Error de medicación

1. EL PELIGRO DE LAS
SIMILITUDES
Sra. Andrea Peña
Enfermera

2. Movimiento psicológico que surgió a comienzos del siglo XX en suelo
alemán, con teóricos como Kurt Lewin, Max Wertheimer y Kurt Koffka,
entre otros. Esta escuela sostiene que todos aquellos elementos que configura la
MENTE pasan a formar parte de ella mediante la acción de la percepción.
Psicología de Gestalt

3. Doctrina Gestalt
1.-Ley de la semejanza: Postula que la mente agrupa
elementos similares en una entidad, dependiendo de la forma,
color, tamaño y brillo.

4. Doctrina Gestalt
2.-Ley de la pregnancia: La experiencia resultante de la
percepción siempre tiende a adquirir la forma de mayor
simpleza.

5. Doctrina Gestalt
3.-Ley de la proximidad: La reunión de elementos se
concreta según la distancia.

6. Doctrina Gestalt
4.-Ley del cierre: Cuando falta algún elemento, la mente se
encarga de añadirlo para, de esta forma, lograr obtener una
figura completa.

7. OBJETIVO DOCTRINA
Favorecer el crecimiento del potencial
de los seres humanos.

8. Experienciadevida
AcciónasociadaExpectativadealivio
P
U
B
L
I
C
I
D
A
D

9. INDUSTRIA FARMACEUTICA

10. ENVASADO ETIQUETADO APARIENCIA
DE LOS MEDICAMENTOS
PERCEPCION DE LOS MEDICAMENTOS SEGÚN
FORMA /COLOR /TAMAÑO/ BRILLO

11. CAUTION
Precaución/Cuidado/Cautela
/Prudencia/Advertencia

12. 2
3
4
Formas farmacéuticas1
Apariencias semejantes
Medicamentos marcas registradas
Similitud fonética y escrita
INDUCTORES DE RIESGO
DEL MERCADO

13. PARACETAMOL LACTANTES NIÑO ADULTO
GOTAS
JARABE
COMPRIMIDO
SUPOSITORIO
SOLUCION
INTRAVENOSA
FORMA FARMACEUTICA

14. PARACETAMOL

15. ARSENAL DE FARMACIA
COMPRA EXTERNA PACIENTE
GENERICO/ OTRAS MR
GEMFIBROZIL LIPOTRIL/GEMFOBROZILO/GRIFOGEMZILO
PRESENTACION LOPID
300 mg/600 mg/ 900 mg HIPOLIPEMIANTE
MARCA REGISTRADA

16. MEDICAMENTOS GENERICOS

17. CAJA DE MEDICAMENTOS

19. 2
3
4
5
Conocimiento / Experiencia Profesional1
Rutinización
Carga de trabajo
Despiste
INDUCTORES DE RIESGO
HUMANOS
Stress y cansancio

20. EPINEFRINA
• Adrenalina
• Ampolla 1 mg/ml
• Acción Terapéutica: Adrenérgico.
Antiasmático.
EFEDRINA
• Ampolla 60 mg/ml
• Acción Terapéutica: Broncodilatador
adrenérgico, vasopresor.
DESCONOCIMIENTO/SIMILITUD
FONETICA

21. DESPISTE/SIMILITUD
FONETICA
• PROPANOLOL / DROPERIDOL
Condicionantes:
• Almacenamiento y distribución de los
medicamentos.
• Tipo del procedimiento.
• Condiciones ambientales para la
preparación. (luz, ruidos….)

22. QUE HACER ?

23. Desempeño Profesional

24. CAUTION
Precaución/Cuidado/Cautela
/Prudencia/Advertencia
MANEJO Y ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS

25. Redes y sistemas
computacionales.
Profesionales
y técnicos en
capacitacion
continua.
Almacenamiento y
distribución
segura de los
medicamentos .
Acción reflexiva y
documentada de los
medicamentos.
 Filtros de seguridad de la cadena terapéutica.
Prescripción
médica
Validación Dispensación Programación
OCUPARSE
Manejo Seguro de Medicamentos

26. Dilución,
interacción y
estabilidad de los
medicamentos.
Conocimientos
de dispositivos
tecnológicos.
Sistema
computacional y
oportunidad de
tiempos .
 Filtros de seguridad de la cadena terapéutica.
Preparación Administración Registro
OCUPARSE
Manejo Seguro de Medicamentos

27. VALIDACION

28. Paciente Dosis Horario Medicamento Registro
Unidades
internacionales
de medición.
Presentaciones
de acción
prolongada.
Indicaciones
verbales.
Similitud
fonética y
escrita.
OCUPARSE
Manejo Seguro de Medicamentos
2.- Verificar de los cinco correctos en la administración de
medicamentos.

29. DOSIS
JARABE
5 ML/30 MG
MILILITROS/MILIGRAMOS
DOSIS MAXIMA TERAPEUTICA

30. SIMILITUD FONETICA / VISUAL
• EFEDRINA/EPINEFRINA
• GENTAMICINA/FENTANYL
• PROPANOLOL/DROPERIDOL
• CIDOTEN/BERSEN
• BETAMETASONA/PREDNISONA/
DEXAMETASONA
• LOWEN/LOSEC
• ZOPICLONA/ESZOPICLONA
• FENTANYL/FENILEFRINA

31. EL ERROR
SE PUEDE PREVENIR