Muy bueno para el estudio

1. PUERPERIO
NORMAL Y PATOLÓGICO
Laura Calles Sastre
FEA Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Majadahonda

2. En términos de
morbimortalidad
el puerperio es
tan importante
como el
embarazo y el
parto
Complicaciones
relacionadas con
el embarazo no
aparecen hasta
el puerperio
Algunas de las
complicaciones son
más frecuentes en el
puerperio que en el
embarazo

3. ”Tiempo necesario
para que los cambios
fisiológicos del
embarazo vuelvan a
su estado previo a la
gestación”
6-8 sem
12 sem

4. Postparto
inmediato
3 primeras
horas
Hemorragia
Postparto
precoz
7 días
Infección
HTA
Postparto
tardío
6-8
semanas
ETAPAS
DEL
PUERPERIO

5. DUDAS…
Lactancia Anticoncepción Cuidados
Recuperación Cansancio Alimentación
Cuidados del
bebe

6. Anticoncepción
en el puerperio

7. • El 70% de la mujeres no lactantes
recuperarán la regla en las 12 semanas
siguientes al parto (45-64 días )
• Del 20-71% de los primeros ciclos serán
ovulatorios
RIESGO DE
EMBARAZO
NO DESEADO

8. Eficaz
• Implante subdérmico
• DIU Cu/LNG
Seguro
• La mayoría son
seguros
• Evitar estrógenos en
los primeros 21 días
por riesgo trombosis
Compatible con
lactancia
• Anticonceptivo
gestágenos
• DIU
• Implante subcutáneo
• MELA
ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO

9. ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO
AMENORREA POR LACTANCIA MATERNA
(MELA)
 Eficacia aceptable si y sólo si:
 Lactancia materna exclusiva
 No hay menstruación
 < 6 meses tras el parto

10. LACTANCIA
MATERNA

11. LACTANCIA MATERNA
-Exclusiva 6 meses
-Complementaria 1º año de vida
-Beneficios:
 <R DM
 EII
 Caries
 Obesidad
 Enfermedades alérgicas
Durante 2 años
 Fomentar lactancia materna
 Piel con piel
 A demanda

17. • Sujetador compresivo + no estímulo = la lactancia
60-70% de los casos
• Tratamiento médico de elección:
• CABERGOLINA 0.5 mg
• 2 COMP DOSIS ÚNICA
• ½ COMP /12 HORAS 2 DÍAS
• NO HAY ESTUDIO QUE COMPAREN
RESULTADOS MEDIDAS FÍSICAS VS TTO
MÉDICO
• Instruir y ayudar en la preparación de biberones
• 1 cacito raso de polvos por cada 30cc de agua
Indicaciones:
• Deseo materno
• Muerte fetal
• Mal estado general materno
• Contraindicaciones
• Mastitis bilateral con afectación cutánea
INHIBICIÓN LM

18. PUERPERIO
PATOLÓGICO

19. Posibles complicaciones puerperales…
 Desgarros perineales
 Mastitis
 Endometritis
 Infección herida quirúrgica
 Tromboflevitis pélvica séptica
 Preeclampsia
 Hemorragia puerperal
 Hematoma vaginal disecante
 Tromboembolismo
 Cefalea postpunción
 Tiroiditis postparto
 Síndrome de Sheehan
 Inversión uterina
 Edema de vulva
 Retención aguda de orina
 Hemorroides
 Infección de orina
 Pielonefritis
 Incontinencia de orina
 Neuropatías
 Disfunción sexual
 Depresión postparto
 Psicosis puerperal
…

20. MORTALIDAD MATERNA
Post-
parto
25%
Gestación
25% parto
50%
CIE-10: MORTALIDAD DURANTE EL EMBARAZO-
42 D POSTPARTO POR CUALQUIER CAUSA
RELACIONADA O AGRAVADA POR EL EMBARAZO.

21. Hemorragia Preeclampsia
Sepsis Tombosis

22. HEMORRAGIA POSTPARTO

23. Emergencia obstétrica
1.Diagnóstico
2.Recursos adecuados
3.Manejo adecuado
• Incidencia 1-5% de los partos
• Pérdida >500ml tras parto o 1000ml cesárea
Principal causa de morbimortalidad materna a nivel mundial
• 2017 ACOG: Pérdida de sangre mayor o igual a 1000ml o
pérdida acompañada de síntomas o signos de hipovolemia.

24. Tono
• Atonía uterina
(70%)
Tejido
• Retención de
placenta/
membranas
Trauma
• Desgarros
• Rotura uterina
• Inversión uterina
Trombina • Coagulopatía
4 T
CAUSAS HEMORRAGIA
POSTPARTO

25. • 1- Manejo activo 3ª etapa del parto:
• Alumbramiento dirigido: 5UI iv/10 UI im de oxitocina trás la salida del hombro
anterior
• Misoprostol: Efecto máximo a los 20 min
• Más efectos secundarios
• Opción en países en vías de desarrollo
• Carbetocina 100microgr iv en cesáreas. No grandes beneficios en comparación con oxitocina
• 2- Identificar mujeres con mayor riesgo
PREVENCIÓN DE LA HPP

26. Solicitar
ayuda
Cuantificar
vol. de
sangrado
TA, FC,
Saturación
O2
Vía venosa
O2
Historia
clínica
AS
Cuantificar
diuresis
Reponer
fluidos:
- Cristaloides (RL) TAS > 90mmHg, mantener a >30ml/h.
- CUIDADO > 2l Riesgo coagulopatía dilucional
- Sangre (0 - hasta isogrupo)
1º Manejo inicial

27. ATONÍAUTERINA
- Masaje del fondo uterino
- Sondaje vesical
- Tratamiento farmacológico:
• Oxitocina 5 UI Iv
• Metilergometrina 0.5 mg im
• Infusión de 40UI de oxitocina en
500ml 125ml/h
• Carboprost 0.25 mg en bolo
• Misoprostol
• + ACIDO TRANEXÁMICO
• FIBRINÓGENO
 Reduce la mortalidad en un 20%
 Reduce la incidencia de laparotomía 36%
 No aumenta el riesgo de efectos
tromboembólicos

28. FRACASO DE
TRATAMIENTO MÉDICO
Balón intrauterino
Tratamiento
efectivo
No cese de
sangrado
Laparotomía
Plicaturas:
B Lynch/Hayman
Ligaduras vasculares:
A.uterinas/Hipogástricas
Histerectomía
puerperal
Embolización
arterial

29. FIEBRE PUERPERAL

30. DEFINICIÓN FIEBRE PUERPEAL
Tª > 38º en 2 ocasiones separadas 6 h (2ºd- 6 sem postparto)
15-18 % mortalidad materna

31. • Subida de la leche
• Endometritis
• Mastitis
• Infección herida quirúrgica o episiotomía
• Tromboflebitis pélvica séptica
• Pielonefritis
• Neumonía
• Fiebre de origen desconocido
CAUSAS DE FIEBRE PUERPERAL

32. ENDOMETRITIS

33. Infección de la
decidua Miometrio Parametrio
Anaerobia:
Bacteroides fragilis,
Peptoestreptococus
Aerobias:
Estreptococo
Escherichia coli
Enterococos
Estafilococos
Polimicrobiana
ENDOMETRITIS
En primeras 24h :
Estreptococo Grupo B
Inicio tardío
(1-6 semana):
Chlamydia

34. FACTORES. PREDISPONENETES:
 Cesárea mayor factor de riesgo
 (x10) > si es urgente o parto en curso
 Coriamnionitis (OR: 5.37)
 Duración parto > 12h (OR: 4.86)
 RPM prolongada >18H (OR: 6.9)
 Heridas/desgarros en el canal del parto
 Nº tacto vaginales: (>8 OR 5.02)
 Alumbramiento manual (Profilaxis antibiótica)
 Partos instrumentales ( OR:1.86)
 Colonización vaginal por SGB (OR 1.88-7.2) o E.Colli
Riesgo tras parto vaginales 0.2-2%

35. • Fiebre
• Taquicardia
• Afectación general
• Dolor hipogastrio
• Metrorragia
• Útero subinvolucionado
• Hipersensibilidad uterina
• Loquios malolientes
• Ecografía
• AS: Leucocitosis > 15-30.00 /ml, desviación izda y PCR
• Cultivo vaginal y cervical
• Hemocultivo : + 10-30%
P. complementarias
Endometrio engrosado, irregular, bordes
desflecados. Punteado hiperrefringentes, gas..
Diagnóstico de Endometritis.
Clínico

36. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DE ENDOMETRITIS
• Clindamicina 900 mg/ 8h + Gentamicina 240mg /24h
• Tasa de curación del 90-97%
+ Ampicilina 2gr/6h si es portadora SGB o no mejoría tras 24-48h de tratamiento.
Mackeen A, Packard RE, Ota E, Speer L. Antibiotic regimens for postpartum
endometritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.:
CD001067. DOI: 10.1002/14651858.CD001067.pub3

37. TRATAMIENTO Endometritis
Legrado o Histeroscopia Si signos ecográficos
retención de restos
• Tras un mínimo 6-12 horas de antibiótico iv
• Si es posible por aspiración
• Mínima presión posible
• Enviar el material obtenido para estudio AP y
microbiológico.
ATB IV hasta 24-48 h afebril.
• Continuar Amoxicilina-clavulánico 875/8h vo 10-14 días
• Si alergia penicilinas (Clindamicina 300mg/8h si alergia)

38. PROFILAXIS ENDOMETRITIS
 1º ATB profiláctico en la cesárea
Administración previa a la incisión de la piel, mayor
reducción del riesgo sin aumentar riesgo del RN
Disminuye 60-70%
CESÁREA Con profilaxis
antibiótica
Sin profilaxis
antibiótica
En trabajo de
parto
11% 28%
Programada 1.7% 3.5%

39. PROFILAXIS ENDOMETRITIS
 1º ATB profiláctico en la cesárea
 2º Evitar alumbramiento manual en la cesárea

40. PROFILAXIS ENDOMETRITIS
 1º ATB profiláctico en la cesárea
 2º Evitar alumbramiento manual en la cesárea
 3º Profilaxis antibiótica en los partos
instrumentales: 1 gr Amox/clav

41. MASTITIS

42. MASTITIS PUERPERAL
 Frecuencia 2-10%
 Más frecuente en las primeras 6 semanas
Diagnóstico clínico
Diagnóstico diferencial:
 Ingurgitación mamaria
 Absceso
 Galactocele
 Cáncer de mama inflamatorio

43. Técnica
incorrecta
Frecuencia
de las tomas
Vaciado
incompleto
Grietas
puerta de
entrada
microbiana.
PUERTA DE ENTRADA

44. Disbiosis de
la microbiota
Biofilms
Obstrucción
MASTITIS SUBAGUDA

45. Mastitis aguda Absceso mamario
- Inflamación, dolor,
calor, eritema
- Unilateral
- Fiebre
- Masa fluctuante
- Fiebre
- No mejoría con
antibiótico
Mastitis subaguda
- Dolor durante la toma
- Tomas largas
- No fiebre
- Exploración �sica
normal

46. Mastitis aguda y absceso mamario Mastitis subaguda
- St. aureus sensible a meticilina
- Menos frecuentes:
- St. aureus meticilin-resistente (MARS)
- Streptococcus pyogenes
- Streptococcus agalactiae
- Enterobacterias (<10%)
- St. epidermidis y otros coagulasa -
- Streptococcus spp.
- St. mitis
- St. salivarius
- Menos frecuentes:
- Corynebacterium spp.
- Enterococcus spp.
- Rothia spp.

47. • TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CONTROVERTIDO
• CULTIVO DE LA LECHE -------TTO EN FUNCIÓN UFC
• PROBIÓTICOS evidencia limitada
TRATAMIENTO MASTITIS SUBAGUDA
Ensayo clínico randomizado , 108 mujeres con historia de mastitis en gestaciones
previas
Reducción de la incidencia de mastitis del 25% Tratadas con probióticos Vs 57 %
placebo
Fernández L, Cárdenas N, Arroyo R et al. Preventionof Infectious Mastitis by Oral
Administration of Lactobacillus salivarius PS2 During Late Pregnancy. Cin Infect Dis
2016; 62:568,

48. TRATAMIENTO
MASTITIS AGUDA
Shayesteh Jahanfar, Chirk-Jenn Ng, Cheong Lieng Teng. Antibióticos para
la mastitis en mujeres que amamantan (Revision Cochrane traducida).
En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2
J Michel Dixon. Lactational mastitis
UpToDate.. Aug 2018.
Drenaje: Qx/punción
Antiinflamatorios
Antitérmicos
Frío local tras
toma
Tratamiento
Antibiótico
Mantener
lactancia
Correcto
vaciado
ABSCESO
 Si no mejoría en 48-72h
 Ecografia compatible

50. ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA

51. Cambios fisiológicos en el embarazo y postparto
RIESGO
TROMBÓTICO

52. • 4-5 veces + frec durante la gestación.
RR es bajo 0,3-1,2%.
• 70% de estas ocurren en el postparto.
Riesgo
parto
Postcesárea
electiva
Cesárea en
trabajo de
parto/urgente

53. *Vigilancia a todas las puérperas de signos/síntomas de trombosis.
* Tromboprofilaxis:
• 1º movilización precoz, hidratación y medias de compresión
• 2º tromboprofilaxis farmacológica:
Prevención ETEV

55. COVID Y PUERPERIO
• La infección por SARS-CoV-2, se debe
considerar como un factor de riesgo más
para ETEV.
• La dosis de HBPM será profiláctica ajustadas
al peso.

56. Trombosis Venosa Profunda
• 2-5 % partos
• Localización 90% MMII, 72% iliofemoral.
• Diagnóstico: Eco-Doppler
• Dimero D normal, descarta TVP
Clínica:
•Edema desde raíz muslo
•Dolor
•Cordón profundo palpable
•Impotencia funcional

57. Tromboembolismo Pulmonar
 1ª causa muerte no obstétrica del postparto
 Diagnóstico:
 Sospecha clinica
 Analítica:
 Leucocitosis, VSG
 Dímero D
 Radiografía Tórax
 ECG: TQ, sobrecarga derecha
 Pruebas confirmatorias:
 Gammagrafia V-P Tc 99
 Angiografía
CLÍNICA %
Disnea 84-86
Taquipnea 85
Dolor
pleurítico
74-88
Ansiedad 60-70
Tos 50-55
Taquicardia 43
Flebitis 35-40
Hemoptisis 30-35
T> 37º 34
Síncope 4-17
Atelectasia, elevación hemidiafragma,
derrame pleural, aumento silueta cardiaca

58. TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA
• Formación de un trombo en territorio venoso de la pelvis (vena ovárica) sobreinfectado
• Incidencia 1/2000 partos, tras endometritis postcesárea 1%
“Fiebre Enigmática” Clínica:
• Fiebre en picos
• Escalofríos
• Dolor abdominal
• Mal estado general.
*Diagnóstico de Exclusión otras causas fiebre puerperal.
* TAC
ANTIBIOTICOS
ENDOMETRITIS
ANTOCOAGULACIÓN

59. PREECLAMPSIA EN EL
PUERPERIO

60. PREECLAMPSIA:HTA ≥ semana 20 + compromiso multisistémico + 1 o + de las siguientes manifestaciones
y/o sFLt1/PlGF > 38
• Proteinuria : proteína/creatinina ≥ de 30 mg/mmol o 0.3 g/L)
• Creatinina > de 1.1 mg/dL
• Oliguria: < 80 ml /4 horas o < 15 ml / h en 6 horas.
• Hipertransaminasemia.
• Aumento de bilirrubina (conjugada)
• Dolor severo epigastrio y/o en cuadrante superior derecho
• Trombocitopenia < 100.000 plaquetas/μL (es un criterio de gravedad).
• Hemólisis microangiopática: esquistocitos, bilirrubina (no conjugada),
LDH > 600 mIU/L
• Cefalea /Alteraciones visuales / Hiperreflexia
• Ictus
• Edema pulmonar
• CIR
ECLAMPSIA

61. El riego de exacerbación o inicio de síntomas se mantiene hasta
los 7 días postparto

62. CONCEPTOS GENERALES PREECLAMPSIA Y PUERPERIO
■ Control estrecho 24-48h
■ Vigilancia de síntomas que indiquen gravedad o complicación: cefalea, alteraciones visuales,
hiperreflexia, dolor retroesternal, (riesgo de EAP)
■ Balance hídrico estricto
■ Mantener SO4Mg al menos 24h postparto
■ Contraindicado uso de ergotónico (Usar carboprost o misoprostol)
■ Evitar AINES
■ Inhibición de lactancia materna: Medidas físicas

63. • HBPM: Tromboprofilaxis
• Todos antihipertensivos son compatibles con la lactancia
• Elección:
• Enalapril 40mg/24h
• Nifedipino 120 mg/24
• Labetalol dosis máxima: 2400mg/24h (2ª línea en combinación con los anteriores o
sustituto de alguno de ellos)
• Amlodipino
• Diuréticos, evitarlos si lactancia materna ya que disminuye producción de leche
• Alfa-metildopa: Depresión postparto
Objetivo en el puerperio: TA <140/90 mm Hg
Periodo con TA inestable ajuste de la medicación
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO PUERPERIO
Monoterapia a dosis
máximas
Enalapril
+
Nifedipino