Banda dls

1. MSP IESS FFAA POLI JBG MEC
DRS PRIV ONG 2. Nombre Unidad que notifica:
X
3. Ubicación Unidad
P
4. Fecha de atención 2022 5. Nombre de quien notifica DRA. ROSMERY CASTILLO
año
6. Nombre
Segundo nombre
8. Número de Expediente / Historia clínica 9. Nacionalidad
10. Sexo X 11. Fecha de nacimiento:
17 11 2022 12. Edad en: 0 0 0 1
Hombre Mujer día mes año Años Meses
Días
13. Lugar residencia:
14. Dirección exacta Telf:
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
NOTIFICACIÓN y CIERRE DE CASO
GENERACIóN
DE
ALERTA
1. Institución HPGL
551337314
994081520
Barrio, localidad
15. Lugar probable de
infección:
EN LA UNIDAD DE SALUD
ECUATORIANA
COTOPAXI LATACUNGA
tos
Clinicos
I.
Datos
Notificación
II.
Datos
del
paciente
LA MATRIZ
Provincia Cantón Parroquia
GALLO GUAMAN LIAN GEOVANNY 7. No. de documento de
identificación
Primer Apellido Segundo apellidoPrimer nombre
551337314
LA MATRIZ
Provincia Cantón Parroquia
LOS VERGELES
COTOPAXI LATACUNGA
18 11
dìa mes
SIVE - ALERTA
EPI 1 - Individual
SEMANA
EPIDEMIOLÓGICA
_____

2. 16. Fecha de inicio de sìntomas 2022 17. Diagnóstico inicial:
año
18. Embarazada : Si No X 19. Semanas de Gestación:
20. Muestra de laboratorio Si X No
22. Nombre y ubicación del laboratorio
Muestra adecuada
día mes si no
24. Resultado Positivo Negativo Dudoso 25. Resultado (agente)
Observaciones:
26. Se realizó investigación Si X No
27. Fecha de investigación 2022 28. Nº Contactos sintomáticos
año
29. Evolución del caso Ambulatorio 30. Condición final del caso Vivo X
Hospitalización X Con Discapacidad
UCI Muerto
31. Fecha de fallecimiento
VII.
Evolución
caso
CIERRE
DE
CASO
V.
Laboratorio
Fecha recepción
23. Tipo de muestra
1.
año
2.
3.
VI.
Investigación
de
caso
18
día
11
mes
Fecha de procesamiento
día
1.
2.
1
día mes año
IV.
Muestras
para
laboratorio
Fecha toma
21. Tipo de muestra día mes año
1. HISOPADO
INSPI QUITO
mes año
Resultado
día mesaño
18 11 ##
2.
3.
III.
Datos
Clinicos
17
día
11 COVID-19 VIRUS NO IDENTIFICADO
mes Sindrómico o enfermedad
NA

3. 32. Clasificación final caso: Confirmado Descartado No concluyente
33. Confirmado por Laboratorio 34. Diagóstico final
Clínico 35 .Fecha cierre caso
Nexo epid. 36. Nombre responsable epid.:
OBSERVACIONES:
1 Formulario con 3 copias una original y dos copias quimicas con la siguiente distribución
Original para seguimiento de Epidemiólogo
Copia 1 funciona como pedido de laboratorio
Copia 2 Historia clinica
2. a En el aplicativo informático estos datos son generados automáticamente por el sistema, al momento del ingreso de datos.
VIII.
Cierre
caso
día mes año
DR. YUGSI TORO VICTOR NAPOLEON