Exposición de la nota de urgencias y sus componentes según las especificaciones de la carrera de medicina

1. Nota medica de urgencias
E.M. ANTONIO HERNÁNDEZ TOVAR 4D

2. Expediente
clinico
 Conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimientos para la
atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de
documentos escrito, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

3. Urgencia
 Todo problema médico-
quirúrgico agudo, que
ponga en peligro la vida,
un órgano o una función
y requiera atención
inmediata.

4. Requisitos
 Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
 1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
 2. Signos vitales;
 3. Motivo de la consulta;
 4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso;
 5. Diagnósticos o problemas clínicos;
 6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
 7. Tratamiento y Pronóstico.

5. Nota de
urgencias
Nota inicial
01
Nota de evolución
02
Interconsulta
03
Referencia/Traslad
o
04

6. ESPECIFICACIONES
DE LAS NOTAS
MEDICAS (D4-D11)x
NOTAS DE
URGENCIAS (NU)
Motivo de la consulta
Estado mental del paciente
Se menciona destino de paciente después
de la atención de urgencias
Se precisan los procedimientos en el área
de urgencias

7. Nota inicial
 Deberá elaborarla el medico que ingresa al
paciente y deberá contener como mínimo los
siguientes datos: signos vitales, resumen del
interrogatorio, exploración fisica, y en su caso
mental y/o emocional,, resultados de estudios
de laboratorio y gabinete, tratamiento
pronostico y tratamiento indicado o sugerido.
Por ultimo es importante hacer un esfuerzo
especulativo especulativo de las razones de
internamiento y plan a seguir

8. Nota de evolución.
 Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.2., de la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
 Elaboración: cada 24h en turno matutino. En cada turno para los pacientes
graves y los que se encuentran en vigilancia por algún motivo en
particular, independientemente de su estado de salud.
 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico
especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá
realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá
realizar el médico especialista.

9. Nota de
evolución
 Nombre completo y matricula del médico
que elabora la nota
 Edad del paciente
 Días de estancia hospitalaria Servicio
Tratante Diagnósticos actuales ƒDiagnóstico
de la enfermedad principal y secundarios.
Solo los vigentes.
 Signos y síntomas referidos en las últimas
24h Datos de la exploración física
Comentario de los últimos exámenes
paraclínicos que se hayan solicitado Análisis
de la evolución clínica Plan de estudio y
tratamiento

10. Nota de
evolución
 Las indicaciones incluyen:
 o) Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutrición
parenteral, ayuno.
 p) Soluciones.
 q) Medicamentos (para antibióticos anotar vía e
intervalo de administración, día de tratamiento y
dilución para la vía IV)
 r) Cuidados generales (balance de líquidos, peso,
medición de perímetros cefálico y/o abdominal,
aspiración de secreciones, glucosa semicuantitativa,
entre otros)
 s) Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados
 t) Solicitud de interconsultas
 u) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo
social, asistentes médicas, Nutrición y dietética, etc.)

11. Nota de interconsulta
 La solicitud tendrá que ser elaborada por el medico solicitante cuando se
requiera y quedara asentada en el expediente clinico con fecha y hora. El
medico consultado tendrá que responder por escrito anotando: fecha y
hora de interconsulta, motivo de la misma, signos vitales, resumen del caso
y de los estudios, problemas por resolver; plan de estudio, sugerencias
diagnosticas y de tratamiento, tratamiento establecido, pronostico, nombre
y firma del medico interconsultante.

12. Nota de
referencia
/traslado
 Deberá elaborarla un médico del
establecimiento y deberá anexarse copia del
resumen clínico con que se envía al
paciente, constará de:
 Establecimiento que envía
 Establecimiento receptor
 Resumen clínico

14. Referencias
 S.A/S.F/Notas del expediente clínica/26-enero-2019/edumed.imss.gob.mx
 GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI/S.F/ NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clínico/26enero-2019/dof.gob.mx
 S.A/S.F/medical-notes/26-enero-2019/www.salford.ac.uk