medicina Transfusional
  • 28. T4: Fisiopatología de anemia La anemia influye directa e indirectamente en la “CALIDAD DE VIDA” “Percepción subjetiva del paciente sobre la influencia que su enfermedad y el tratamiento de la misma podría ejercer sobre su vida diaria, su capacidad de actividad física, psíquica y social, así como sobre su bienestar” European Medicines Agency’s Committee for Medical Products for Human Use SF36 VI Curso Medicina Transfusional
  • 29. T4: Fisiopatología de anemia Aumento de pérdidas Disminución de eritropoyesis Sangrado/ Hemorragia Menor vida media de los eritrocitos Baja producción de eritropoyetina Resistencia a la eritropoyetina Baja disponibilidad de hierro y otros Anemia Esquema simple de la fisiopatología de la anemia Desequilibrio entre la producción de los hematíes y su persistencia en los vasos sanguíneos “CENTRALES”“PERIFÉRICAS” VI Curso Medicina Transfusional
  • 30. T4: Fisiopatología de anemia “Vampi rismo” Falta nutrientes Hiper- esplenismo Inflamación /Infección Aumento de pérdidas Disminución de eritropoyesis Sangrado/ Hemorragia Menor vida media de los eritrocitos Baja producción de eritropoyetina Resistencia a la eritropoyetina Baja disponibilidad de hierro y otros Anemia Insuficiencia Renal Algunas causas más frecuentes “CENTRALES”“PERIFÉRICAS” Esquema simple de la fisiopatología de la anemia VI Curso Medicina Transfusional
  • 31. 20-30 mg/día Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.000 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) Fisiopatología de la anemia ferropénica
  • 32. 20-30 mg/día Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.000 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) Fisiopatología de la anemia mixta
  • 33. Consecuencias del déficit férrico en la inmunidad
  • 34.
  • 35.
  • 36. www.awge.org DÉFICIT DE HEMATINÍCOS (FERROPENIA) Evitar la trasfusión: una opción con criterio ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA VI Curso Medicina Transfusional
  • 37. Anemia ferropénica Datos epidemiológicos • Prevalencia: – Anemia ferropénica: ¼ población mundial (2.000 millones en todo mundo) – Déficit de hierro: 1/3 población mundial – 2-5 % chicas adolescentes en EEUU anemia ferropénica. – > 10% mujeres españolas (Cataluña) con ferropenia • Etiología de la anemia ferropénica – Mujer fértil causa más frecuente: ginecológica. – Causa más frecuente global: pérdida hemática digestiva. ** Hasta 1/3 de pacientes con Enfermedad de Crohn, tienen anemia (mala tolerancia a hierro oral).
  • 38. Etiopatogenia de la anemia del anciano
  • 39. Prevalencia de déficit férrico en el cáncer de colon 130 patients with colorectal cancer (12-month period) • 41% iron deficient with anaemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL) • 60% iron deficient (77/130) (Ferritin <15 ng/L ± TSI <14%) Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402 358 patients with colorectal cancer • 23% anaemia (82/358) (Hb <10 g/dL) • 40% iron deficient (70/173) (Fe <40 mg/dL) Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94 63 patients with colorectal cancer • 70% anaemia (Hb <12 – 14 g/dL) • 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 µmol/L) • 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg) Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
  • 40. Anaemia: 18 % Prevalencia de déficit férrico en el cirugía ortopédica
  • 41. Nutrient deficiencies in non-anaemic patients referred to the preoperative autologous blood donation program at University Hospital “Miguel Servet” (2003-2008) Prosta- tectomy Liver MTX Adult Orthop. Scoliosis Patients (n) 328 120 1488 96 Tf Sat <20% (%) 20 36 16 23 Ferritin < 30 mg/L (%) 8 15 12 16 Ferritin < 100 mg/L + CRP >10 mg/L (%) 21 30 21 9 Vit B12 < 270 pg/mL (%) 29 20 9 6 Folate < 3 ng/mL (%) 6 5 3 6 CRP > 10 mg/L (%) 63 53 37 11 Prevalencia de déficit férrico en el cirugía programada
  • 42. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA RIESGOS DE LA ANEMIA VI Curso Medicina Transfusional
  • 43. Prevalencia de transfusión por grupo etarios 6779 patients transfused in 1995 60% Age Group (Years) NúmberofPatients Kleinman y cols. Transfusion 2004; 44: 386-90
  • 44. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% TRANSFUSIÓN Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA PREOPERATORIA COMO ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS NECESIDADES TRANSFUSIONALES EN LA ARTROPLASTIA DE RODILLA”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 131-5 NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL
  • 45. Hb 130-140 g/l 100 75 62 46 25 0 20 40 60 80 100 %TRANSFUSION Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l Hb > 140 g/l García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6. NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL
  • 46. Surg Today (2005) 35: 36-40 FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL
  • 47. Prevalencia de anemia preoperatoria Puntos clave: • Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica o a otras patologías. • En el paciente quirúrgico, la anemia preoperatoria se asocia con un mayor riesgo de TSA (La Hb es el principal factor predictor de la necesidad de TSA)
  • 48. Aumentodelriesgo Riesgos de la anemia al ingreso
  • 49. Data for 227 425 patients, of whom 69 229 (30,44%) had preoperative anaemia. After adjustment, postoperative mortality at 30 days was higher in patients with anaemia than in those without anaemia (OR 1·42, 95% CI 1·31–1·54)
  • 50. Prevalencia de anemia preoperatoria Puntos clave: • Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica o a otras patologías. • En el paciente quirúrgico, la anemia preoperatrioa se asocia con un mayor riesgo de TSA (La Hb es el principal factor predictor de la necesidad de TSA) • Además, en estos pacientes la anemia se asocia con un mayor tasa de morbimortalidad postoperatoria y con un descenso en la calidad de vida.
  • 51. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio V Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA ¿CÓMO TRATAR LA ANEMIA?
  • 53. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio VI Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA ¿POR QUÉ SE TRANSFUNDE? ¿POR QUÉ SE DEBERÍA TRANSFUNDIR?
  • 54. Criterios generales de indicación Uso adecuado: •Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular •Ausencia de tratamiento específico de la anemia •Refractariedad al tratamiento específico •La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria Tratamiento transfusional
  • 55. Criterios generales de indicación Uso adecuado: •Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular •Ausencia de tratamiento específico de la anemia •Refractariedad al tratamiento específico •La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria Tratamiento transfusional
  • 56. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio VI Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA ¿MANEJO DIAGNÓSTICO?
  • 57. “Lo primero que debemos hacer con un paciente quirúrgico es detectar la presencia de anemia y determinar su causas con la suficiente antelación como para poder hacer algo con ella” Goodnough LT et al . Anesth Analg 2005; 101: 1858-61 El tratamiento de la anemia preoperatoria ha demostrado ser eficaz para reducir los requerimientos transfusionales y mejorar la evolución postoperatoria y la calidad de vida de los pacientes quirúrgicos. Shander A et al. Am J Med 2004; 116 (suppl 7A): 58S-69S. Manejo de la anemia preoperatoria AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
  • 58. Manejo de la anemia perioperatoria “Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para una cirugía con alto riesgo de desarrollar anemia postoperatoria grave, se debería determinar la hemoglobina y el status férrico, al menos 30 días antes de la intervención. En los pacientes >60 años, se deberían determinar también los niveles de vitamina B12 y folatos”.
  • 59. Recommendation 1: We recommend that elective surgical patients have an Hb level determination as close to 28 days before the scheduled surgical procedure as possible (G1C). Recommendation 3: We recommend that laboratory testing be performed to further evaluate anaemia for nutritional deficiencies, chronic renal insufficiency, and/or chronic inflammatory disease (G1C).
  • 60. Diagnóstico 1. Evaluación GI y/o ginecológica 2. Reticulocitos, creatinina, PCR Hb <13 g/dL Tto con B12 / Folato Sat. transferrina <20% Sat. transferrina >20% AF1 Ferritina <30 µg/L + HCM <27 pg ATC + F3 Ferritina 30-100 µg/L ATC2 Ferritina >100 µg/L Vitamina B12 y Folato Bajo VCM >100 fL Anemia Macrocitica4 Normal AI SMD4 3. sTfR/log Ft >2, hipocromos, CHr 4. Evaluación hematológica (Alcoholismo?) Hb <13 g/dL Tratamiento con hierro oral o IV Hb 10-13 g/dL Evaluar sangrado estimado y comorbilidad Tratamiento con AEEs 1. Evaluación GI y/o ginecológica 2. Reticulocitos, creatinina, PCR Hb <13 g/dL Tto con B12 / Folato Sat. transferrina <20% Sat. transferrina >20%Sat. transferrina <20% Sat. transferrina >20% AF1 Ferritina <30 µg/L + HCM <27 pg ATC + F3 Ferritina 30-100 µg/L ATC2 Ferritina >100 µg/L ATC2 Ferritina >100 µg/L Vitamina B12 y Folato Bajo VCM >100 fL Anemia Macrocitica4 Normal AI SMD4 3. sTfR/log Ft >2, hipocromos, CHr 4. Evaluación hematológica (Alcoholismo?) Hb <13 g/dL Tratamiento con hierro oral o IV Hb 10-13 g/dL Evaluar sangrado estimado y comorbilidad Tratamiento con AEEs
  • 61. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio VI Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA ¿MANEJO TERAPÉUTICO?
  • 63. Sangre autóloga • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria Criterio restrictivo de transfusión Hb <70-80 g/L Reducción del sangrado • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa Estimulación de la eritropoyesis • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA Alternativas a la Transfusión Alogénica
  • 64. Estimulación de la eritropoyesis - Hierro (enteral o parenteral)(oral y ev) - Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (rHuEpo y darbopetina) (ESAs) - Vitamina B12 - Acido Fólico - Otras vitaminas - Andrógenos AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
  • 65. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE Si puedes amontonar todo lo que has ganado y arriesgarlo todo a un solo lanzamiento ; y perderlo, y empezar de nuevo desde el principio y no decir ni una palabra sobre tu pérdida. Si puedes forzar tu corazón y tus nervios y tus tendones, para seguir adelante mucho después de haberlos perdido, y resistir cuando no haya nada en ti salvo la voluntad que te dice: “Resiste!”. Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 66. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio V Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA HIERRO
  • 67. Estimulación de la eritropoyesis - Hierro (enteral o parenteral)(oral y ev) - Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (rHuEpo y darbopetina) (ESAs) - Vitamina B12 - Acido Fólico - Otras vitaminas - Andrógenos AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
  • 68. Este es un proceso que consume mucho tiempo: • Una persona de 70 kg de peso con una Hb de 8.5 g/dL presenta un déficit de hierro corporal de alrededor de 1400 - 1500 mg. • Déficit Fe = [(14 – Hb) x 2.4 x Peso] + 500 • Incluso en presencia de este grado de anemia, la máxima absorción de hierro sería de solo 10 mg/dia • Por lo que se necesitarían unos 6 meses de terapia con hierro oral para corregir el déficit de hierro de este paciente. Unos cálculos matemáticos simples!!!: si 1 g/dL Hb = 165 mg hierro, ante una pérdida de 3–5 g/dL de Hb, la pérdida de hierro será = 495 – 825 mg y podríamos administrar hasta 600 mg de hierro sacarosa por semana ¡PERIODO INACEPTABLE EN ESTA CIRUGÍA! ¿Administración diaria de hierro oral? AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
  • 69. Hierro oral postoperatorioHierro oral postoperatorio Administración de hierro oral ¡El hierro oral postoperatorio no aumenta la Hb!  Sulfato ferroso (200 mg/d) 3 semanas Mundy et al. JBJS 2005; 87-B: 213-7  Sulfato ferroso (200 mg/d) 6 semanas Sutton et al. JBJS 2004; 86-B: 31-3  Gluconato ferroso (325 mg/d) 10 semanas Weatherall et al. ANZ J Surg 2004; 74: 1049-51  Sulfato ferroso (200 mg/d) 2 meses Crosby et al. Heart Lung 1994; 23: 493-9  Sulfato ferroso (200 mg/3xd) 4 semanas (+0.76g/dl) Prasad et al. Injury 2009; 40:1073-6 Sulfato ferroso (200 mg/2xd) 6 semanas Parker. JBJS Am 2010; 92: 265-9 ✔ AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
  • 71.  Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:  Intolerancia ó contraindicación al hierro oral (eg, EII).  Poco tiempo antes de la cirugía.  Anemia preoperatoria grave.  Uso de estimuladores de la eritropoyesis  Estado inflamatorio del paciente.  Sangrado perioperatorio estimado. ¿Cúal es el papel del hierro EV? AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
  • 72.  Enfermedad Inflamatoria Intestinal (E. Chrön, Colitis Ulcerosa)  Cirugía Gastro-intestinal (Obesidad mórbida, gastrectomía, etc)  Ulcus péptico, hemorragia activa  Anemia perioperatoria (ginecológica, cáncer colon, urológica, etc)  Programas de autotransfusión predepósito  Anemia en paciente nefrológico  Anemia asociada a neoplasias o a quimioterapia  Anemia durante el embarazo ó el puerperio  Anemia e insuficiencia cardíaca  Síndrome de anemia cardiorrenal  Síndrome de piernas inquietas Indicaciones del hierro EV? Administración de FE EV
  • 73. Iron deficiency Management 20-30 mg/día Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.000 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) Hierro IV IRON LOST! IRON BLOCK! IRON GIVEN!!!
  • 74.
  • 75. Nuevas preparaciones de hierro IV Muñoz M et al. WJG 2014
  • 76. Efectos tóxicos por hierro libre Inmunogenicidad Seguridad alta Hierro gluconato Seguridad alta Hierro sacarosa Hierro dextrano Necesidades médicas no cubiertas Dosis limitadas Dosis test Administración lenta Alta toxicidad Sobresaturación Tf Necrosis hepática Dosis altas Dosis test Administración lenta Reacciones anafilácticas Dosis limitadas Dosis test Administración lenta pH muy alcalino Hierro carboximaltosa Dosis altas No dosis test Administración rápida No reacciones anafilácticas Algunas formulaciones de FEEV
  • 77. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio VI Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA HIERRO EV PREOPERATORIO
  • 79. Tasa transfusional Control : 32% Hierro IV: 0% Tratamiento preoperatorio Administración de FE EV
  • 81. A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative anaemia in patients undergoing major elective surgery. 2011
  • 82.
  • 83. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio VI Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA HIERRO EV PERI-OPERATORIO
  • 85. - Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”. For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia. Tratamiento perioperatorio
  • 86. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio V Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA HIERRO EV POST-OPERATORIO
  • 88. Br J Anaesth. 2012 Mar;108(3):532- Effects of postoperative intravenous iron on transfusion  requirements after lower limbarthroplasty. Muñoz M, Naveira E, Seara J, Cordero J.
  • 89.
  • 90.
  • 91. Conclusions: The substantial Hb increase and stabilisation at 11–12 g/dl in FCM-treated patients suggest a role for i.v. iron alone in anaemia correction in cancer patients.
  • 92.
  • 93. Los hierros ev aumentan las infecciones Errores, falacias y otras leyendas urbanas
  • 94. Se ha estudiado a 286 pacientes, de los que el 26,1% desarrolló IN, siendo la infección urinaria la más frecuente. Los valores descendidos de Hb o ferritina al ingresar, así como los valores elevados de ASA, se asociaron a un mayor riesgo de desarrollo de IN. El número de concentrados de hematíes transfundidos también se asoció a un aumento del riesgo de infección. No se encontró relación entre la administración de hierro intravenoso y la IN. CONCLUSIONES: La hemoglobinemia, la ferropenia y la TSA son factores asociados al riesgo de IN en fracturas de cadera.
  • 95. Autor, año N Tipo de Fractura Hierro IV (mg) Transfusión, n (%) Infección, n (%) Mortalidad 30d, n (%) Control Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7) Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3) García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6) TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0) Hierro sacarosa Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0) Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9) Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)* García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2) TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7) RR [IC95%] (p) 0,58 [0,45-0,74] (p<0,001) 0,47 [0,32– 0,69] (p<0,001) 0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)
  • 96. Autor, año N Tipo de Fractura Hierro IV (mg) Transfusión, n (%) Infección, n (%) Mortalidad 30d, n (%) Control Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7) Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3) García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6) TOTAL 200 107 (53.5) 68 (34) 34 (17.0) Hierro sacarosa Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0) Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9) Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)* García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2) TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7) RR [IC95%] (p) 0,58 [0,45-0,74] (p<0,001) 0,44 [0,29-0,65] P<,001 0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065) 0 10 20 30 40 50 60 Control Hierro sacarosa *P<0.05 Pacientes(%) * * * Seguridad del hierro sacarosa: Meta-analisis: El análisis revela un descenso significativo en la tasa de transfusión, de infección y de mortalidad
  • 97. E. Naveira1 , S. Gómez2 , J. Seara3 , J. Cordero3 , F. Martos4 , M. Muñoz5 1 Cuidados Postoperatorios, 3 Cirugía Ortopédica y 4 Anestesiología, Clínica Santa Elena, Torremolinos, Málaga; 2 Medicina Interna, HCU Virgen de la Victoria, Málaga; 5 Medicina Transfusional, Facultad de Medicina, Málaga. Infección nosocomial tras cirugía protésicaInfección nosocomial tras cirugía protésica del miembro inferior:del miembro inferior: Posible efecto protector de la administraciónPosible efecto protector de la administración postoperatoria de hierro intravenoso.postoperatoria de hierro intravenoso.
  • 98. Br J Anaesth. 2012 Mar;108(3):532- Effects of postoperative intravenous iron on transfusion  requirements after lower limbarthroplasty. Muñoz M, Naveira E, Seara J, Cordero J.
  • 99. Perioperative IV iron Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print] 4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
  • 100. Perioperative IV iron ± ESAs Transfusion reduction (primary outcome variable) Postoperative nosocomial infection (primary outcome variable) Length of hospital stay (secondary outcome variable) Postoperative 30-day mortality (secondary outcome variable) Objective We pooled all our observational data to ascertain the benefits of this treatment on: NoteNote: Postoperative nosocomial infection was clinically diagnosed by a: Postoperative nosocomial infection was clinically diagnosed by a senior member of the surgical or medical team, and was alwayssenior member of the surgical or medical team, and was always confirmed byconfirmed by laboratory, microbiological or radiological evidence.laboratory, microbiological or radiological evidence.
  • 101. Patients, procedures and groups Patients approached (n=2633) Patients included (n=2547) Patients excluded (Hb <10 g/dL): - Hip fracture = 82 - Arthroplasty = 4 Hip fracture (n=1361) Arthroplasty (n=1186) Control (n=214) Treatment (n=443) PHF (n=657) Control (n=147) Treatment (n=557) SHF (n=704) THA (n=492) Control (n=360) Treatment (n=132) TKA (n=694) Control (n=288) Treatment (n=406)
  • 102. Perioperative IV iron ± ESAs Intravenous iron: either 2-5 days preoperatively and/or 2-3 days postoperatively, with a maximum 600 mg. rHuEPO: single preoperative dose (40,000 IU, sc) was administered at the orthopedic ward to some patients presenting with preoperative Hb level of less than 13 g/dL. Control group: oral iron or no treatment No other blood conservation measure was used. Patients were managed with a restrictive transfusion trigger. Treatment
  • 105. Hospital stay & mortality Hip fracture repair
  • 106. Z Effects of IVI & transfusion Hip fracture repair
  • 107. Elective hip or knee arthroplasty Todos A Control FEIV ± rHuEPO Control Pacientes 648 538 360 Edad (años) 68 ± 10 70 ± 8** 66 ± 12 Sexo (Hombre/Mujer) 253/395 185/354 177/183 ASA II/III (n, %) 630 (97.2) 511 (94.8) 339 (94.2) Tratamiento, n (%) • FEIV 0 477 0 • FEIV + rHuEPO 0 61 0 Hemoglobina (g/dL) Hemoglobin (g/dL)• Preoperatoria 13.7 ± 1.3 13.8 ± 1.3 13.7 ± 1.4 • Postoperatoria día 1 9.7 ± 1.8 10.7 ± 1.4** 9.5 ± 1.4 • Postoperatoria día 7 10.1 ± 1.1 10.3 ± 1.3 10.1 ± 1.1 Tasa de TSA, n (%) 196 (30.2) 48 (8.9)** 124 (34.4) Índice de TSA (U/paciente) 0.7 ± 1.2 0.2 ± 0.6** 0.8 ± 1.2 Infección postoperatoria, n (%) 24 (3.7) 15 (2.8) 16 (4.4) • ITU 11 12 8 • ITR 2 1 1 • IHQ 7 1 3 • Otra 4 1 4 Duración hospitalización (días) 10.7 ± 5.3 8.4 ± 2.9* 8.9 ± 5.4 *p<0.05, control vs. tratamiento; **p<0.01, control vs. tratamiento. Control IVI ± rHuEPO
  • 108.
  • 109. Interpretation: Iron supplementation should be considered for women with unexplained fatigue who have ferritin levels below 50 μg/L. We suggest assessing the efficiency using blood markers after six weeks of treatment. Trial registration no. EudraCT 2006–000478–56.
  • 110.
  • 111.
  • 112. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE Si puedes hablar a las masas y conservar tu virtud. o caminar junto a reyes, y no distanciarte de los demás. Si ni amigos ni enemigos pueden herirte. Si todos cuentan contigo, pero ninguno demasiado. Si puedes llenar el inexorable minuto, con sesenta segundos de lucha bravía… Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista
  • 113. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio V Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA ERITROPOYETINA
  • 114. Estimulación de la eritropoyesis - Hierro (enteral o parenteral)(oral y ev) - Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (rHuEpo y darbopetina) (ESAs) - Vitamina B12 - Acido Fólico - Otras vitaminas - Andrógenos AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA
  • 115. 208 patients undergoing elective primary or revision hip arthroplasty were randomised to 3 groups. All received daily sc injections of either EPO or placebo starting 10 days before surgery. Group 1 (78 patients) received 14 days of placebo, group 2 (77 patients) received 14 days of erythropoietin (300 units/kg to a maximum of 30 000 units), and group 3 (53 patients) received placebo for days 10 to 6 before surgery and EPO for the next 9 days . A primary outcome event (any transfusion or a Hb < 80 g/L) occurred in 46% of patients in group 1, 23% in group 2, and 32% in group 3 (p<0,003). The mean number of transfusions was 1,4 in group 1, 0,52 in group 2 y 0,70 in group 3.
  • 116. rHuEPO en cirugía ortopédica programada Estudio multicéntrico aleatorizado y controlado (Hb 10 – 13 g/dL) • Grupo 1 (n = 458): rHuEPO 4 × 40 000 IU sc + hierro oral • Grupo 2 (n = 235): placebo + hierro oral Weber et al. Eur J Anaesth 2005; 22: 249-57 TRANSFUSIÓN ALOGÉNICAEVOLUCIÓN HEMOGLOBINA 12.2* 45.5
  • 117. Administración de EPO EPO Control Reducción del 73% en la tasa de transfusión
  • 118. Study name Subgroup within studyInterventions Time point Events Risk ratio and 95% CI Risk Lower Upper ratio limit limit EPO CTRL EPO CTRL Aksoy not specified EPO+PAD, PL+PAD 2001 0.56 0.23 1.37 5 9 5 / 20 9 / 20 Avall SC EPO+PAD, CTRL+PAD2003 1.08 0.48 2.39 7 5 7 / 13 5 / 10 Baudoux HIGH IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.43 0.09 2.12 2 4 2 / 27 4 / 23 Baudoux LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.19 0.02 1.60 1 4 1 / 30 4 / 23 Beris SC EPO+PAD, CTRL+PAD1993 0.45 0.12 1.66 3 7 3 / 49 7 / 52 Bezwada SC EPO+PAD, CTRL+PAD2003 0.35 0.17 0.69 9 26 9 / 80 26 / 80 Biesma-1 SC EPO+PAD, CTRL+PAD1994 0.28 0.11 0.71 5 16 5 / 50 16 / 45 Biesma-2 SC EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.14 0.02 1.06 1 7 1 / 20 7 / 20 COPES HIGH SC EPO, PL 1993 0.53 0.36 0.79 23 44 23 / 77 44 / 78 COPES LOW SC EPO, PL 1993 1.00 0.74 1.36 30 44 30 / 53 44 / 78 DeAndrade HIGHSC EPO, PL 1996 0.46 0.24 0.87 12 24 12 / 112 24 / 103 DeAndrade LOW SC EPO, PL 1996 0.47 0.24 0.90 11 24 11 / 101 24 / 103 Faris HIGH SC EPO, PL 1996 0.31 0.16 0.59 9 36 9 / 54 36 / 67 Faris LOW SC EPO, PL 1996 0.47 0.29 0.75 16 36 16 / 64 36 / 67 Feagan HIGH SC EPO, PL 2000 0.25 0.11 0.60 5 35 5 / 44 35 / 78 Feagan LOW SC EPO, PL 2000 0.51 0.32 0.82 18 35 18 / 79 35 / 78 Goodnough-a IV EPO+PAD, PL+PAD 1989 0.52 0.05 5.37 1 2 1 / 23 2 / 24 Goodnough-b HIGHIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 1.92 0.36 10.28 3 2 3 / 18 2 / 23 Goodnough-b LOWIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.96 0.15 6.25 2 2 2 / 24 2 / 23 Goodnough-b MEDIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.44 0.04 4.56 1 2 1 / 26 2 / 23 Mercuriali IV EPO+PAD, PL+PAD 1993 2.00 0.82 4.89 4 9 4 / 8 9 / 36 Mercuriali-2 HIGHIV EPO+PAD, PL+PAD 1998 0.75 0.35 1.62 5 6 5 / 10 6 / 9 Mercuriali-2 LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1998 1.00 0.52 1.92 6 6 6 / 9 6 / 9 Mercuriali-2 MED IV EPO+PAD, PL+PAD 1998 0.90 0.45 1.79 6 6 6 / 10 6 / 9 Price IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.64 0.38 1.08 17 27 17 / 86 27 / 87 Sans HIGH SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.39 0.02 8.69 0 1 0 / 11 1 / 13 Sans LOW SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 2.36 0.25 22.70 2 1 2 / 11 1 / 13 Sans MED SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 2.36 0.25 22.70 2 1 2 / 11 1 / 13 Schlaeppi HIGH SC EPO+PAD, PL+PAD 1994 0.19 0.01 3.76 0 2 0 / 22 2 / 21 Schlaeppi LOW SC EPO+PAD, PL+PAD 1994 0.22 0.01 4.31 0 2 0 / 19 2 / 21 Shapiro SC EPO+PAD, PL+PAD 2002 0.29 0.14 0.60 6 19 6 / 25 19 / 23 Tryba-2 HIGH IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 1.44 0.46 4.54 6 4 6 / 27 4 / 26 Tryba-2 LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 1.44 0.46 4.54 6 4 6 / 27 4 / 26 Weber SC EPO, CTRL 2005 0.24 0.17 0.34 42 88 42 / 467 88 / 237 0.56 0.45 0.71 266 540 266 / 1707540 / 1561 0.01 0.1 1 10 100 Favours EPO Favours CTRL proportion with allogeneic transfusions: all studies with inactive control (with or without PAD) Administración de EPO RR: 0,56 (IC95% 0,45-0,71) 15,6% (266/1707) vs 34,6% (540/1561)
  • 119. Tratamiento rHuEPO en predonación para cirugía escoliosis García-Erce et al. Transfusion 2005
  • 120.
  • 121. www.awge.org Evitar la trasfusión: una opción con criterio V Curso Medicina Transfusional ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA PERIOPERATORIA ERITROPOYETINA ¿DUDAS?
  • 122. rHuEPO en cirugía ortopédica programada Fegan et al. Ann Int Med 2000; 133: 845-854 ● Control ■ EPO 20.000 UI/semana ▲ EPO 40.000 UI/semana Evolución del nivel de hemoglobina
  • 123. Evolución del nivel de hematocrito Tto: rHuEPO (40.000 U/semana) + hierro oral (200 mg/dia) Rosencher et al. Can J Anesth 2005; 52:160-5 rHuEPO en cirugía ortopédica programada
  • 126.
  • 127. Tratamiento perioperatorio Fe sucrosa 200 mg ev/48 h x 3 EPO 40.000 UI sc si Hb<13 g/dL
  • 128. RecuperaciónRecuperación anemia post-anemia post- operatoriaoperatoria FEEV FEEV+EPO Hb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0 Fe sucrosa 200 mg ev/48 h x 3 EPO 40.000 UI sc si Hb<13 g/dL
  • 129.
  • 131. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía recomendamos investigar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede. 1C • Obviamente, aunque esta recomendación no es aplicable al paciente sometido a cirugía no electiva ni al paciente crítico, la detección de la anemia y su posterior diagnóstico diferencial deberían realizarse lo más precozmente posible Diagnóstico
  • 132. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria En pacientes programados para cirugía electiva sugerimos la administración preoperatoria de hierro oral para mejorar el nivel de hemoglobina preoperatoria y reducir el porcentaje de pacientes que reciben TSA. Tratamiento farmacológico: hierro 2B No recomendamos la administración de hierro oral como tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin anemia ferropénica o ferropenia previas a la intervención. 1B
  • 133. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: hierro En pacientes anémicos programados para cirugía mayor, sugerimos la administración preoperatoria de hierro intravenoso para reducir la tasa transfusional 2B • Intolerancia a o contraindicación para hierro oral. • Poco tiempo antes de la cirugía. • Anemia preoperatoria moderada-grave. • Uso de estimuladores de la eritropoyesis. • Estado inflamatorio del paciente. • Sangrado perioperatorio estimado moderado-alto.
  • 134. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: hierro • Este tratamiento puede conseguir una más rápida corrección de la anemia postoperatoria. • Igualmente sugerimos tratar los déficits de vitamina B12 y ácido fólico, aún sin anemia. En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el período perioperatorio o postoperatorio inmediato para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA. 2B
  • 135. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: hierro Recomendamos el tratamiento con Fe IV para la corrección de la anemia y la disminución de la tasa transfusional en pacientes con anemia postparto moderada ó grave, enfermedad inflamatoria intestinal y en pacientes oncológicos que reciben quimioterapia/radioterapia 1B La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y parenteral en este colectivo de pacientes. 0
  • 136. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina Recomendamos la administración de rHuEPO como coad- yuvante de la donación autóloga en pacientes a los que se les solicita un predepósito de ≥3 unidades. 1A Recomendamos la administración preoperatoria o periperatoria de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) en los pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia (Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado- alto para reducir la exposición a TSA. 1A
  • 137. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina Sugerimos el uso de rHuEPO en pacientes quirurgicos no ortopédicos (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), para reducir la tasa transfusional. 2A • No obstante, hay que recordar que se trataría de un uso "off-label" de la rHuEPO • Algunos autores han cuestionado su seguridad en estos pacientes a pesar de ser una terapia a corto plazo. No recomendamos el uso de rHuEPO para el tratamiento de la anemia en pacientes críticos que no tengan una indicación previa para éste fármaco (e.g., insuficiencia renal crónica), con la posible excepción de los pacientes ingresados por traumatismos, especialmente con TCE grave. 1A
  • 138. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella, y lo que es más: serás un hombre, hijo mío. “IF” Carta de Kipling a su hijo Ilustración: Mauro Evangelista

Notas del editor

  1. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it’s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement
  2. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  3. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  4. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
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  8. Destacar que la anemia ferropénica es un problema de salud muy importante; Datos de la OMS afirman que ¼ de la población mundial sufre anemia ferropénica y hasta 1/3, déficit de hierro. Por ejemplo, en 1997 se cifró la prevalencia de la anemia ferropénica en adolescentes americanas en torno al 2-5 %. En cuanto a la etiología, excepto en las mujeres en edad fértil, en las que la causa ginecológica es la más frecuente, en el resto de la población, la causa más habitual son las pérdidas por vía digestiva. Además, y muy importante para nosotros los digestólogos, hay un grupo especial de enfermos, aquellos afectos de EICI, en los que la anemia es muy frecuente y tienen como particularidad, una especial mala tolerancia al hierro oral, incluso puede precipitar brotes de la enfermedad. La anemia influye muy negativamente en la calidad de vida de los pacientes aunque está demostrado que el médico (al menos el Digestólogo) infravalora este hecho.
  9. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  10. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it’s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement
  11. Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  12. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  13. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  14. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  15. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  16. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  17. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  18. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  19. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  20. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  21. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  22. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  23. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  24. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  25. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
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  27. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  28. De los 2633 pacientes examinados, excluidos a 86 por presentar una Hb preOp &amp;lt;10, ya que tenían un altísimo riesgo de transfusión. De los 2547 restante, 1361 fueron sometidos+ a reparación quirúrgica de fractura de cadera pertrocantérica o subcapital y 1186 a artroplastia primaria de cadera o rodilla. Cada uno de estos grupos fue dividido en dos subgrupos, tratamiento y control, según hubiera recibido o no hierro IV con o sin EPO.
  29. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  30. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  31. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  32. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  33. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  34. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  35. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  36. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  37. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  38. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  39. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  40. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  41. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  42. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  43. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  44. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  45. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  46. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  47. The Spanish version of the consensus was published in 2006