Farmaeconomía: Medicamentos y salud urbana

Alfredo Sánchez Monteseirín.
Médico Inspector de Servicios Sanitarios
Farmaeconomía:
MEDICAMENTOS Y
SALUD URBANA

FARMAECONOMIA: MEDICAMENTOS Y SALUD URBANA
Alfredo Sánchez Monteseirín. Médico Inspector de Servicios Sanitarios.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN A LA SALUD URBANA: SALUD EN TODOS LOS SENTIDOS
1.1 Conceptos básicos de Salud Urbana
1.2 Preguntas previas
1.3 Objetivo de las iniciativas de Salud Urbana
1.4 Desafíos para la salud urbana
1.5 Acción intersectorial en salud
2. SALUD AMBIENTAL: LA SALUD EN TODOS LOS ENTORNOS
2.1 Salud municipal
2.2 Salud en todas las políticas
2.3 Acción local en salud
2.4 Planes y redes locales de salud
2.5 Salud transversal
3. SALUD URBANA Y RESIDUOS FARMACEÚTICOS
3.1 Tratamiento de residuos farmacéuticos y su impacto ambiental.
3.2 Estudio ecotoxicológico de los principales grupos terapéuticos encontrados en
depósitos SIGRE en oficinas de farmacia.
3.3 Repercusiones sanitarias de la calidad del agua: los residuos de
medicamentos en el agua.
3.4 Presencia de compuestos farmacéuticos en aguas residuales hospitalarias.
3.5 ¿Farmacovigilancia urbana?
4. EL MEDICAMENTO EN LAS LEYES, REGLAMENTOS Y PLANES DIRECTORES
DE RESIDUOS
4.1Unión Europea.
4.2Leyes y decretos estatales
4.3Comunidades autónomas
4.4Ordenamiento local
4.5 Ordenanzas municipales
5. LAS OFICINAS DE FARMACIA Y LA SALUD URBANA: EL SIGRE.
5.1 La atención farmacéutica como promotora de la salud urbana
5.2 Los farmacéuticos de atención primaria como agentes de salud urbana
5.3 Marcos legales
5.4 Planificación urbana de las oficinas de farmacia
5.5 SIGRE

FARMAECONOMIA: MEDICAMENTOS Y
SALUD URBANA
1.INTRODUCCIÓN A LA SALUD URBANA: SALUD
EN TODOS LOS SENTIDOS
1.1 Conceptos básicos de Salud Urbana
Es el nivel local el de encuentro más cercano a la ciudadanía, donde ésta
desarrolla su convivencia, establece sus relaciones y construye su entorno.
Es, además, donde los ciudadanos y ciudadanas toman decisiones
relevantes sobre mucho de los asuntos determinantes de su salud a nivel
individual, familiar y colectivo. Los municipios, como socios estratégicos
para la acción periférica, se convierten así en agentes claves de la salud
pública, por su capacidad de rentabilizar todas aquellas actuaciones
poblacionales y del entorno en relación a la salud.
En lo que se refiere a la aportación de los servicios sanitarios en la mejora
del estado de salud de la población, hay suficiente evidencia contrastada
de que estos contribuyen comparativamente de una forma muy modesta,
ya que los servicios asistenciales están demasiado orientados hacia el
mejor diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y no lo suficiente hacia
su prevención y la promoción de la salud comunitaria. Esto requiere una
convergencia de los objetivos de los diferentes sectores en torno a la salud
pública en la que cada sector y departamento municipal, actúa desde su
marco de competencias. Los municipios, y las instituciones y entidades
ciudadanas, como socios estratégicos para la acción periférica, se
convierten en agentes clave de la salud pública, por su capacidad de
rentabilizar todas aquellas actuaciones poblacionales y del entorno en
relación con la salud (tratamiento de aguas/ vivienda y urbanismo
saludables/ polución/ energías limpias/ fomento de la actividad
física/prevención primaria/ carril bici/ zonas verdes/ espacios de
convivencia/ participación…) y otras de competencia municipal, teniendo
en cuenta, que:
√ El mayor porcentaje de problemas de salud pública, hoy, no se resuelve
con más servicios (obesidad, tabaquismo, otras adicciones, accidentes,
violencia, algunos problemas de salud mental derivados del modelo
social…).
√ Para resolverlos hay que trabajar con los otros sectores y contar con la
ciudadanía, potenciando el concepto de salud como un derecho, como un
valor; una inversión y un requisito de desarrollo y bienestar.
√ El desarrollo de la acción local en salud es un alegato a la
corresponsabilidad del gobierno y de la ciudadanía.
√ Todo esto, en el nivel local, es de una gran potencialidad en Salud,
porque el nivel local es el más efectivo, por la proximidad de la ciudadanía,
porque es allí donde se desarrolla su vida cotidiana; es allí donde
identifican la capacidad de actuación en el territorio y esta es la clave de
valor de los ayuntamientos en el ámbito de la salud.

√ Hay que llevar el valor salud a las diferentes agendas locales haciendo
una llamada al liderazgo de los alcaldes y alcaldesas, y de los decisores
locales en general, ya que son los únicos capaces (competentes) de
integrar estas acciones en el territorio (gobernanza local) y así conseguir
la incorporación de los objetivos de salud en las políticas municipales de
los diferentes sectores, dentro de la estrategia de Salud en Todas las
Políticas
√ La salud urbana es un concepto nuevo. Desde las ciudades no hubo una
mirada organizada desde la salud. Ahí entra en juego la gobernabilidad de
la salud ambiental. Esto es, establecer diálogos entre los gobiernos, la
sociedad civil y las empresas para ir mejorando las inequidades y
disminuyendo las diferencias. La urbanización está vinculada a muchos
problemas de salud relacionados con el agua, el medio ambiente, la
violencia y las lesiones, las enfermedades no transmisibles.
√ La gestión de la creciente complejidad urbana se fundamenta en:
• Ofrecer soluciones a los retos de la sociedad del siglo XXI:
sostenibilidad y sociedad del conocimiento
• Asumir el modelo de ciudad mediterránea, compacta, compleja,
eficiente y cohesionada socialmente
• Promover una organización intergubernamental y transversal que
contemple los principios de la gobernanza: apertura, participación,
eficacia, responsabilidad y coherencia.
• Establecer mecanismos de formación (reglada y no reglada) y
aprendizaje continuo, capaces de afrontar un nuevo enfoque.
1.2 Preguntas previas:
¿Por qué es importante la salud urbana? ¿Por qué ahora?
El enfoque urbano de la salud es oportuno y muy pertinente por las
siguientes razones:
• La mayoría de la población mundial vive actualmente en zonas urbanas,
y esta proporción se espera que crezca y que la salud urbana se convierta
en un foco importante de la política mundial de salud pública. Mientras
que la urbanización y el crecimiento de las ciudades se asocia con
aumento de la prosperidad y la buena salud en población en general, en
muchas realidades urbanas se dan algunas de las disparidades de salud
del mundo más importantes, tanto en países de bajos y altos ingresos, ya
sea por la rápida migración desde las zonas rurales como y el crecimiento
poblacional, que cada vez ejercen más presión sobre los limitados
recursos en las ciudades.
• Hay evidencia de modelos de desarrollo urbano mal planificados o no
planificados que tienen por sí mismos consecuencias muy negativas para
la salud y la seguridad de las personas, como un mayor riesgo de
traumatismos causados por el tráfico, el aumento de los factores de riesgo
para la enfermedad cardíaca, el cáncer, la diabetes y las enfermedades
pulmonares crónicas, debidos a la inactividad física y las dietas poco
saludables
¿Cuáles son los principales problemas de salud en las ciudades?
Cada ciudad tiene una serie de retos y problemas. Sin embargo, los más
compartidos por todas ellas son:
• Las cardiopatías o enfermedades del corazón, la presión arterial alta,
la diabetes y la obesidad están relacionados con estilos de vida en las
ciudades;

SALUD URBANA
• Las enfermedades causadas por alimentos y agua insalubres o por la
contaminación del aire urbano debido a condiciones de hacinamiento;
• El grave riesgo de los accidentes de tráfico y sus secuelas;
• Trastornos de salud mental y abuso de sustancias.
¿Qué factores o determinantes sociales tienen que ver con la salud
urbana?
Es importante abordar las crecientes disparidades en la salud entre los
diferentes grupos en las ciudades: por ejemplo, hay una diferencia de 28
años en la esperanza de vida de las personas que viven en barrios
distintos dentro de Glasgow en el Reino Unido. Pero las ciudades, en su
conjunto, se enfrentan a una común amenaza para la salud:
enfermedades agravadas por malas condiciones de vida, enfermedades
crónicas derivadas de hábitos no saludables, como el consumo de tabaco,
las dietas malsanas, la inactividad física …y el uso nocivo del alcohol y
otras drogas…Estos son el resultado de un complejo interacción de
diversos factores determinantes de la salud, incluidas las infraestructuras
insuficientes o deshumanizadas o los servicios públicos más o menos
accesibles para la población, que en particular impactan en la salud no
sólo de los habitantes de barrios marginales y pobres, sino en general,
dadas las condiciones de vida y de trabajo de las urbes, que aunque
varían ampliamente dentro y entre las ciudades de todo el mundo, son las
compartidas "causas de las causas" de la mala salud.
¿Qué puede hacerse para promocionar y proteger la Salud Urbana?
La primera tarea ha de ser, según la OMS, la de informar y apoyar a los
responsables públicos a desarrollar y poner en práctica políticas
adecuadas, sostenibles y favorables a la salud, en las que participen no
sólo, ni fundamentalmente, los servicios sanitarios sino todos los sectores
pertinentes, tales como el transporte, la educación, la vivienda, el agua y
saneamiento, e implicar a toda la comunidad en la formulación de estas
decisiones. Más específicamente:
• La ciudadanía, los técnicos, los directivos y las autoridades han de
asumir que muchos aspectos de la vida en las ciudades tienen un
impacto en la salud y que una buena planificación urbana que implique en
la toma de decisiones cotidiana los criterios saludables puede hacer
frente a estos desafíos mejor que cualquier servicio asistencial.
• Las ciudades han de planificarse, desarrollarse y mantenerse de
manera que toda la ciudadanía pueda acceder a las instalaciones y
servicios que favorecen un estilo de vida saludable, garantizando así
unas mejores condiciones de vida sana mediante el acceso a los servicios
básicos, así como a las instalaciones urbanas de recreo y tiempo libre.
• Los habitantes de las ciudades han de concienciarse de la necesidad de
adoptar comportamientos saludables para vivir en la urbe y participar
activamente en la toma de decisiones públicas teniendo en presente y
muy en cuenta como pueden afectar a su salud individual y comunitaria.
¿Qué departamentos deben participar en el logro de una mejor salud
urbana?
Para conseguir los objetivos marcados se necesita el compromiso
multidisciplinar de todos los sectores:

• Los organismos especializados en temas relacionados con
urbanización: agua, medio ambiente, seguridad vial, prevención de
accidentes…
• Los departamentos responsables en la ciudad de medidas contra el
tabaquismo, de la educación alimentaria y de la promoción de la actividad
física y la reducción del uso nocivo del alcohol y otras drogas.
• Las acciones no necesariamente requieren más fondos, sino atraer, a
favor de la salud, a todos los sectores y comprometerlos a orientar sus
recursos con criterios y con medidas sencillas y de bajo coste que
promuevan comportamientos saludables, desde su consideración como
cuestión prioritaria.
1.3 Objetivo de las iniciativas de Salud Urbana
El objetivo de las iniciativas de Salud Urbana consiste en promover el
debate y la concienciación entre los decisores locales y los ciudadanos,
con miras a adoptar medidas que contribuyan a mejorar políticas,
actitudes y comportamientos en relación con algunos de los aspectos de la
urbanización más perjudiciales para la salud, despertar el interés por el
tema relativo a la urbanización y la salud, y alentar la participación de los
gobiernos, las organizaciones internacionales, las empresas y la sociedad
civil en un esfuerzo común por poner las cuestiones concernientes a la
salud en el centro de la política urbanística.
El diseño e implementación exitosa en las zonas urbanas de las
intervenciones en salud, requiere un enfoque multisectorial que atraiga la
participación de una amplia gama de partes interesadas. Los participantes
en el último Foro Mundial sobre Urbanismo y Salud coincidieron en que se
deben hacer esfuerzos para integrar la salud en todas las políticas
urbanas. Este amplio enfoque amplio es imprescindible dado que, cada
vez más, el fomento de la salud urbana depende de la efectiva
cooperación entre distintos departamentos de la administración pública
como los competentes en materia de vivienda, de transporte, de industria,
de aguas y saneamiento, de educación, de medio ambiente y de gestión
financiera. Por otra parte, la colaboración desde el sector privado sector y
la sociedad civil es considerada mundialmente como un importante
componente para garantizar interacciones transversales a desarrollar y
fortalecer desde los gobiernos locales. La urbanización es una de las
tendencias globales líderes del siglo 21 con impacto más significativo en la
salud. En 2050, más del 70% de la población mundial vivirá en las
ciudades. Los factores que influyen en la salud urbana incluyen la gestión
municipal, las características de la población, el medio ambiente natural y
construido, el desarrollo social y económico, los servicios y la gestión de
emergencias de salud y la seguridad alimentaria.
“Las ciudades congregan a multitud de personas, ofrecen multitud de
posibilidades, pero también esconden multitud de amenazas para la salud.
Es posible planificar, diseñar y administrar las ciudades de manera que se
favorezca la salud y se proteja a la población contra esas amenazas. Los
determinantes principales de la salud en las áreas urbanas no dependen
directamente del solo sector de la salud. Esos determinantes son de
carácter social y cultural, y pueden ser configurados por las políticas que
se llevan a cabo en otros muchos sectores… En general, las poblaciones
urbanas están mejor que sus contrapartes rurales al tener un mayor

SALUD URBANA
acceso a los servicios sociales y de salud y una esperanza de vida más
larga. Pero en las ciudades también se pueden concentrar amenazas para
la salud, tales como el saneamiento inadecuado y la recogida de basuras,
la contaminación, los accidentes de tráfico, los brotes de enfermedades
infecciosas, así como estilos de vida poco saludables " (Dra. Margaret
Chan, Directora General de la Organización Mundial de la Salud).
"El mundo se está urbanizando rápidamente y ello está provocando
importantes cambios en nuestros niveles y estilos de vida, nuestro
comportamiento social y nuestra salud", dice el Dr. Jacob Kumaresan,
Director del Centro OMS para el Desarrollo Sanitario con sede en Kobe
(Japón). "Si bien la vida en las ciudades sigue ofreciendo numerosas
oportunidades, incluidas las posibilidades de acceso a una mejor atención
de salud, los entornos urbanos actuales pueden concentrar riesgos
sanitarios e introducir nuevos peligros".
1.4 Desafíos para la salud urbana
Los desafíos para la salud más evidentes en las ciudades están
relacionados con el agua, el medio ambiente, la violencia y los
traumatismos, las enfermedades no transmisibles (enfermedades
cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas),
dietas malsanas, inactividad física y consumo nocivo de alcohol, así como
con los riesgos asociados a brotes epidémicos. La vida en las ciudades y
las crecientes presiones derivadas de la comercialización masiva, la
disponibilidad de productos comestibles malsanos y el acceso a la
automatización y al transporte influyen sobre el modo de vida y afectan
directamente a la salud.
Los accidentes de tráfico son la novena causa de defunción en todo el
mundo. Casi la mitad de las personas que mueren en accidentes de tráfico
son peatones, ciclistas o motociclistas.
En todo el mundo, la contaminación del aire causa anualmente unos 1,2
millones de defunciones como consecuencia, principalmente, de
enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Una proporción
considerable de la contaminación del aire en los centros urbanos se debe
a los vehículos motorizados, aunque la contaminación industrial, la
generación de electricidad y, en los países menos adelantados, el uso de
combustibles en los hogares, también son importantes fuentes de
contaminación.
En el ámbito urbano, las enfermedades infecciosas prosperan cuando las
personas están hacinadas y las enfermedades crónicas no transmisibles
(como la diabetes, el cáncer y las enfermedades del corazón que van en
aumento) por estilos de vida poco saludables como el consumo de
tabaco, la dieta malsana, la inactividad física y el uso nocivo del alcohol y
otras drogodependencias.

Los entornos urbanos tienden a desalentar la actividad física y propician el
consumo de alimentos insalubres. La actividad física se ve obstaculizada
por diversos factores urbanos que incluyen el hacinamiento, el gran
volumen de tráfico, el intenso uso de medios de transporte motorizados, la
mala calidad del aire y la falta de espacios públicos seguros y de
instalaciones recreativas y deportivas.
¿Qué pueden hacer las ciudades para superar estos desafíos?
Buena parte de las competencias municipales tienen que ver con la
protección y la promoción de la salud de las personas. Algunas actividades
“tradicionales” están directamente relacionadas con los mecanismos
básicos de protección de la salud, así el aporte de agua de consumo
humano, la eliminación de aguas residuales y residuos sólidos y el control
de los lugares de venta y consumo alimentario.
En los últimos años y como consecuencia de decretos específicos,
muchos ayuntamientos han asumido competencias importantes en
programas concretos de prevención; por ejemplo en control de
instalaciones de riesgo para la propagación de legionelosis, en lugares de
baño, en centros de tatuaje, etc. Pero además, los municipios tienen
competencias que inciden directamente sobre determinantes básicos de
salud y que representan una oportunidad para una acción intersectorial en
la promoción de la salud de las personas: las políticas de urbanismo, de
protección del medio ambiente o de ordenación del tráfico urbano.
La orientación que se adopte en las políticas municipales en estas (y otras)
áreas, tendrán una influencia muy importante sobre la configuración de los
entornos urbanos, decidirán si estos favorecen o dificultan el desarrollo del
potencial de salud de los ciudadanos.
Pese a argumentos tan potentes, la salud pública en la administración
local suele ser ignorada y desconocida incluso por los propios gestores
políticos locales. Más aún, la propia Ley 33/2011 General de Salud
Pública, sólo menciona tangencialmente a la administración local en un
par de breves párrafos del artículo 23.2
Destacamos cinco de entre las acciones que sirven para mejorar
significativamente las condiciones de vida urbana:
 promover una planificación urbana que genere conductas saludables;
 mejorar las condiciones de habitabilidad en las ciudades;
 garantizar una gestión participativa de los asuntos públicos;
 construir ciudades inclusivas que sean accesibles y sostenibles ambientalmente;
 conseguir ciudades bien preparadas para afrontar emergencias.
1.5 Acción intersectorial en salud
"La amplia gama de problemas de salud en las ciudades y sus
determinantes requieren políticas coordinadas y acciones a través de
múltiples disciplinas, incluyendo el medio ambiente, el transporte, la
educación, los parques y la recreación, y la planificación urbana", dice el
Dr. Ala Alwan, Subdirector General de Enfermedades No Transmisibles y
Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las políticas
y las acciones coordinadas también son necesarias para abordar las
condiciones subyacentes de los problemas de salud más importantes en

SALUD URBANA
las ciudades de hoy. Por ejemplo, la contaminación del aire urbano mata a
unos 1,2 millones de personas en todo el mundo. Los accidentes de tráfico
entre los niños son especialmente preocupantes en las zonas urbanas. A
nivel mundial, los accidentes de tránsito son la principal causa de muerte
entre los jóvenes de 15-24 años, y la segunda causa principal de muerte
para aquellos en los 10-14 años de edad.
En muchos casos, el crecimiento rápido de la población supera la
capacidad municipal para construir la infraestructura básica que hacen
vida en las ciudades saludables, lo que lleva a la proliferación de
asentamientos informales. Hoy en día, se estima que uno de cada tres
habitantes de las ciudades, que asciende a casi mil millones de personas,
viven en barrios marginales urbanos y entornos informales, que necesitan
y reclaman una acción urgente para hacer frente a sus necesidades.
Las actividades de salud pública a nivel local son un ejemplo de actuación
intersectorial y de ejercicio multiprofesional de la protección y la
promoción de la salud. Muchas veces sin darnos cuenta, trabajamos en
ello arquitectos, veterinarios, licenciados en derecho, médicos; técnicos
muy cualificados codo con codo con personal de servicios generales.
La necesidad de involucrar a muchos otros sectores de la sociedad,
además del sanitario, en la lucha por una sociedad más sana, ha sido una
convicción arraigada de la OMS, que en sus recomendaciones para
abordar este tema suele enfatizar el papel de un amplio rango de
partícipes, más allá del sector salud, en reconocimiento de la compleja red
de los determinantes de la salud.
El documento Acción Intersectorial en Salud: Guía práctica de acciones
sostenibles en salud urbana (© Centro de la OMS para la el Desarrollo de
la Salud, Kobe 2011) resume una serie de recomendaciones, lecciones y
enfoques de la acción intersectorial en salud como una estrategia general
para la gestión pública. El documento presenta una serie de pasos que los
responsables políticos pueden tomar para promover iniciativas
multisectoriales de salud en todos los niveles de gobierno y la necesidad
de avanzar hacia la acción interdisciplinar para impactar positivamente en
la salud de la población y la equidad sanitaria. Este documento tiene como
objetivo presentar en lenguaje claro algunas sencillas medidas que los
responsables públicos en todos los sectores puedan trabajar más
sistemáticamente para mejorar la salud y la equidad sanitaria de su
ciudadanos.
La salud y la calidad de vida de los individuos y las poblaciones son
determinadas por una compleja red de factores interrelacionados. Estos
factores comprenden los aspectos más amplios de la salud, incluyendo
determinantes sociales, ambientales y económicos. Tal complejidad
significa que las medidas para promover y proteger la salud y el bienestar
no pueden ser limitadas al sector de la salud. El diseño e implementación
de las políticas públicas que mejoran la calidad de vida requieren de la
participación activa y el compromiso de otros sectores de la sociedad en
todos los pasos del proceso. En la mayoría de los países del mundo surgen

constantemente nuevos desafíos de la salud vinculados a la complejidad
del medio urbano, en los que la necesidad de la participación de otros
sectores es cada vez mayor. Esto genera una necesidad de herramientas
relevantes y ejemplos prácticos de cómo el sector sanitario debe contar
con otros sectores para lograr el éxito en sus objetivos. Se trata de un
trabajo conjunto de todos los sectores para mejorar la salud e influir en
sus determinantes con el objetivo de lograr una mayor conciencia sobre la
salud y las consecuencias para la salud de las decisiones no
estrictamente sanitarias.
Aunque el sector de la salud puede ser el jugador central, esto no siempre
tiene que ser así. Por ejemplo, la policía y los servicios de transporte
público podrían combinarse para tomar medidas (carril bus, restricciones
al vehículo privado, peatonalizaciones) para reducir los accidentes de
tráfico, o la contaminación del aire urbano, objetivos de salud pública, sin
la participación directa del sector salud.
2. SALUD AMBIENTAL: LA SALUD EN TODOS
LOS ENTORNOS
2.1 Salud municipal
Las personas demandan, cada vez más, una asistencia sanitaria de
calidad que resuelva sus problemas de enfermedad, pero además
requieren que sus entornos (social, laboral, de ocio...) sean cada vez más
seguros y saludables, así como favorecedores de las opciones más sanas,
y que se les garantice la seguridad de los alimentos, la calidad del aire que
respiran y la potabilidad de las aguas que consumen. Es precisamente en
el municipio, el territorio más cercano a la ciudadanía, donde cobran
especial importancia las acciones para promover conductas más sanas y
para hacer más saludables los entornos como los barrios y los pueblos,
donde viven, conviven y trabajan las personas y sus familias.
Ante esta nueva realidad son los Ayuntamientos –representantes directos
de los ciudadanos- los llamados a liderar y coordinar las actuaciones de
los diferentes sectores, tanto públicos como privados, contando con la
ciudadanía, para proteger la salud de la población, cuidando su entorno
medioambiental (agua potable, salud alimentaria, residuos, etc.) así como
promoviendo estilos de vida saludables, para conseguir una mejor calidad
de vida, más sana.
La mayoría de las acciones de salud que se desarrollan hoy en el ámbito
municipal no forman parte de un proyecto conjunto, ni existe una red local
para la participación, tampoco están estructuradas en un plan único
conjunto, ni se tiene una visión de eficiencia al no aunar los recursos
existentes en el nivel local. Esto genera que, en muchas ocasiones, tengan
lugar acciones similares sobre las mismas poblaciones, creando una

SALUD URBANA
redundancia de actividades sobre un mismo grupo de población y una falta
de continuidad para cumplir algún objetivo. En general, se planifican las
acciones de forma puntual, solicitando simplemente la intervención de
algún profesional del otro sector, o también en base a la demanda y/o
necesidades puntuales.
2.2 Salud en todas las políticas
Una nueva mirada de la Salud Pública sitúa el escenario de trabajo a
través de políticas públicas orientadas al ámbito territorial, en el marco de
la Estrategia de Salud en Todas las Políticas, con el objeto de promover las
conductas más sanas y hacer más saludables los entornos como los
barrios, los pueblos y las ciudades, donde viven, conviven y trabajan las
personas y sus familias. Desde esta perspectiva, el sector Salud, está
llamado a asumir una actitud proactiva con el resto de las políticas
públicas que tienen que ver con los determinantes sociales de la salud, en
definitiva, con el concepto de la salud en todas las políticas.
2.3 Acción local en salud
En este nuevo marco se inscribe la acción local en salud, en la que son los
Ayuntamientos–representantes directos de los ciudadanos- los llamados a
liderar y coordinar las actuaciones de los diferentes sectores, tanto
públicos como privados, contando con la ciudadanía, para proteger la
salud de la población, cuidando su entorno medioambiental (agua potable,
salud alimentaria, residuos, etc.) así como promoviendo estilos de vida
saludables, para conseguir una mejor calidad de vida, más sana.
La Acción Local en Salud persigue la creación de este escenario de
convergencia en el municipio– el territorio más cercano a la ciudadanía-,
entre todos los sectores y actores públicos y privados, capaz de reorientar
recursos y organizar la respuesta de manera conjunta y compartida, de
forma que las acciones se centren en políticas territoriales organizadas
(salud, desigualdades, medioambientales, migración, urbanismo,
consumo, etc.) y se establezca con claridad el papel de cada
administración en la organización. De ahí que hablar de acción local en
salud es hablar de gobiernos locales, comunidades y territorios, bajo la
óptica de salud como un valor de calidad de vida, enfocada más hacia las
características que la determinan, que hacia las consecuencias de la
enfermedad.
Las iniciativas de las actuaciones que se realizan con el sector salud
parten de uno u otro sector pero no por consenso, al menos globalmente,
ya que en ocasiones sí se plantean objetivos comunes. Por otra parte,
dentro de un mismo Ayuntamiento, las concejalías no comparten la visión
conjunta de salud de su ciudadanía, cada una desarrolla sus propias

estrategias en este ámbito. La referencia de los temas de salud en cada
corporación es variable: desde la existencia de una concejalía de salud
(con o sin apoyo técnico), hasta que sus funciones formen parte de otra
con mayor o menor protagonismo, estando en función de la capacidad de
gestión y presupuesto de ésta.
En definitiva, lo que se persigue es facilitar herramientas para que las
personas, en sus pueblos y ciudades, puedan mejorar sus condiciones de
vida mediante la implementación local de una estrategia que fortalezca las
alianzas entre las autoridades locales, miembros de la comunidad y otros
sectores, materializadas en los Planes locales de salud.
2.4 Planes y redes locales de salud
En este contexto se establecen y desarrollan las redes locales de acción
en salud, que trabajan para la mejora de la salud de la población del
municipio, con la vocación de perdurar en el tiempo y según un proceso de
planificación que se concreta en un instrumento clave: el Plan Local de
Salud. Como herramienta de planificación imprescindible para la acción
local en salud en las entidades locales, el Plan Local de Salud, representa
una nueva forma de hacer, e incorpora las respuestas a los principales
problemas y situaciones de riesgo en la localidad mediante acciones
concretas y específicas.
2.5 Salud transversal
La Acción Local en Salud se enmarca, pues, en los principios establecidos
por las estrategias de Salud en todas las políticas, de Salud en todos los
Sentidos y de Evaluación del Impacto en Salud. Estas estrategias
reconocen el carácter transversal de la salud pública y abogan por la
integración de la perspectiva de la salud pública en el ejercicio de las
competencias de las distintas políticas y acciones públicas, desde la
consideración sistemática de los determinantes de salud, la igualdad de
oportunidades y la equidad en salud. Y defienden que los poderes públicos
potencien que la perspectiva de la salud pública esté presente en la
elaboración, ejecución y seguimiento de las disposiciones normativas y de
las políticas en todos los ámbitos de actuación, considerando
sistemáticamente las prioridades y necesidades propias de la salud
colectiva, teniendo en cuenta su incidencia en la situación específica de
las personas y grupos de población, al objeto de adaptarlas para mitigar
los efectos discriminatorios y fomentar la equidad en salud.
Este concepto transversal de la salud se ejercitará, de acuerdo con las
nuevas leyes, “a través de la coordinación y cooperación intersectorial y
multidisciplinaria, como elemento de cohesión de las políticas públicas de
las entidades e instituciones con responsabilidades sobre la salud
pública”. Ha de darse prioridad “a la intersectorialidad en las áreas de
educación, bienestar social, políticas de igualdad, medio ambiente,
agricultura, consumo, empleo y vivienda”. Además, desde la
Administración se deben dar “fórmulas de cooperación con las
Administraciones locales para el desarrollo de las competencias de salud
pública y de los planes locales de salud”, y fomentarse “las alianzas
estratégicas con otras Administraciones públicas, universidades, centros

SALUD URBANA
de investigación y otras entidades, autonómicas, nacionales e
internacionales que aporten elementos de interés para la salud pública “.
2 SALUD URBANA Y RESIDUOS FARMACEÚTICOS
Aunque la contaminación por medicamentos es todavía una gran
desconocida, expertos de la Universidad John Hopkins de Baltimore
(Estados Unidos) ya han advertido que incluso los restos de medicamentos
-algunos tan comunes como los analgésicos o antidepresivos- que se
eliminan a través de la orina, suponen una amenaza para la vida acuática.
Así las cosas, no es difícil imaginar los devastadores efectos de la
liberación directa de compuestos farmacéuticos al medio ambiente, sin
ningún tipo de control.
3.1 Tratamiento de residuos farmacéuticos y su impacto
ambiental
La contaminación medioambiental a través de los productos
farmacéuticos está en pleno crecimiento y alcanza en la actualidad niveles
alarmantes. La población accede actualmente a los medicamentos con
una gran facilidad y existe un uso ampliamente normalizado de
medicamentos preventivos. Además, los residuos farmacéuticos no
citostáticos que se generan en el ámbito sanitario llegan directamente a
los vertederos en España. Recientes estudios nos indican la presencia de
niveles alarmantes de principios activos en las aguas de desecho
municipales que llegan a las plantas de tratamiento, tanto de drogas
legales (medicamentos), como ilegales. Las plantas de tratamiento no
están actualmente diseñadas para eliminar dichos productos, por tanto
tras la purificación del agua, ambos tipos de drogas llegan a los medios
receptores primarios.
En el Congreso Español de Salud Ambiental, Fernández-Sanfrancisco ,
Alarcón y Díaz-Ortega, del Departamento de Quimica-Fisica de la
Universidad de Granada comunicó que un equipo de investigación
científico-técnica (Departamento de I+D+i. Andaluza de Tratamientos de
Higiene S.A.) ha desarrollado una metodología consistente en el
desarrollo de un sistema de tratamiento fisicoquímico de los residuos de
fármacos no citostáticos que elimina totalmente la peligrosidad del residuo
y evita cualquier vertido a la red de alcantarillado, siendo a la vez
respetuoso con el medio ambiente y económicamente factible.
Se ensayaron una serie de tratamientos fisicoquímicos, con diferentes
oxidantes. Para ello se realizó una operación de triaje y posterior
molturación, se sometió el residuo a una doble oxidación, cuya efectividad
fue controlada mediante determinación de los porcentajes de degradación
de una batería de 11 fármacos representativos. Este control se realizó
mediante técnicas espectroscópicas y HPLC. Las determinaciones por

HPLC fueron realizadas por el equipo de la Dra. Irene Aparicio Gómez, de la
Universidad de Sevilla. El tratamiento seleccionado como optimo ofrece
altos porcentajes de degradación de los 11 fármacos, de acuerdo con
nuestro objetivo. Tras la segunda oxidación en fase solida obtuvimos unos
porcentajes de degradación totales de entre 82-99 %. Finalmente, tras un
proceso de inertización se consigue una degradación del 99 %. De esta
forma, se obtiene un residuo completamente inocuo, que se puede
catalogar como residuo urbano y con la importante y novedosa aportación
de ofrecer Vertido Cero a la red de alcantarillado.
Por otra parte, los antibióticos, de tan frecuente uso en medicina humana
y por haber sido diseñados para ser muy activos a bajas dosis, generan
residuos que se excretan en elevado porcentaje a través de la orina y son
muy impactantes desde el punto de vista ambiental. Las aguas residuales
domesticas son tratadas en las depuradoras y sus efluentes son devueltos
otra vez al medio ambiente a través de los ríos. Muchos de los antibióticos
permanecen de manera residual en los lodos resultantes de los sistemas
de tratamiento de las aguas. Los lodos de depuradora pueden volver al
medio de nuevo, mediante su reutilización en campo agrario como
enmienda orgánica. De este modo, los microorganismos de los diferentes
compartimentos ambientales, pueden verse expuestos a nivele saltos de
estos antibióticos que continúan siendo activos, produciendo además
bacterias ya resistentes a esos antibióticos de uso humano.
El estudio realizado por Aguayo, Corpa, Llorente , Lucena y Herrera, del
Instituto de Salud Carlos III se han detectado residuos de dos antibióticos
utilizados a nivel nacional, con niveles superiores a otros estudios
existentes. Se han identificado Pseudomonas aeruginosa en la mayoría de
los lodos, y otras especies bacterianas del grupo de las enterobacterias, de
las cuales se ha establecido su perfil de resistencias.
Este tipo de estudio supone una novedad abordado de manera conjunta
(analítica y microbiológica), en un momento de necesidad de disponer de
este tipo de información para la toma de decisiones en los grupos de
trabajo europeos sobre las resistencias bacterianas ambientales, su
difusión y su riesgo sobre la salud pública y ambiental e incluye la
determinación analítica y cuantificación de los residuos de antibióticos, en
5 lodos de diferentes provincias españolas, mediante cromatografía
liquida de alta resolución acoplada a espectrometría de masas como
medio de detección. Se han desarrollado y adaptado procedimientos
específicos (EPA) para la preparación de las muestras de lodos, que han
permitido reducir las interferencias debidas a la complejidad de estas
muestras. También se aborda la identificación de las especies bacterianas
presentes, la determinación de los fenotipos de resistencia y la
caracterización molecular de los determinantes genéticos que conducen a
dichas resistencias.

SALUD URBANA
3.2 Estudio ecotoxicológico de los principales grupos
terapéuticos encontrados en depósitos SIGRE en oficinas de
farmacia.
Los fármacos son contaminantes emergentes cuyos efectos sanitarios y
ambientales en los vertidos aún no son lo suficientemente conocidos. Los
medicamentos poseen mecanismos de acción específicos sobre los
animales y el ser humano a los que son destinados pero esto no impide
descartar posibles efectos sobre organismos no diana (flora y fauna)
presentes en el medio ambiente y que pueden ser sensibles al modo de
acción de estos medicamentos. Con este objetivo a lo largo de los últimos
años, la Unión Europea (UE) ha ido aprobando normativas que establecen
normas de carácter medioambiental que deben cumplir los medicamentos
de uso humano y veterinario para su registro por las agencias reguladoras.
En la bibliografía consultada se han encontrado elevados niveles de
medicamentos en la plantas de tratamiento de aguas residuales, así como
en aguas subterráneas, y aguas superficiales como ríos y lagos. La mayoría
de los medicamentos no son eliminados en el proceso de depuración de
las aguas. Hoy en día los nuevos medicamentos y los que ya están en el
mercado están siendo reevaluados con el fin de ver sus efectos sobre el
medio ambiente implantándose nuevas normativas reguladoras por la UE
bajo la revisión de la EMA.
Son necesarios estudios actualizados sobre sus efectos ecotoxicológicos a
largo plazo. A día de hoy no existe en la UE una legislación que regule los
niveles máximos de las concentraciones de medicamentos en el agua. Las
estaciones de depuración de aguas residuales (EDAR) no cuentan con la
tecnología adecuada para su eliminación y ya son muy numerosos los
estudios europeos que evidencian la presencia de este tipo de
contaminantes en sus ríos. También se desconoce el efecto de exposicio-
nes crónicas a bajas dosis de estas sustancias sobre los organismos
acuáticos y especialmente cuál puede ser su efecto sobre la salud
humana. Existe una creciente preocupación entre los ecotoxicólogos por la
posibilidad de que los medicamentos, junto con otros contaminantes,
puedan actuar de forma sinérgica a concentraciones consideradas
seguras, con un efecto acumulativo en lo que se denomina ‘toxicidad de
mezclas’, especialmente en exposiciones crónicas que pueden constituir
una seria amenaza para los organismos acuáticos pudiendo originar
efectos tóxicos a largo plazo.
De acuerdo a estos estudios y con el fin de evitar riesgos en los
diferentes ecosistemas, los envases de medicamentos deberían mostrar
símbolos o frases sobre su posible riesgo medioambiental. La industria
farmacéutica debería comercializar envases que se adecuaran a las dosis
diarias definidas de uso de cada medicamento especialmente los del
grupo de analgésicos y antiinflamatorios cuya presencia mayoritaria en los

depósitos SIGRE (sistema de gestión exclusivo para los envases de
medicamentos, vacíos o con restos, que se generan en los domicilios
españoles) demuestra o un uso incorrecto o un exceso en el número de
unidades por envase.
Así se recogen en las conclusiones del trabajo que con el título “
Valoración ecotoxicológica de algunos de los principales grupos
terapéuticos encontrados en depósitos SIGRE de oficinas de farmacia”,
Margarita Lobo Alonso, María Teresa Frejo Moya, María Jesús Díaz Plaza, y
Jimena García Lobo han llevado a cabo tras un estudio piloto sobre los
envases depositados por la población en dos oficinas de farmacia situadas
en la localidad de Coslada en Madrid, realizando además una revisión
bibliográfica de los efectos ecotoxicológicos de los grupos terapéuticos
más frecuentemente encontrados en los depósitos SIGRE en este estudio.
Los principios activos diclofenaco, ibuprofeno y paracetamol
pertenecientes a los grupos terapéuticos M01AB, M01AE y N02BE
presentes en los residuos de medicamentos identificados en mayor
cantidad en los depósitos SIGRE analizados en este estudio piloto, han
sido los más frecuentemente encontrados en los diferentes
compartimentos medioambientales de esta revisión bibliográfica. Los tres
principios activos encontrados en mayor proporción fueron dos
antiinflamatorios, ibuprofeno y diclofenaco y un analgésico-antipirético, el
paracetamol, , se encuentran dentro de la lista de compuestos prioritarios
para su evaluación ecotoxicológica según la Agencia Americana de
Protección Ambiental (USA-EPA) por sus posibles riesgos tóxicos para el
medio ambiente y sobre la salud del hombre . En este estudio piloto se ha
querido comprobar si esos principios activos más frecuentemente
depositados en los puntos SIGRE de las oficinas de farmacia eran los que
se encontraban con más frecuencia en las aguas de ríos españoles.
3.3 Repercusiones sanitarias de la calidad del agua: los
residuos de medicamentos en el agua residual urbana.
Alternativas de tratamiento.
En los últimos años, a la preocupación por la contaminación de las aguas
producida por actividades industriales, se le ha sumado la preocupación
por la presencia de los denominados contaminantes emergentes,
incluyendo como tales los principios activos farmacológicos, estrógenos,
drogas ilegales, cremas solares, retardantes de llama, entre otros. Estas
sustancias llegan a las aguas superficiales principalmente por el vertido de
aguas residuales urbanas depuradas a los cauces receptores,
demostrándose que las tecnologías empleadas en su tratamiento son
insuficientes para su completa degradación.
Entre los contaminantes emergentes, los fármacos ocupan un lugar
destacado, ya que, aunque las concentraciones en el medio ambiente son

SALUD URBANA
relativamente bajas (μg/L o ng/L), pueden provocar efectos adversos en
los organismos. Su presencia en diversas matrices medioambientales
(aguas residuales, superficiales o sedimentos) está siendo ampliamente
documentada.
Las aguas residuales son la principal vía de acceso a los diferentes
compartimentos medioambientales. La permanencia y los posibles efectos
tóxicos medioambientales de los medicamentos en los diferentes
compartimentos medioambientales puede ser debido a sus propiedades
físico químicas y a sus propiedades eco toxicológicas .La presencia de
estos compuestos (fármacos y drogas) en aguas superficiales y de bebida
aún no está regulada y, por lo tanto, no constituyen parámetros de
obligado control. Aún es imprescindible seguir investigando para poder
evaluar su posible efecto en la salud humana. En un trabajo de Cristina
Postigo Rebollo, Meritxell Gros Calvo, María José López de Alda Villaizán,
Mira Petrovic, Antoni Ginebreda Martí, Damià Barceló Culleres sobre las
repercusiones sanitarias de los residuos de medicamentos en las aguas
residuales se resumen varios estudios de monitorización de fármacos y
drogas de abuso llevados a cabo en el medio ambiente acuático de las
cuencas de los ríos Llobregat y Ebro con el fin de evaluar la calidad del
agua en relación a la presencia de estas substancias y su potencial riesgo
para la salud ambiental y pública. La identificación de estos compuestos
aguas abajo del punto de vertido de las plantas depuradoras apunta a la
descarga de agua residual tratada como la principal fuente de emisión de
estos contaminantes en el medio acuático.
El perfil de contaminación por fármacos fue bastante similar en ambas
cuencas. No obstante, los índices de riesgo (HQ) calculados para los
fármacos en diferentes niveles tróficos (algas, dáfnidos y peces) indican
que los compuestos que presentan un mayor riesgo ecotóxico en el
Llobregat son el sulfametoxazol (antibiótico sulfamida) para las algas, el
gemfibrozil (regulador de lípidos) para las algas y los peces, el ácido
clofíbrico (regulador de lípidos) y la eritromicina (antibiótico macrólido)
para los dáfnidos, y el ibuprofeno (analgésico anti-inflamatorio) para todos
los eslabones tróficos. En el Ebro, los compuestos más problemáticos son
el sulfametoxazol para las algas, y la eritromicina, el ácido clofíbrico y la
fluoxetina (antidepresivo) para los dáfnidos.
Los niveles de drogas de abuso (y sus metabolitos) determinados en la
cuenca del Ebro son aproximadamente uno y dos órdenes de magnitud
más bajos respectivamente que los determinados en las aguas de salida y
de entrada a las depuradoras. Sin embargo, debido a la falta de datos
sobre su ecotoxicidad, no se han podido calcular índices de riesgo.
Especial atención han merecido antibióticos, hormonas y
antiinflamatorios, mientras que solo unos pocos estudios se han centrado
en la familia de los fármacos citostáticos, un grupo de compuestos
utilizados en quimioterapia para prevenir o interrumpir la división celular
causante del cáncer. Debido a su potente mecanismo de acción
(propiedades mutagénicas, carcinogénicas, teratogénicas y embriotóxicas),
estos compuestos son de gran preocupación ambiental, a pesar de que las

tasas de consumo, y las concentraciones esperadas en el medio ambiente,
puedan ser relativamente bajas.
En el trabajo Determinación y distribución de catorce fármacos
citostáticos en aguas residuales de la ciudad de Sevilla (realizado por
Martín Bueno J, Camacho-Muñoz D, Santos Morcillo JL, Aparicio Gómez I,
Alonso Álvarez E, del Departamento de Química Analítica de la Escuela
Politécnica Superior de la Universidad de Sevilla) se evaluó la presencia y
distribución de catorce fármacos citostáticos en aguas residuales
influente y efluente de cuatro estaciones depuradoras de aguas residuales
de la ciudad de Sevilla durante un periodo de un año. Cuatro fármacos
citostáticos (citarabina, etopósido, ifosfamida y metotrexato) se detectaron
en el agua residual influente a niveles de concentración de hasta 244 ng/L
y cinco (citarabina, doxorubicina, ifosfamida, paclitaxel y vinorelbina) en las
aguas residuales efluentes a niveles de concentración de hasta 190.
La presencia de fármacos en el medioambiente, y los efectos negativos
que pueden tener sobre los ecosistemas, son temas que han despertado
un gran interés en la comunidad científica en los últimos años.
En numerosos estudios se ha descrito la presencia de estos
contaminantes en diferentes compartimentos
medioambientales1,2 (agua residual y superficial, sedimento, suelo, etc.)
generalmente debida a la descarga de aguas residuales procedentes de
estaciones depuradoras donde estos compuestos no son completamente
eliminados. Los fármacos son diseñados para generar efectos biológicos
en los organismos, por lo que su presencia, a las concentraciones
detectadas en el medioambiente, podría producir efectos no deseados
sobre los organismos acuáticos.
En el estudio sobre la los riesgos ecotoxicológicos de la presencia de
fármacos en el agua superficial del Parque de Doñana realizado por
Camacho-Muñoz D, Martín J, Santos JL, Aparicio I, Alonso E , del
Departamento de Química Analítica de la Escuela Politécnica Superior de
la Universidad de Sevilla se presenta la evolución temporal a lo largo de
un año y el riesgo medioambiental de dieciséis fármacos (cinco
antiinflamatorios, cuatro hormonas, dos antibióticos, dos reguladores
lipídicos, un antiepiléptico, un beta-bloqueante y un estimulante nervioso)
en el agua superficial de los principales afluentes de Doñana. Se
detectaron trece de los dieciséis fármacos monitorizados en
concentraciones de hasta 4,55 μg/L (ibuprofeno). Se observó un aumento
de la concentración de los fármacos en los meses de verano que se asoció
a la reducción del caudal de los aportes hídricos a Doñana. Los
coeficientes de riesgo calculados indican riesgo para cuatro de los
fármacos en el periodo estival.
Buscar soluciones alternativas a las tecnologías de depuración
convencionales utilizadas de manera más extendida para el tratamiento
de aguas residuales urbanas (como es el caso del tratamiento secundario
o biológico mediante el sistema de fangos activos, en que la eliminación
de medicamentos es incompleta) para tratar la presencia de
contaminantes emergentes –como los productos farmacéuticos– en el

SALUD URBANA
medio acuático y sus posibles efectos sobre los organismos vivos se ha
convertido en un tema de creciente preocupación para científicos,
gestores del agua y la opinión pública.
Un estudio en el río Llobregat, por parte del IDAEA-CSIC de Barcelona en
colaboración con la Agencia Catalana del Agua dio lugar a una alternativa
de tratamiento que hizo posible la reutilización del agua después del
tratamiento biológico mediante una filtración seguida de desinfección por
luz ultravioleta y cloración.
Por otro lado, los sistemas de ósmosis inversa suponen una alternativa
cada vez más real y necesaria en lugares donde la escasez de agua está
convirtiéndose en un gran problema, como es el caso de zonas
mediterráneas.
Alternativas de tratamiento de aguas residuales como la que se presenta
en un proyecto piloto realizado en la estación depuradora de aguas
residuales (EDAR) de Castell-Platja d’Aro (Girona), demuestra la eficiencia
de eliminación de los productos farmacéuticos de las aguas residuales
mediante un sistema que integra un biorreactor de membranas
combinado con un sistema de ósmosis inversa (MBRRO). permiten el
aprovechamiento y la reutilización de esta agua para aplicaciones como la
irrigación de campos de golf, campos agrícolas, la recarga de acuíferos o
bien para abastecer a los propios ríos con agua tratada, que es de
excepcional calidad, con mucha menor presencia de contaminantes que la
propia agua de río receptor.
Todo ello tiene como consecuencia una mejora sustancial en la calidad del
agua del río, lo cual es especialmente importante, ya que en muchas
ocasiones una gran parte del caudal de algunos ríos mediterráneos,
especialmente en épocas de sequía, pueden provenir de las descargas de
las plantas depuradoras, con lo cual pueden tener altos niveles de
contaminación.
Además, del estado óptimo de un río dependerá la calidad del agua
potable que se pueda extraer de ella, o en su caso puede reducir la
cantidad necesaria de recursos energéticos, y por lo tanto económicos,
destinados a la producción de agua potable en las plantas potabilizadoras.
La filtración por ósmosis inversa elimina más del 99% de los residuos de
fármacos en depuradora permitiendo así el aprovechamiento y la
reutilización de ese agua para aplicaciones como el riego, la recarga de
acuíferos o el abastecimiento de ríos. La combinación de un biorreactor de
membrana con la filtración por ósmosis inversa ha mostrado una enorme
eficiencia en la eliminación de residuos farmacéuticos de las EDAR
En el estudio desarrollado en Girona, realizado por el Instituto Catalán de
Investigación del Agua (ICRA), el Laboratorio de Ingeniería Química y
Ambiental de la UdG (LEQUIA), el Consorcio de la Costa Brava (CCB) y la
Empresa Mixta d’Aigües de la Costa Brava, se evalúa la eliminación de
diversos fármacos, abarcando un amplio espectro de compuestos
farmacéuticos, medicamentos psiquiátricos, antibióticos macrólidos,
antiinflamatorios, etc., en un sistema MBR-RO a escala piloto.

La tecnología MBR combina la degradación biológica de los contaminantes
con una separación física del agua tratada mediante filtración por
membranas incorporada en el propio biorreactor. Si se acopla el sistema
MBR a un sistema de filtración por ósmosis inversa posterior, se consigue
una filtración del efluente, ya tratado en el MBR, más exhaustiva –menor
tamaño de poro–. La combinación de tratamiento MBR y RO ha mostrado
una excelente eficacia en la eliminación de los fármacos, permitiendo
eliminar más del 99% de todos ellos. Esta elevada eliminación de los
contaminantes contrasta con la conseguida con las tecnologías de
depuración convencionales.
Podemos concluir indicando que la combinación de ozonización y carbón
activo granular es una buena solución, en términos generales, para la
eliminación de restos de productos farmacéuticos en el tratamiento de
aguas para consumo humano. La no eliminación significativa de los
productos farmacéuticos se observó en los experimentos realizados por
lotes con filtración en arena bajo condiciones naturales aerobias y
anóxicas, indicando así las propiedades de la baja adsorción y la
persistencia alta de microorganismos, por ello se considera insuficiente la
filtración en arena, proponiéndose el uso de filtración en carbón activado
granular más la ozonización del agua.
3.4. Presencia de compuestos farmacéuticos en aguas
residuales hospitalarias.
El impacto de los residuos de los centros hospitalarios que se vierten al
alcantarillado de una ciudad tiene gran importancia en la concentración
final de compuestos farmacéuticos de las aguas residuales urbanas.
La caracterización de las aguas residuales generadas por un centro
hospitalario nos permite conocer la situación de estas sustancias en un
vertido concreto de inferior caudal al resultante tras su mezcla con las
aguas urbanas.
De esta manera se puede determinar la participación de esta corriente en
el aporte de sustancias farmacológicas a las aguas urbanas. Además, se
puede evaluar la relevancia que tendría un pretratamiento de esta
corriente en la eficacia de eliminación de los compuestos que se estudian.
Gómez López M, Vázquez García MJ, Llorca Porcel J, Catalán Cuenca V
Labaqua, han llevado a cabo este trabajo en Santiago de Compostela
tomando muestras en dos efluentes hospitalarios de un complejo
hospitalario dotado de todas las unidades terapéuticas incluyendo
radiología y oncología. Las tomas de muestra se realizaron con toma-
muestras automáticos integrando las muestras durante 24 horas. Los
compuestos que se analizaron pertenecen a aquellos grupos más
utilizados en centros hospitalarios españoles y dentro de cada grupo a los
que se encuentran en otros trabajos similares realizados por otros grupos
de investigación en diversos lugares del mundo. Como conclusión, e han

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obtenido unos elevados valores de algunos de los compuestos lo que
confirma la idea de que se producen elevados vertidos de un centro
hospitalario a la red de saneamiento de un municipio y que sería deseable
que estos centros estuviesen dotados de plantas depuradoras con
sistemas adecuados de depuración. Más datos en
http://ojs.diffundit.com/index.php/rsa/issue/view/45
3.5 ¿Farmacovigilancia urbana?
En el ámbito urbano se hace imprescindible un mayor
compromiso de vigilancia medioambiental a fin de ir reduciendo los
perjuicios que los envases y restos de medicamentos pueden ocasionar a
la ciudadanía como colectivo, mediante la prevención de los residuos en
origen y el correcto tratamiento medioambiental de los residuos
generados. Y una ampliación de la vigilancia sanitaria favoreciendo la no
acumulación de medicamentos en los hogares y sensibilizando al
ciudadano sobre los riesgos para la salud individual y colectiva derivados
del uso inadecuado de los mismos.
La protección del medio ambiente es uno de los principales retos de la
sociedad actual. Los medicamentos poseen mecanismos de acción
específicos sobre los animales y el ser humano a los que son destinados
pero esto no impide descartar unos posibles efectos sobre organismos no
diana (flora y fauna) presentes en el medioambiente y que pueden ser
sensibles al modo de acción de estos fármacos.
Los medicamentos suponen en la actualidad uno de los productos más
perjudiciales para el medio ambiente. Para todos los medicamentos se
debería evaluar sus efectos ecotoxicologicos, debido a que muchos de
estos compuestos han alcanzado altas concentraciones en las aguas
superficiales y en plantas de tratamiento de las aguas residuales.
Los medicamentos pueden originar una contaminación antropogénica de
gran importancia. Los laboratorios ponen cada año en el mercado español,
a través de las 19.600 farmacias que existen en nuestro país, unos 1.100
millones de envases de productos farmacéuticos, con un peso de 32.000
toneladas. Víctor de Lorenzo, profesor de investigación del CSIC, señalaba
recientemente a los antibióticos y a los compuestos sintéticos con efectos
hormonales como una de las principales amenazas contaminantes para el
futuro del mundo.
Después de la autorización de un fármaco y su comercialización comienza
una etapa de seguridad de esa molécula denominada
“FARMACOVIGILANCIA POSTCOMERCIALIZACIÓN”. Previamente, se habían
conocido diferentes aspectos de seguridad derivados del conocimiento de
modelos experimentales animales y de las diferentes fases de
investigación en el ser humano mediante los Ensayos Clínicos. Sin
embargo, la información de “seguridad experimental” es incompleta. Por

eso, es necesario crear sistemas posteriores a la autorización de
comercialización del medicamento que permitan mantener en el mercado
medicamentos con una relación beneficio-riesgo adecuada o favorable.
¿Se incluyen en ese balance los aspectos colectivos?
En este contexto, se define a la FARMACOVIGILANCIA ((Real Decreto
1344/2007) como actividad de salud pública que tiene por objeto la
identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riegos
asociados al uso de los medicamentos una vez comercializados,
permitiendo así el seguimiento de los posibles efectos adversos de los
medicamentos (Real Decreto 1344/2007). ¿También los efectos
comunitarios y medioambientales?
En esta tarea, están implicados las autoridades sanitarias (estatales y
autonómicas), los titulares de la autorización de comercialización, y
los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos, enfermeros y
odontólogos). ¿Y las autoridades locales?
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informará a
las comunidades autónomas y otros organismos responsables (¿los
ayuntamientos, quizás?), acerca de la adopción de las medidas previstas
en este capítulo que tengan relevancia para la salud pública.
La nueva normativa europea destaca el requisito de la notificación
electrónica de reacciones adversas entre los diferentes agentes (industria
farmacéutica, agencias nacionales y Agencia Europea de Medicamentos) a
fin de hacer posible la creación y mantenimiento de una base de datos
europea de sospechas de reacciones adversas, que gestiona la Agencia
Europea de Medicamentos, garantizando su accesibilidad a los Estados
miembros. ¿Consideramos la reacción adversa generada a través del
medio ambiente?
La introducción del concepto de gestión de riesgos, entendiendo por tal la
planificación de las actividades de farmacovigilancia con la intención de
anticiparse a los problemas de seguridad de los medicamentos, así como
la introducción de medidas que minimicen los riesgos conocidos de los
medicamentos y que permitan su comunicación efectiva, con especial
mención a la farmacoepidemiología (estudios postautorización) ¿ pueden
contribuir a identificar y caracterizar los riesgos de los medicamentos para
el medio ambiente y evaluar la efectividad de esas medidas de
minimización de riesgos para las colectividades expuestas?. Habría que
adaptar la terminología al hecho medioambiental; siendo importante,
asimismo, la modificación de las definiciones de «riesgos asociados a la
utilización de medicamentos» y de «balance o relación beneficio- riesgo»,
que se recogen en las leyes. Así podríamos hablar de Farmacovigilancia
ambiental urbana.
En todo caso, hay que tener en cuenta la adaptación por la LEY
25/2009, DE 22 DE DICIEMBRE, DE MODIFICACIÓN DE DIVERSAS LEYES
PARA SU ADAPTACIÓN A LA LEY SOBRE EL LIBRE ACCESO A LAS
ACTIVIDADES DE SERVICIOS Y SU EJERCICIO que realiza modificaciones
en esa línea de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en
los siguientes términos:
 La exigencia de autorizaciones sanitarias, así como la obligación de someter a
registro por razones sanitarias a las empresas o productos, serán establecidas
reglamentariamente, tomando como base lo dispuesto en la presente Ley.

SALUD URBANA
 Las autorizaciones sanitarias y los registros obligatorios que se establezcan deberán
estar justificados en la protección de la salud pública.
 Se cuidará que el régimen que se establezca sea el instrumento adecuado para
garantizar la consecución del objetivo de protección de la salud pública, y no vaya
más allá de lo necesario para conseguirlo, así como que no pueda sustituirse por
otras medidas menos restrictivas que permitan obtener el mismo resultado.
 Los procedimientos y trámites para la obtención de las autorizaciones o registros a los
que se deberán ser claros e inequívocos, objetivos, transparentes, proporcionados al
objetivo de protección de la salud pública y darse a conocer con antelación.
 Deberán establecerse, asimismo, prohibiciones y requisitos mínimos para el uso y
tráfico de los bienes, cuando supongan un riesgo o daño para la salud.
 Cuando la actividad desarrollada tenga una repercusión excepcional y negativa en la
salud de los ciudadanos, las Administraciones Públicas, a través de sus órganos
competentes podrán decretar la intervención administrativa pertinente, con el objeto
de eliminar aquélla.
 La intervención sanitaria no tendrá más objetivo que la eliminación de los riesgos
para la salud colectiva y cesará tan pronto como aquéllos queden excluidos».
 La información y promoción de los medicamentos y los productos sanitarios dirigida a
los profesionales se ajustará a las condiciones técnicas y científicas autorizadas del
producto y cumplirá con las exigencias y controles previstos en el artículo 76 de la Ley
29/2006, de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y
Productos Sanitarios.
 La publicidad de medicamentos y productos sanitarios dirigida al público requerirá
autorización previa de los mensajes por la autoridad sanitaria».
3 EL MEDICAMENTO EN LAS LEYES,
REGLAMENTOS Y PLANES DIRECTORES DE
RESIDUOS
El Plan Nacional de Residuos califica los medicamentos como residuos
domésticos especiales y algunos compuestos farmacéuticos incluso
forman parte de la listas de residuos peligrosos. Además, continuamente
se introducen en el mercado nuevas sustancias, cuyos efectos a medio o
largo plazo se desconocen. Por esta razón, los medicamentos, caducados
o no, no deben acabar en el cubo de la basura o en el desagüe. Tampoco
sus envases, en los que pueden quedar restos del producto, pueden
mezclarse con el vidrio, el cartón o el plástico que separamos para reciclar.
La planificación de la gestión de los residuos es un instrumento esencial
de la política de residuos. Para ello las leyes desarrollan estos planes a
nivel nacional, autonómico y local: el Plan Nacional marco de Gestión de
Residuos define la estrategia general de gestión de residuos así como los

objetivos mínimos, las Comunidades Autónomas elaborarán sus
respectivos planes autonómicos de gestión de residuos, y se posibilita a
las Entidades Locales para que realicen, por separado o de forma
conjunta, programas de gestión de residuos.
4.1 Unión Europea.
Dada la importancia que se atribuye a la prevención en la generación de
residuos, las Directivas europeas incluyen un instrumento específico: los
programas de prevención de residuos que establecen las medidas y
objetivos de prevención. Estos programas podrán estar integrados en los
planes y programas de gestión de residuos, en otros programas de política
ambiental o se establecerán como programas separados.
La Directiva 91/689/CEE, relativa a los residuos peligrosos, incluye en su
ámbito a los residuos sanitarios, instando a las autoridades competentes a
la elaboración de planes para la gestión de los mismos.
Legislación de referencia. 75/442/CEE. Directiva del Consejo de
15.7.1975, relativa a los residuos. D.O.C.E. L 194, 25.7.1975 modificada
por: Directiva 91/156/CEE, D.O.C.E. L 78, 26.3.1991. 8/319/CEE.
Directiva del Consejo de 20.3.1978, relativa a los residuos tóxicos y
peligrosos. D.O.C.E. L 84, 31.3.1978. 91/689/CEE. Directiva del Consejo
de 12.12.1991, relativa a los residuos peligrosos. D.O.C.E. L 377.
Como consecuencia de estas recomendaciones, en el ámbito
Estatal y en distintas Comunidades Españolas existen normas legales
sobre la gestión y el tratamiento de los residuos sanitarios.
4.2 Leyes y decretos estatales
Siguiendo las líneas marcadas por la Directiva marco, en las leyes
estatales se recogen como instrumentos de planificación los planes y
programas de gestión de residuos y los programas de prevención de
residuos. Asimismo se establece la posibilidad de adoptar medidas e
instrumentos económicos, entre los que destacan los cánones aplicables
al vertido de residuos mediante depósito en vertedero y a la incineración
de residuos domésticos.
El Real Decreto 833/1988 de 20 de julio, por el que se aprueba el
Reglamento para la ejecución del Ley 20/ 1986, de 14 de mayo, sobre el
régimen jurídico básico de residuos tóxicos y peligrosos, incluye en su
ámbito de aplicación los residuos infecciosos, pero, al establecerse por la
Orden de 13 de octubre de 1989 los métodos de caracterización,
solamente se alude a los residuos tóxicos y peligrosos de forma genérica.
 Concepto de residuo sanitario.
El riesgo asociado al uso o a la manipulación del material propio de la
actividad sanitaria (agujas, gasas empapadas en sangre en una cura o una
intervención quirúrgica, tejidos extirpados, pipetas de laboratorio, etc.) no
tiene nada que ver con el riesgo asociado a los residuos. Sólo cuando este
material es rechazado (porque su utilidad o manejo clínico se dan por

SALUD URBANA
acabados definitivamente), y únicamente a partir de este momento, se
convierte en residuo.
 Clasificación.
Los residuos generados por actividades sanitarias se pueden clasificar en:
Residuos sanitarios asimilables a residuos municipales o de tipo I.
Residuos sanitarios no específicos o de tipo II.
Residuos sanitarios específicos o de riesgo o tipo III.
Residuos tipificados en normativas singulares o de tipo IV.
 Residuos sanitarios asimilables a residuos municipales o de tipo I.
Son los que no plantean exigencias especiales en su gestión. Estos
residuos incluyen cartón, papel, material de oficinas y despachos, cocinas,
bares y comedores, talleres, jardinería y residuos procedentes de
pacientes no infecciosos, no incluidos en los grupos II y III.
 Residuos sanitarios no específicos o de tipo II.
Son residuos sobre los cuales se han de observar medidas de prevención
en la manipulación, la recogida, el almacenamiento y el transporte,
únicamente en el ámbito del centro sanitario.
Estos residuos incluyen material de curas, yesos, ropa y material de un
sólo uso contaminados con sangre, secreciones y/o excreciones, todos
ellos no englobados dentro de los residuos clasificados como residuos
sanitarios específicos.
 Residuos sanitarios específicos de riesgo o de tipo III.
Son residuos sobre los cuales se han de observar medidas de prevención
en la manipulación, la recogida, el almacenamiento, el transporte, el
tratamiento y la eliminación, tanto dentro como fuera del centro
generador, ya que pueden representar un riesgo para la salud laboral y
pública.
Los residuos sanitarios específicos de riesgo se pueden clasificar en:
 Residuos sanitarios o infecciosos, capaces de transmitir alguna de las enfermedades
infecciosas que figuran en la lista que se incluye en el punto 10.
 Residuos anatómicos. Cualquier resto anatómico humano que se pueda reconocer como
tal.
 Sangre y hemoderivados en forma líquida. Recipientes que contengan sangre o
hemoderivados, u otros líquidos biológicos. Se trata siempre de líquidos, en ningún caso de
materiales cerrados o que hayan absorbido estos líquidos.
 Agujas y material punzante y cortante. Cualquier objeto punzante o cortante utilizado en la
actividad sanitaria, independientemente de su origen. Se trata fundamentalmente de
agujas, pipetas, hojas de bisturí, portaobjetos, cubreobjetos, capilares y tubos de vidrio.
 Vacunas vivas y atenuadas.
 Residuos tipificados en normativas singulares o de tipo IV
Son los residuos cuya gestión está sujeta a requerimientos especiales
desde el punto de vista higiénico y medioambiental, tanto dentro como
fuera del centro generador.
Estos residuos incluyen:
o Residuos citostáticos: restos de medicamentos antineoplásicos no aptos para el uso
terapéutico, y todo el material de un solo uso que haya estado en contacto con los fármacos
nombrados. Por su peligrosidad, importancia cuantitativa y especificidad sanitaria, los

residuos citostáticos destacan en el grupo de los residuos con contaminación química que
se pueden generar en una actividad sanitaria.
o Restos de sustancias químicas: residuos contaminados con productos químicos que les dan
el carácter de residuo industrial. Se trata de materiales muy diversos, como pilas,
termómetros, disolventes, reactivos químicos, baños de revelado de radiografías,
medicamentos, lubricantes, etc.
o Medicamentos caducados.
o Aceites minerales y sintéticos.
o Residuos con metales.
o Residuos radiactivos: residuos contaminados con sustancias radiactivas. Su recogida y
eliminación es competencia exclusiva de ENRESA (Empresa Nacional de Residuos
Radiactivos, S.A.).
o Restos anatómicos humanos con entidad: cadáveres y restos humanos con entidad,
procedentes de abortos u operaciones quirúrgicas. Su gestión está regulada por el
Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria (Decreto 2263/74, M. Gob., BOE de 17.8.1974).
4.3 Comunidades autónomas
Al ser varias las administraciones públicas que intervienen en la gestión
de los residuos, se hacía necesario definir las competencias
administrativas de cada una de ellas. La Ley 22/2011, de 28 de julio, de
residuos y suelos contaminados establece, con el objetivo de configurar un
foro de autoridades administrativas competentes en esta materia, la
creación de una Comisión de coordinación en materia de residuos como
órgano de cooperación técnica y colaboración entre las distintas
administraciones, integrada por representantes de la Administración
General del Estado (de los departamentos ministeriales con competencias
en esta materia), de las Comunidades y Ciudades Autónomas, y de las
Entidades Locales. Esta Comisión podrá crear grupos de trabajo
especializados en los que participarán expertos en la materia de que se
trate, del sector público o privado. La elaboración de los planes
autonómicos de residuos corresponde a la Consejería competente en
materia de medio ambiente, tal y como queda establecido, tanto en la
normativa básica estatal como en la autonómica sobre la materia.
Así, el Plan Director Territorial de Gestión de Residuos No Peligrosos de
Andalucía, 2010-2019 constituye el marco de referencia de la política
andaluza en la materia. Tiene como objetivo principal lograr que la gestión
de los residuos no peligrosos en la Comunidad Autónoma proporcione un
servicio de calidad a los ciudadanos, tratando de homogeneizar el coste de
dicha gestión en todo el territorio con unos niveles de protección
medioambiental lo más elevados posible. Entre los principios rectores del
Plan se encuentran el principio de jerarquía en la gestión, la prevención en
la generación de residuos, la minimización del depósito en vertedero, que
pasa por priorizar la valorización material y energética, la proximidad y la
autosuficiencia, el acceso a la información, la participación ciudadana y la
mejora permanente.

SALUD URBANA
El Plan de Prevención y Gestión de Residuos Peligrosos de Andalucía tiene
como metas la reducción de la contaminación originada por residuos
peligrosos mediante la optimización del aprovechamiento de las materias
primas de los procesos productivos y de materias primas secundarias para
reducir el consumo de recursos naturales.
Entre los objetivos específicos que desarrolla el Plan, para la gestión de
residuos de origen doméstico, se encuentra el establecimiento de
sistemas integrados de gestión de residuos de medicamentos caducados,
y residuos farmacéuticos entre otros. En este sentido el Plan incluye
también la realización de campañas de sensibilización dirigidas a la
sustitución del consumo de productos peligrosos por otros que no lo sean.
Por otra parte, la Ley 22/2011, de residuos y suelos contaminados vino a
reforzar el papel de la Comunidad Autónoma en materia de planificación,
establecido a través de la Ley 7/2007, de Gestión Integrada de la Calidad
Ambiental. Acorde con estos antecedentes, el Plan de Prevención y
Gestión de Residuos Peligrosos de Andalucía, 2012-2020, define los
objetivos de reducción, reutilización, reciclado, y otras formas de
valorización y eliminación, así como las medidas a adoptar para conseguir
dichos objetivos, los medios de financiación y el procedimiento de revisión.
Además, contiene un diagnóstico que analiza la cantidad de residuos
producidos en el territorio y la estimación de los costes de las operaciones
de gestión, así como los lugares e instalaciones adecuados para el
tratamiento o la eliminación de estos residuos. Destaquemos la Medida
54 del documento (Plan de Prevención y Gestión de Residuos Peligrosos
de Andalucía, 2012-2020): Impulso de la recogida selectiva de
medicamentos a través de las oficinas de farmacia, en la que hace
referencia expresa a las administraciones locales.
Normativas primigenias de otras Comunidades Autónomas (hasta
1995):
o Aragón. Decreto 29/1995 de 21.2. (Dep. M. Amb., B.O.A. 6.3.1995). Gestión de
residuos sanitarios.
o Cantabria. Decreto 22/1990 de 7.5. (Consejería Ecológica, M. Ambiente y
Ordenación del Territorio, B.O. Cant. 25.5.1990). Normativa para la gestión de los
residuos hospitalarios.
o Castilla y León. Decreto 204/1994 de 15.9. (Consejería de la Presidencia y Adm.
Territorial, B.O.C. y L. 21.9.1994). Gestión de los residuos sanitarios.
o Cataluña. Decreto 300/1992 de 24.11. (Presid., D.O.G.C. 30.12.1992). Ordenación
de la gestión de los residuos sanitarios. Orden de 7.7.1993 (Dept. San. i S.S.,
D.O.G.C. 21.7.1993). Crea el programa de gestión intracentro de residuos
sanitarios. Decreto 71/1994 de 22.2 (Presid., D.O.G.C. 13.4.1994).
Procedimientos de gestión de los residuos sanitarios.
o Madrid. Decreto 61/ 1994 de 9.6. (Consejería de Cooperación, B.O.C.M.
12.7.1994). Gestión de los residuos biosanitarios y citotóxicos.
o Navarra. Decreto Foral 296/1993 de 13.9. (Gobierno de Navarra, B.O.N.
1.10.1993).
Normativa para la gestión de los residuos sanitarios, complementado por:

Decreto foral 181/1994 de 3.10. (Gobierno de Navarra, B.O.N. 19.10.1994).
4.4 Ordenamiento local
La Ley 22/2011, de 28 de julio, de residuos y suelos contaminados,
clarifica la distribución competencial existente en la anterior Ley,
especialmente en lo relativo a las Entidades Locales, que podrán
establecer a través de sus ordenanzas las condiciones para la entrega de
los residuos cuya gestión hayan asumido.
A nivel de Comunidades Autónomas, en Andalucía el nuevo reglamento de
residuos simplifica trámites y refuerza las medidas para reducir, reciclar y
reutilizar a nivel local La norma (2012) sustituye a la vigente desde
1995, liberaliza servicios y sienta las bases para consolidar la
autosuficiencia en la gestión. De acuerdo con este modelo, recogido en la
legislación autonómica e iniciado en Andalucía con los plásticos agrícolas y
los desechos electrónicos, son los propios fabricantes, distribuidores y
comerciantes los que se hacen cargo de los residuos a través de
agrupaciones autorizadas por la Junta que cubren el ciclo completo de
recogida, transporte, almacenamiento, clasificación y tratamiento final.
El texto introduce la obligatoriedad de cumplir con las metas definidas en
minimización de la producción, prevención, reciclado, reutilización y
valorización. En el caso de los residuos peligrosos, éstos se dirigen a
consolidar la autosuficiencia de la comunidad autónoma en la gestión, la
reducción de la producción y el adecuado tratamiento de las 235.000
toneladas de este tipo de desechos que anualmente se generan en
Andalucía.
El plan pretende reducir la producción de residuos en origen a través de la
generalización de las medidas que ya aplican las grandes industrias bajo
el criterio de ecoeficiencia (producir más bienes con menos desechos). La
Junta apoya prioritariamente las iniciativas dirigidas a la reutilización y al
uso de subproductos que posibiliten la disminución del consumo de
recursos naturales, con el fin de alcanzar en 2020 la valorización del
100% de los residuos que pueden ser aprovechados en los procesos
productivos.
Respecto a la gestión, entre otras previsiones se trataría de reducir a la
mitad el límite de 27.268 toneladas anuales fijado en el anterior plan para
las entradas de residuos peligrosos procedentes de fuera de Andalucía con
destino a su eliminación directa en depósitos de seguridad. La medida
pretende garantizar la vida útil de estas instalaciones y consolidar la
autosuficiencia de la comunidad autónoma en este ámbito, ya que
actualmente el 90% de sus residuos peligrosos se trata en instalaciones
de la región, mientras que el 10% se destina a otros territorios para su
tratamiento final. Para mejorar los niveles de reutilización y completar las
infraestructuras, el Plan Director recoge entre sus principales novedades la

SALUD URBANA
construcción en cada provincia de una planta de valorización de residuos
para su aprovechamiento en la producción de energía.
A nivel urbano, el reglamento también recoge las previsiones del plan
respecto a la red andaluza de ‘puntos limpios’, espacios que funcionan
como centros de acopio para hacer posible la recogida de residuos de
origen doméstico para su posterior tratamiento, fundamentalmente
enseres domésticos, escombros, residuos de aparatos eléctricos y
electrónicos...etc. En este ámbito, se plantea ampliar la actual dotación
hasta los 268 puntos fijos y 34 móviles, además de prever otros 139
adicionales para cubrir las necesidades de los municipios mayores de
5.000 habitantes. De acuerdo con el reglamento, el plazo de reserva de
suelo necesaria para la construcción de puntos limpios municipales en los
instrumentos de planeamiento urbanístico será de dos años para las
localidades de más de 5.000 habitantes y de cuatro años para los de más
de 2.000 habitantes.
Por su lado, la Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de
diversas leyes para su adaptación a la ley sobre el libre acceso a las
actividades de servicios y su ejercicio, realizó modificaciones de la LEY
7/1985, DE 2 DE ABRIL, REGULADORA DE LAS BASES DEL RÉGIMEN
LOCAL:
El artículo 84 queda redactado del siguiente modo:
1. Las Entidades locales podrán intervenir la actividad de los ciudadanos a
través de los siguientes medios:
a) Ordenanzas y bandos.
b) Sometimiento a previa licencia y otros actos de control preventivo. No
obstante, cuando se trate del acceso y ejercicio de actividades de servicios
incluidas en el ámbito de aplicación de la Ley 17/2009, de 23 de
noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su
ejercicio, se estará a lo dispuesto en la misma.
c) Sometimiento a comunicación previa o a declaración responsable, de
conformidad con lo establecido en el artículo 71 bis de la Ley 30/1992, de
26 de noviembre, de
Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento
Administrativo
Común.
d) Sometimiento a control posterior al inicio de la actividad, a efectos de
verificar el cumplimiento de la normativa reguladora de la misma.
e) Órdenes individuales constitutivas de mandato para la ejecución de un
acto o la prohibición del mismo.
2. La actividad de intervención de las Entidades locales se ajustará, en
todo caso, a los principios de igualdad de trato, necesidad y
proporcionalidad con el objetivo que se persigue.
3. Las licencias o autorizaciones otorgadas por otras Administraciones
Públicas no eximen a sus titulares de obtener las correspondientes
licencias de las Entidades locales, respetándose en todo caso lo dispuesto
en las correspondientes leyes sectoriales.»

4.5 Ordenanzas municipales y residuos de medicamentos
Modelo de ordenanza Marco de Recogida de
Residuos de la FEMP.
Artículo 12. Recogida separada (A determinar por cada municipio. En
aquellos municipios donde la legislación autonómica haya establecido otras
fracciones de recogida separada se deberán contemplar).
Los ciudadanos deberán segregar para su recogida separada las
siguientes fracciones de residuos:
… - Residuos de medicamentos y sus envases…
Artículo 19. Residuos de medicamentos y sus envases
Los medicamentos caducados, los medicamentos en desuso, los
restos de medicamentos, y sus envases serán entregados por los
ciudadanos en los puntos de recogida SIGRE, en aquellas
farmacias donde los hubiera. (En el caso de que no existan
puntos de recogida SIGRE en el municipio, estos residuos se
podrán entregar en el punto limpio).
Y algunos ejemplos:
Málaga.
Ordenanza.
No serán residuos admisibles, ni los residuos tóxicos ni los peligrosos y
concretamente:
…
• Residuos hospitalarios y clínicos, no asimilables a urbanos.
• Residuos farmacéuticos, medicamentos o productos de uso terapéutico.
…
Madrid
Ordenanza.
Residuos biosanitarios y citotóxicos: Son los resultantes de la actividad
sanitaria, contaminados por sustancias biológicas al haber estado en
contacto con pacientes o líquidos biológicos. Están generados por los
centros sanitarios, incluidos los envases y los residuos de envases que los
contengan o los hayan contenido. También incluyen los residuos de
medicamentos con riesgos carcinogénicos. No se reciclan ni se reutilizan.
Su tratamiento es la incineración….
Medicamentos, Radiografías: El material sanitario se entrega en los
Puntos Limpios. Las farmacias recogen medicamentos con una finalidad
exclusivamente de almacenamiento hasta que SIGRE (Sistema Integrado
de Gestión y Recogida de Envases), organismo vinculado a laboratorios
farmacéuticos y al Consejo Nacional de Farmacéuticos, los recoge.
Vitoria
Ordenanza.
En el caso específico de los fármacos caducados, para evitar su inclusión
en la basura doméstica, el Ayuntamiento tiene ya establecido una

SALUD URBANA
recogida a través de las farmacias y/o a través del punto verde móvil y/o
puntos verdes-garbigunes.
Albacete
Ordenanza.
Queda prohibido verter directa o indirectamente, a la red de colectores
municipales:
… Fármacos desechables procedentes de industrias farmacéuticas,
centros sanitarios o particulares que puedan producir alteraciones en la
Estación Depuradora…
… En todo momento se incinerará exclusivamente el material
contaminado por microorganismos y nunca productos químicos de
laboratorio, medicamentos o residuos hospitalarios asimilables a
urbanos…
Lucena
Ordenanza. Sección Cuarta: Residuos Sanitarios.
Artículo 32º: Gestión de residuos.
Se entiende como residuos sanitarios aquellos que figuren dentro del
Catálogo Europeo de Residuos en los grupos 20.00.00 y 18.00.00
(decisión de la Comisión de 20 de diciembre de 1.993)…
Fuenlabrada
GUÍA de Gestión de Residuos municipales. Medicamentos.
SISTEMA DE RECOGIDA
Contenedores específi cos situados en todas las farmacias PUNDO SIGRE
y en el PUNTO
LIMPIO.
TIPO DE RESIDUO ADMITIDO
Al acabar un medicamento: el envase vacío.
Al finalizar un tratamiento: los envases vacíos o con resto de medicación.
Al revisar el botiquín: los medicamentos que no se necesiten y los
caducados. TODOS CON SU CAJA Y PROSPECTO.
5. LA ATENCIÓN FARMACEÚTICA Y LA SALUD
URBANA. EL SIGRE.

5.1. La atención farmacéutica como promotora de la salud
urbana
El nuevo modelo sanitario de la España de las Autonomías contempla una visión
actualizada de la práctica farmacéutica orientada hacia la consecución de los objetivos del
uso racional de los medicamentos y la mejora de la calidad de la vida de los pacientes.
Actualmente las nuevas líneas de actuación profesional
farmacéutica incorporan el concepto de atención farmacéutica.
Este concepto es amplio e integra un gran número de actividades
que definen las perspectivas profesionales y de servicios del ámbito
asistencial farmacéutico y que van desde las actuaciones
relacionadas con el medicamento propiamente, hasta aquellas
relacionadas con la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad donde los conocimientos farmacéuticos son de
utilidad.
Esta concepción de actuación farmacéutica implica claramente la
participación de profesionales farmacéuticos en los tres niveles
fundamentales de la atención sanitaria: Atención Primaria,
Especializada y Oficinas de Farmacia. Todos estos profesionales
son necesarios para lograr el objetivo fundamental: el paciente, y
para conseguirlo es imprescindible una franca colaboración entre
ellos y otros profesionales sanitarios. Cada uno cuenta con
funciones diferentes, pero complementarias y orientadas al mismo
fin.
El término Atención Farmacéutica fue definido por Hepler y Strand
como «la provisión responsable de farmacoterapia con el propósito
de conseguir unos resultados concretos que mejoren la calidad de
vida del paciente».
5.2. Los farmacéuticos de atención primaria como agentes
de salud urbana
Además de los aspectos básicos en la planificación, los nuevos
modelos autonómicos introducen aspectos relevantes en la función
de los farmacéuticos que ejercen en las oficinas de farmacia,
abriendo áreas de cooperación con la Administración sanitaria para
la educación para la salud, para actividades de promoción de la
salud y para el seguimiento terapéutico, con la finalidad de poner a
disposición de la ciudadanía todos los recursos sanitarios
disponibles para garantizar el derecho a la protección de la salud y
la atención sanitaria.

SALUD URBANA
Los farmacéuticos de Atención Primaria constituyen una pieza clave
para garantizar el uso racional del medicamento y para una
atención farmacéutica de calidad. Su incorporación se ha venido
produciendo desde 1985 en los distintos servicios de salud.
La misión fundamental de los farmacéuticos de Atención Primaria
se concentra en la mejora de la efectividad y eficiencia de la
utilización de medicamentos en las organizaciones asistenciales
donde están integrados, incidiendo fundamentalmente en el
proceso de decisión clínica. Entre sus actividades se encuentran
actividades de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, la participación junto con otros profesionales en
actividades para el fomento del uso racional del medicamento
mediante la elaboración de protocolos de actuación consensuados,
de guías farmacoterapéuticas, participación en la formación
continuada y posgrado, impartición de sesiones
farmacoterapéuticas, realización de actividades de
farmacovigilancia, monitorización de los perfiles de prescripción y
seguimiento presupuestario del gasto farmacéutico.
El farmacéutico de Atención Primaria forma parte de los equipos
multidisciplinares de atención primaria desarrollando una serie de
funciones como agente asesor, impulsor y coordinador de las
actividades dedicadas a conseguir una utilización correcta de los
medicamentos y aumentar la calidad terapéutica como una
dimensión más de la calidad global de los servicios sanitarios. Las
oficinas de farmacia y los farmacéuticos y otro personal que
desarrollan su actividad en ellas son percibidos, en ocasiones,
como meros expendedores de productos, cuando su papel es
fundamental como agentes de salud en el apoyo a la prestación
correcta y el consejo a los usuarios.
5.3. Marcos legales
La Constitución Española reconoce, en su artículo 43, el derecho a la
protección de la salud y establece la atribución de competencias a los
poderes públicos para organizar y tutelar la salud pública, a través de
medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, estructura las
medidas, prestaciones y servicios que conforman el derecho a la
protección de la salud, entre los cuales se contempla la ordenación de la
atención farmacéutica. En este sentido, el artículo 103 de la Ley General
de Sanidad considera establecimientos sanitarios a las oficinas de
farmacia abiertas al público, consideración esta que las hace objeto de
planificación sanitaria en los términos establecidos por la legislación
especial de medicamentos y farmacias.

La Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas
de Farmacia, establece un marco jurídico básico, que tuvo que ser
completado por las comunidades autónomas competentes en la materia,
en aras de superar la problemática existente, derivada de la regulación
preconstitucional en el ámbito farmacéutico.
La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos
sanitarios, establece los criterios básicos de ordenación del sector farmacéutico, tanto en lo que se
refiere a establecimientos farmacéuticos como a uso racional de los medicamentos, encomendando
a las diferentes administraciones del Sistema Nacional de Salud con competencias en la materia la
ordenación de las oficinas de farmacia, servicios farmacéuticos y prestaciones farmacéuticas.
En el ámbito autonómico, el Estatuto andaluz (por ejemplo) establece en
su artículo 55.1 la competencia exclusiva de la Comunidad Autónoma de
Andalucía en materia de ordenación farmacéutica, sin perjuicio de lo
establecido en el artículo 149.1.16.ª de la Constitución. La Ley de
Farmacia persigue establecer los criterios generales de planificación de la
atención farmacéutica en la Comunidad Autónoma, atendiendo al marco
general vigente, pero introduciendo elementos correctores que facilitan el
objetivo de accesibilidad de la ciudadanía, en un marco de garantía de
derechos en salud establecido para el conjunto del Sistema Sanitario
Público de Andalucía.
5.4. Planificación urbana de las oficinas de farmacia
La ordenación de los servicios y establecimientos farmacéuticos, así como
la regulación de los derechos y obligaciones que se deriven de la atención
farmacéutica que se presta a la población, para garantizar, en todo
momento, un acceso adecuado y de calidad a los medicamentos,
fomentando su uso racional y propiciando la mejora de los niveles de salud
para la colectividad.
En este sentido, además de establecer los criterios de planificación de la distribución de las oficinas
de farmacia, determinan los criterios de autorización y funcionamiento de los servicios
farmacéuticos y botiquines en hospitales, en distritos de atención primaria, en centros
sociosanitarios y en establecimientos penitenciarios, reforzando los mecanismos de evaluación y
control por parte de la Consejería competente en materia de salud, a fin de asegurar la
disponibilidad de los medicamentos y productos sanitarios necesarios de la población, además de
garantizar la correcta prescripción y utilización de los mismos.
En Andalucía, además, se introduce la figura del concurso público para la
autorización de nuevas oficinas de farmacia, lo que permite la
concurrencia y la transparencia en la concesión de las autorizaciones, de
acuerdo con los principios generales de la Administración Pública. El
sistema de concurso establecido tiene como finalidad fundamental la
protección de la salud, como derecho constitucionalmente protegido,
garantizando la adjudicación de todas las oficinas de farmacia convocadas

SALUD URBANA
y evitando que la concesión de nuevas autorizaciones a farmacéuticos
titulares de otras oficinas de farmacia prive a la población atendida por las
mismas del nivel de atención farmacéutica alcanzado.
De forma especial, debe garantizarse la atención farmacéutica a la
población incluida en pequeños núcleos, sin que con ello se perjudique a
los farmacéuticos titularidad de una oficina de farmacia por primera vez.
Asimismo, se regula el régimen de traslados y de transmisión de las
oficinas de farmacia; en este sentido se introducen también mecanismos
de transparencia y de concurrencia en la transmisión de las oficinas de
farmacia, creándose un registro de demandantes de oficina de farmacia
en las delegaciones provinciales de la Consejería competente en materia
de salud.
Igualmente, se marcan legalmente los criterios generales para la
prescripción de medicamentos y productos sanitarios, partiendo de la
dilatada experiencia del Sistema Sanitario Público de Andalucía en las
políticas de uso racional del medicamento, a través del desarrollo de
sistemas de información adecuados, de la existencia de comisiones de
expertos para apoyar el trabajo de los prescriptores y de la elaboración de
guías para una mejor prescripción.
Igualmente, se estableció la utilización de la receta electrónica como medio para hacer más ágil,
más segura y más accesible la prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios.
Finalmente, la Ley de Farmacia de Andalucía establece una serie de derechos de la ciudadanía en
materia de atención farmacéutica y de prescripción de medicamentos y productos sanitarios, que
persiguen reforzar la relación entre las personas y el Servicio de Salud, asegurando la accesibilidad
y la calidad del servicio.
CRITERIOS BÁSICOS DE PLANIFICACIÓN TERRITORIAL FARMACÉUTICA
 Unidad territorial farmacéutica.
El instrumento básico para la planificación territorial de las oficinas de farmacia será la
unidad territorial farmacéutica.
Su delimitación se realizará teniendo en cuenta la densidad demográfica, características
geográficas y dispersión de la población, y atendiendo a criterios territoriales y a factores
geográficos, socioeconómicos y sanitarios, con el objetivo de garantizar unas adecuadas
condiciones de accesibilidad en la asistencia farmacéutica para la ciudadanía.
 Criterios de planificación en relación con los módulos de población.
1. El módulo de población mínimo para la apertura de oficinas de farmacia será de 2.800
habitantes por establecimiento.
En todo caso, en cualquier unidad territorial farmacéutica, municipio, entidad local autónoma,
entidad de ámbito territorial inferior al municipio o núcleo, una vez superadas estas
proporciones, podrá autorizarse una nueva oficina de farmacia por fracción superior a dos mil
habitantes.
2. No obstante lo dispuesto en el apartado anterior, a fin de garantizar la distribución uniforme
y accesibilidad de las oficinas de farmacia, se podrá autorizar la existencia de, al menos, una
oficina de farmacia en cada una de las siguientes zonas:
a) Unidad territorial farmacéutica.

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