![Introducción
Las hemorragias asociadas al embarazo representan la segunda
causa de morbilidad y mortalidad materna en el país.
Causas
1) Aborto.
2) Embarazo ectópico.
3) La enfermedad trofoblástica
gestacional.
Edwin F, Alvarado P, Castillo NM, Enfermedades G, Prevenibles Por Vacunación T, Con R, et al. Informe de evento Mortalidad Materna Créditos MARTHA LUCÍA OSPINA MARTÍNEZ Directora General [Internet]. Disponible en:
https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/MORTALIDAD%20MATERNA%201%20SEMESTRE%202022.pdf](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. Hemorragias en el primer trimestre del embarazo Julián Andrés Lozano Gómez Lina Yulieth Peña Garcia
- 2. Introducción Las hemorragias asociadas al embarazo representan la segunda causa de morbilidad y mortalidad materna en el país. Causas 1) Aborto. 2) Embarazo ectópico. 3) La enfermedad trofoblástica gestacional. Edwin F, Alvarado P, Castillo NM, Enfermedades G, Prevenibles Por Vacunación T, Con R, et al. Informe de evento Mortalidad Materna Créditos MARTHA LUCÍA OSPINA MARTÍNEZ Directora General [Internet]. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/MORTALIDAD%20MATERNA%201%20SEMESTRE%202022.pdf
- 3. Clase Pérdida aguda de sangre (ml) % pérdida Respuesta fisiológica 1 1000 10-15 Mareos, palpitaciones, cambio mínimos de presión arterial. 2 1500 20-25 Taquicardia, taquipnea, sudoración, debilidad, reducción de la presión de pulso. 3 2000 30-35 Taquicardia y taquipnea importantes, inquietud, palidez, extremidades frías, hipotensión 4 >2500 40 Shock, disnea, oliguria o anuria. Introducción
- 4. Aborto 01
- 5. Epidemiología -20-40% de sangrado 1er trimestre -10% de los embarazos reconocidos terminará en aborto Aborto 80% <12SDG
- 6. Definición Pérdida gestacional <20 (<22 SDG) o <500 gr Aborto Clasificación 1) Precoz <12 o 14 semanas 2) Tardío >12 o 14 hasta las 24 semanas Aborto recurrente Pérdida gestacional ≥ 2 veces consecutivos o no.
- 7. Factores de riesgo Edad materna avanzada: - 20-30 años (9-17%) - 35 años (20%) - 40 años (40%) - 45 años (80%) - Antecedente de pérdida (20%) - Ser pobre - Multipara Aborto Alteraciones cromosómicas (50%) - Trisomía - 13, 16, 18, 21 - Monosomía - 45X - Triploidías IVU (TORCH, sifilis, listeria, mycoplasma) Enfermedades crónicas - HTA, autoinmunes, enfermedad renal crónica Endocrinopatías - Hipotiroidismo, DM, fase lútea deficiente. Ambientales - Tabaquismo, alcoholismo,, obesidad, desnutrición Adherencias uterinas - Miomas, alteraciones müllerianas, incompetencia cervical, pólipos >2 cm, Fetales Maternos
- 8. Prevención primaria Isoinmunización USG B-HCG cuantitativa (Positiva 25 mIU/ml a los 9 días de concepción) IgHumana anti-D (300ug,1 500UI) Aborto Control prenatal Ácido fólico (hasta la semana 12) Somatometría Grupo RH (Alt. eritrocitos) VIH, Rubéola, sifilis, HBsAg Bacteriuria asintomática Ecografía de tamizaje genético Historial psicológico/psiquiatrico Toxicomanías Ocupación
- 9. Aborto Amenaza de aborto Sangrado genital, hipogastralgia leve a moderada, cervix cerrado, presencia de embrión vivo dentro de la cavidad uterina. Aborto espontáneo Sangrado genital, hipogastralgia leve a moderada, cervix cerrado, ausencia de embrión vivo dentro de la cavidad uterina. Aborto retenido Embrión o feto muerto no expulsado (Incluyendo embarazo anembrionario), cese de síntomas de embarazo. Aborto incompleto Expulsión parcial de productos de la gestación + sangrado profuso, modificación de cérvix Aborto completo Expulsión total de los productos de la gestación + sangrado abundante y dolor tipo cólico con disminución posterior de la hemorragia y dolor. Aborto séptico Cualquier modalidad de aborto con SIRS + flujo vaginal fetido
- 10. Vaginal FCF - 6 SDG - B-HCG >1500 mIU/ml saco gestacional - Saco gestacional se mide si polo fetal no es visible - Saco gestacional >25mm (Debe haber embrión) - <25mm revalorar en 10-14 días. Abordaje diagnóstico B-HCG (Se duplica su valor cada 36-48 horas) Viabilidad? - Embrión + LCR >7mm - Debe tener FCF Repetir - LCR <7mm sin FCF en 7-10 días. Amenaza de aborto Ultrasonografía Abdominal FCF -7SDG - B-HCG >3600 mIU/ml Saco gestacional Datos ecográficos de mal pronóstico: ● Bradicardia fetal <110 lpm ● Hematoma intrauterino ● Saco gestacional irregular o alteración en la ecogenicidad Datos ecográficos diagnósticos de fracaso: ● LCR de 7 mm o más sin latidos cardíacos ● Diámetro medio del saco de 25mm o más y sin embrión ● Ausencia de embrión con latido cardíaco 2 semanas o más después de una exploración que mostró un saco gestacional sin saco vitelino
- 11. Tratamiento Manejo ambulatorio Tratamiento farmacológico Estabilidad hemodinámica ● Reevaluar si persiste el sangrado ● Reposo por 48 hrs tras cese de sangrado ● B-HCG ● Evitar esfuerzo físico/Relaciones sexuales <12 SDG (1 dósis) - B-HCG >12 SDG (1 dosis) - 17 alfa hidroxiprogesterona(Deficiencia lútea y reproducción asistida ) Inmunoglobulina anti D Ácido fólico AB (solo en IVU) Amenaza de aborto
- 12. Tratamiento Quirurgico Cerclaje 12-14 SDG ● Incompetencia cervical ● Cuello corto ● Antecedente de pérdidas gestacionales Amenaza de aborto
- 13. Abordaje diagnóstico Ultrasonografía Viabilidad? - <20 mm sin embrión - LCR < 6 mm sin FCF B-HCG (seriada) EE: USG TV con útero vacío + B-HCG >1500 o progesterona 5-25 nmol/L Pérdida temprana del embarazo Repetir USG 7-10 días SG>25mm sin embrión LCR >7 mm sin FCF
- 14. Tratamiento Expectante ● <10 SDG hemodinámicamente estable -> Ambulatorio ● >10 SDG independiente clínica -> Hospitalización Médico Quirurgico Inmunoglobulina Anti- D - 300 mcg IM Pérdida temprana del embarazo
- 15. Tratamiento Expectante Indicaciones: - Saco gestacional intacto - No desea médico/quirúrgico - Efectividad aprox 80% incompleto - 28% diferido. Pérdida temprana del embarazo
- 16. Tratamiento ● Reduce el tiempo hasta la expulsión y aumenta la tasa de expulsión completa sin intervención quirúrgica ● Prefieren manejo médico vs el Qx Aborto espontáneo Médico Aborto incompleto, diferido, en evolución e inevitable -> Misoprostol 800 ug 3 dosis vaginal c/6-12 hrs Expulsión en 24hrs (Puede demorar 48-72 horas) Mifepristona 200mcg, después en 24-48 horas 800mcg misoprostol
- 17. Tratamiento Cita en 7 días USG Médico Datos de alarma ● Sangrado excesivo (1 Toalla en menos de 1 hora x 2 horas) ● Dolor abdominal intenso ● Fiebre >24hrs Misoprostol (RAM) ● Cefalea ● Sangrado ● Nauseas ● Vómito ● Diarrea. Pérdida temprana del embarazo
- 18. Tratamiento Indicaciones - Sangrado excesivo y persistente - Inestabilidad hemodinámica - Tejido infectado retenido - Sospecha de ETG - DIU - Enfermedad cardiovascular. Quirurgico Valorar tratamiento médico para tratamiento quirúrgico Pérdida temprana del embarazo
- 19. Tratamiento Preparación cervical con PGs -Nuliparas -<18 años Quirurgico Legrado uterino por aspiración / Legrado uterino instrumentado (Incompleto/Diferido) Doxiciclina 100mg antes/ 200mg después. Indicaciones legrado por aspiración: - Altura uterina <11cm - Dilatación cervical <1cm - A. séptico 6-8 horas post AB Indicaciones legrado instrumentado: - Altura uterina >12cm - Dilatación cervical >1cm - A. séptico 6-8 horas post AB -Perforación uterina -Lesión cervical -Sx de Asherman -Hemorragia. Pérdida temprana del embarazo
- 20. Abordaje Estadíos - Endometrio y miometrio - Anexos - Peritonitis generalizada Aborto séptico Polimicrobiana Gas intramiometrial: C. Perfringens. Complicaciones - Lesión renal aguda - CID - DPA - Choque séptico Antibioticoterapia empirica - Clindamicina 900mg IV c/8hrs + Gentamicina 5mg/kg IV 1 c/24 hrs - Ampicilina 2g IV c/4 hrs + Clindamicina 900mg IV c/8hrs + Gentamicina 5mg/kg IV 1 c/24 hrs - Ampicilina 2g IV c/4hrs + gentamicina 900mg IV c/8hrs + metronidazol 500mg IV cada 8 horas Evacuación uterina lo más rápidamente posible
- 21. Aborto Variante Cervix Dolor abdominal Sangrado Salida de líquido USG Amenaza de aborto Cerrado Dolor hipogástrico leve o moderado Poco/Escaso Ausente FCF presente Aborto inevitable Permeable Aumento progresivo del dolor >500ml Presente FCF +/- Aborto diferido/Retenido Cerrado Ausente Ausente Ausente FCF Ausente Aborto en evolución Permeable Presente Presente Ausente Desplazamiento del saco gestacional Aborto incompleto Permeable +/- Restos ovulo placentarios Presente Saco con bordes irregulares Aborto completo Cerrado Ausente Escaso Ausente Sin saco gestacional Aborto séptico +/- Presente Presente (Fetido) +/- Datos de SIRS
- 23. Embarazo Ectópico La implantación del óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal, sucede alrededor del 2% de los embarazos Localización ● 95% Tubárico ○ 85% Ampular ○ 13% Ísmico ○ 2% intramural e infundibular ● 2.5% Cornual o intersticial ● 1% Abdominal ● 1% cuello uterino ● 1-3% Ovárico ● 1-3% Cicatriz de cesárea
- 24. Factores de riesgo Alto factor de riesgo ● Antecedente de embarazo ectópico- 10% ● Dos o más embarazos ectópicos anteriores- 25% ● Fertilización in vitro ● Cirugia tubática previa (Esterilización tubárica, salpingoneostomia y reanastomosis tubárica) ● Salpingitis ístmica nodosa ● Enfermedad pélvica inflamatoria ● Uso de DIU - 53% de embarazos ectópicos ● Tabaquismo ● Edad superior a 35 años ● Anormalidad del cigoto ● Uso de hormonas exógenas Bajo factor de riesgo Embarazo Ectópico
- 25. Cuadro clínico Embarazo ectópico no roto o en evolución Embarazo ectópico roto ● Triada clásica: Dolor pélvico o abdominal, amenorrea y masa pélvica ● Se debe descartar un embarazo ectópico ante cualquier cuadro de hemorragia en el primer trimestre de la gestación ● Dolor intenso en hipogastrio o en fosa iliaca ● Hipotensión, taquicardia, lipotimia y shock hipovolémico ● En la exploración vaginal: ○ Dolor a la movilización del cuello, a la presión del fondo de saco posterior y a la palpación bimanual Embarazo Ectópico
- 26. Cuadro clínico Embarazo ectópico roto organizado ● Dolor abdominal en hipogastrio, difuso o localizado ● Amenorrea ● Sangrado intermitente, escaso y oscuro ● Malestar general, palidez, lipotimia, tenermo ● Febriculas Aborto tubárico ● Expulsión del material ovular y sagrado de la fimbria a la cavidad peritoneal ● Dolor intenso ● A la exploración vaginal: ○ Se palpa masa anexial o no ○ Dolor a la presión del fondo de saco posterior ● El hemoperitoneo puede producir abombamiento del saco de Douglas ● Estado hemodinámico deteriorado: palidez mucocutánea, hipotensión, taquicardia, lipotimia ● Después del aborto tubárico puede ocurrir implantación secundaria Embarazo Ectópico
- 27. Diagnóstico ● Masa o masa con área hipoecoica separada del ovario (80%) ● Saco pseudogestational ● Ausencia de saco gestacional a niveles de BhCG de 1.500 a 2.000 mIU/L Se puede requerir una evaluación seriada con ecografía Laparoscopia: Permite aclarara el diagnóstico y hacer el tratamiento quirúrgico Embarazo normal: hCG se duplica cada 1,4 - 2.1 días ● Aumentan hasta una meseta de 100.000mIU/L a las 10 SDG ● Dependen de su valor inicial, hay un aumento más lento a valores iniciales más altos ● 49% → <1.500mUI/L ● 40% → 1.500-3.000 mUI/L ● 33% → >3.000 mUI/L ● Progesterona >25 ng/mL → Embarazo normal ● Progesterona <10 ng/mL -> Incompatible con un embarazo normal ● Progesterona <17.5 ng/mL -> Embarazo ectópico hCG sérica Niveles de progesterona Embarazo Ectópico Ultrasonografía Transvaginal Embarazo ectópico: No se observa progresión normal de la b-hCG ● Valores decrecientes de hCG ● Eco TV con ausencia de embarazo intrauterino con concentraciones de B- hCG >1.500 mUI/L Se debe monitorizar por riesgo de ruptura del embarazo ectópico
- 28. METOTREXATO ● Mujeres con sospecha alta de embarazo ectópico ● Hemodinámicamente estables ● Masa intacta ● NO contraindicaciones absolutas para la administración de metotrexato Tratamiento Tratamiento médico ( sistémico y locales) y quirúrgico (radicales o conservativos) Manejo médico SALPINGOSTOMÍA VS SALPINGECTOMÍA ● Inestabilidad hemodinámica ● Síntomas de masa ectópica rota ● Signos de sangrado intraperitoneal ● Su deseo de fertilidad futura ● Diametro > 4 cm ● Embarazo heterotópico Manejo quirurgico SALPINGOSTOMÍA ● Se asocia con una mayor tasa de embarazos intrauterinos posteriores, pero con un mayor riesgo de embarazos ectópicos repetidos ● Se debe monitorizar a la paciente con mediciones seriadas de hCG SALPINGECTOMÍA ● Abordaje preferido cuando hay daño grave en las trompas de Falopio ● Sangrado significativo ● Fertilidad futura deseada y trompa contralateral sana Embarazo Ectópico Resolución espontánea hasta en un 68% ● No se recomienda aplicar este manejo. Manejo espéctante
- 30. Contraindicaciones del Tto con metotrexato Contraindicaciones absolutas ● Embarazo intrauterino ● Evidencia de inmunodeficiencia ● Anemia, leucopenia o trombocitopenia de moderada a grave ● Sensibilidad al metotrexato ● Enfermedad pulmonar activa ● Enfermedad de úlcera péptica activa ● Disfunción hepática grave ● Disfunción renal grave ● Lactancia materna ● Embarazo ectópico roto ● Inestabilidad hemodinámica ● Actividad cardiaca embrionaria detectada por eco transvaginal ● Alta concentración inicial de hCG ● Embarazo ectópico de >4cm por eco transvaginal ● No acepta transfusión de sangre Contraindicaciones relativas Embarazo Ectópico
- 31. Protocolos de tratamiento con metotrexato 50mg/m2 IM dosis única Medir niveles de hCG en el día 4 y 7 después del tratamiento Si disminuye >15% → Medir niveles semanales hasta niveles de no embarazo. Si el descenso es <15% administrar otra dosis de 50mg/m2 IM el día 7 y medir niveles de hCG el día 11. Si disminuye un 15% entre el día 7 y 11 → Medir niveles semanales hasta niveles de no embarazo. Si el descenso es <15% entre el día 7 y 11 → Administrar otra dosis de metotrexato 50mg/m2 IM el día 11 y medir niveles de hCG el día 14. Si la hCG no disminuye después de 4 dosis → Considerar Manejo quirúrgico . 1 mg/kg IM los días 1 , 3, 5, 7 Alternar con ácido folínico 0.1 mg/kg IM los días 2, 4, 6, 8 Dos dosis Dosos múltiples Embarazo Ectópico Dosis única 1. 50 mg/m2 IM en el día 1 2. 50 mg/m2 IM en el día 4 Medir el nivel de hCG en el día 4 y 7 después del tratamiento Si disminuye >15% → Medir niveles semanales hasta alcanzar niveles de no embarazo. Si el descenso es <15% → Aplicar otra dosis de 50mg/m2 de metotrexato IM y repetir niveles de hCG. Si la hCG no disminuye después de dos dosis → Considerar manejo quirurgico. Medir niveles de hCG en los días de dosis de metotrexato y se continúa hasta que la hCG haya disminuido % de la última medición. ● Si disminuye >15 % suspender metotrexato y medir niveles de hCG semanal hasta niveles de no embarazo. ● Si la hCG no disminuye después de 4 dosis → Considerar manejo quirúrgico
- 33. Embarazo molar ● Mola hidatiforme completa ● Mola hidatiforme parcial Enfermedad trofoblástica gestacional Neoplasia trofoblástica gestacional ● Mola invasora ● Coriocarcinoma ● Tumor del sitio placentario. Clínica ● Hemorragia uterina anormal ● Dolor o presión pelvica ● Tamaño uterino anormal (51%) ● Hiperémesis gravídica (26%) ● Hipertiroidismo. (7%) ● Trastornos hipertensivos <20SDG ● Quistes teca luteínicos Factores de riesgo ● >40 años (40%) ● >50 años (50%) ● Mola previa (x10)
- 36. Neoplasia trofoblástica gestacional Mola invasiva Vellosidades coriónicas completas acompañadas de invasión y crecimiento trofoblástico excesivo Coriocarcinoma Contiene capas de trofoblasto anaplásico y prominente hemorragia, necrosis e invasión vascular. Estructuras vellosas formadas están ausentes.
- 37. Neoplasia trofoblástica gestacional Estadio I Confinado al útero FIGO II III IV Extensión extrauterina pero limitada a los genitales Extensión a los pulmones con o sin extensión genital Otros lugares metástasis Pulmonar (80%) Disnea Dolor toracico Hemoptisis Tos Vaginal (30%) Sangrado vaginal Descarga vaginal purulenta SNC (10%) Cefalea, neuropatia, mareo, nauseas, alteraciones del habla o visuales Hígado (10%) Epigastralgia Ictericia
- 38. ● No es una prueba específica para embarazo molar ● Es útil para seguimiento ● Niveles muy altos de hCG generan >Riesgo de desarrollar una NTG Diagnóstico Gonadotropina coriónica humana Diagnóstico de embarazo molar completo ● Signo de lluvia de nieve → Tumefacción de las vellosidades coriónicas Diagnóstico de embarazo molar incompleto ● Degeneración quística focal de la placenta ● Relación entre el diámetro transverso y antero-posterior del saco gestacional >1.4 Ultrasonografia Gen CDKN1C materno: Se expresa en la placenta normal, citotrofoblasto velloso, mesénquima de las vellosidades y trofoblasto intervelloso → MOLAS PARCIALES Gen PHLDA2 materno o la proteína p57: Se expresan en los núcleos y en el citotrofoblasto → Molas parciales Inmunohistoquímica y genética Enfermedad trofoblástica gestacional
- 39. Tratamiento Tratamiento de embarazo molar ● Evaluar a la paciente para descartar complicaciones como: Anemia, preeclampsia, hipertiroidismo o desequilibrio hidro-electrolítico ● Histerectomía → Elimina riesgo de invasión local, pero no de metástasis ● Legrado por aspiración de la cavidad uterina ○ Iniciar oxitocina IV ○ >14 semanas → Masaje uterino ● Metotrexato y actinomicina D ● Histerectomía → Tumor trofoblástico del sitio placentario ● Quimioterapia Tratamiento de la Neoplasia trofoblástica gestacional Enfermedad trofoblástica gestacional
- 40. BIBLIOGRAFIA 1. Bracho Ch. AC, Bautista Charry A, Castro Sanguino A, Navarro Milanés A, Lomanto Moran A, Ruiz Parra AI, et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo I. Universidad Nacional; 2009. 2. Williams. Obstetricia. 25a Edición - 2019 [Internet]. Edimeinter. [citado el 7 de agosto de 2023]. Disponible en: https://edimeinter.com/catalogo/ginecologia-y-obstetricia/williams-obstetricia- 25a-edicion-2019/ 3. Early pregnancy loss. En: Obstetric Ultrasound: Artistry in Practice. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd; 2008. p. 1–6. 4. Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM, Driscoll DA, Berghella V, Grobman WA, et al. Gabbe. Obstetricia: Embarazos Normales Y de Riesgo [Internet]. 8a ed. Elsevier; 2022 [citado el 7 de agosto de 2023]. Disponible en: https://celsus.com.co/gabbe-obstetricia.html
- 41. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
Notas del editor
- Según el informe de mortalidad materna del instituto nacional de salud, hubo un total de 122 casos la principal causa de muerte materna en 2022 primer semestre fue trastorno hipertensivo asociado al embarazo con el 30,3%, seguido por hemorragia obstétrica con el 30,3 %, Sepsis relacionada con el embarazo con el 7,3 % y evento tromboembólico como causa básica con el 4,6 % El aborto es la más importante de las hemorragias de este período, siguen en su orden el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional
- En una hemorragia genital se debe evaluar en primer lugar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital. Posteriormente se debe filial correctamente el origen del sangrado, datar la gestación y hacer el diagnóstico diferencial.
- interrupción de un embarazo mediante una intervención externa
- En cuantos a los factores de riesgos: Tenemos generales en los cuales se ha encontrado una asociación entre estos y el aborto, un embarazo en el extremo de la edad fertil, es decir, 40 años se ha visto una asociación a pérdida gestacional hasta del 40% y vemos como se comporta respecto a las edades. Ser pobre, teniendo dificultad para acceso a instituciones de salud, además del entorno con escasez de servicios como agua, luz, energía facilitando la transmisión y el contagio de enfermedades, entre otros muchos problemas. El mayor número de partos previos produce que el útero vaya perdiendo su normalidad fisiológica, las fibras musculares disminuye su elasticidad y contractibilidad, por lo que con el parto y alumbramiento el útero se contrae con escasa energía produciéndose complicaciones de resistencia a nivel del cuello uterino. Factores de riesgos fetales: Alteraciones cromosómicas representan aprox la mitad de las causas de aborto: Siendo las trisomías las más frecuentes, especialmente las que tienen incompatibilidad con la vida, como lo es la trisomia 16 y 13 (Aparecen defectos del tubo neural, onfalocele, dismorfia facial y defectos de las extremidades). Monosomia: Sx de turner en el cual se da la pérdida de un cromosoma sexual ya sea del espermatozoide o del óvulo, la mayoría de veces que sucede es por el espermatozoide Triploidias: Son generado principalmente por las dispermias: Óvulo es fecundado por 2 espermatozoides, produciendo un embrión con 3 copias de cada cromosoma. Por lo tanto generando 69 cromosomas. Factores de riesgos maternos: IVU (Cualquier tipo de infección a nivel urinario + riesgo de aborto, por lo tanto es importante tratar las bacteriruas asintomáticas) T(Toxoplasma) O (Otros: sifilis/VIH) R (Rubeola) C (Citomegalovirus) H(Herpes tipo II) también estando asociado sífilis, listerio y mycoplasma Enfermedades crónicas HTA asociado, autoinmunidad (Como el sx antifosfolípidos) ERC la madre no logra adpatarse a los cambios fisiologicos deteriorando aún mas su enfermedad, no alcanzado la exigencia vascular dando como resultado una RCIU y el aborto Endocrinopatías La DM pero especificamente no controlada se encontró como causa de aborto precoz. Fase lutea deficiente: Generada por una disminución de la GnRH (liberadora) siendo el cuerpo luteo es el encargado de decidualización del endometrio gracias a la secreción de progesterona hasta que el trofoblasto asumen la producción, sin embargo al no suceder. Adherencias uterinas Miomas sin embargo lo mas importante es la localización de los mismo siendo los submucosos los causas de la mayoria de aborto. Incompetencia cervical corresponde a dilatación y borramiento indoloros del cuello uterino Útero septados por endometrio pobremente vascularizado.
- Toda gestante debe tener su hemoclasificación desde el primer control prenatal. A partir de los resultados, se tomarán decisiones, en el caso de que sea un Rh- la madre y el padre sea Rh+ se da tratamiento con inmunoglobulina anti-D, en el caso de que la madre sea Rh- deberá hacerse una prueba de Coombs indirecta, para definir la aplicación de la profilaxis si hay niveles críticos con títulos ≥ 1:16 Historial psicológico importante revisar fármacos como benzodiacepinas que está contraindicado ect.
- y útero sin progresión en aborto retenido
- Se puede observar un saco gestacional por ecografia transvaginal cuando hay una B-HcG >1500 mIU/ml Siempre que hablemos de abordaje diagnostico debemos realizar una buena anamnesis + un buen examen fisico, y realizar especuloscopia, debido a que el sangrado NO solo debemos pensar en aborto, también en polipos cervicales o hasta un cancer cervicouterino. El saco gestacional se ve con claridad por ecogria cuando alcanza un tamaño de aproximadamente 3-4mm de diametro (mas o menos 4-5 semanas) y suele crecer 1 milimetro al día. Durante estas primeras semanas, junto al saco gestacional se empezará a formar el saco vitelino, la segunda estructura visible a través de un ultrasonido rutinario. A partir de ahí, el embrión comenzará a crecer y, alrededor de la semana 7 de embarazo, se podrá ver y escuchar su latido cardíaco Si hay un saco gestacional >25mm debe haber embrión, si no hay embrión es un embarazo anembrionico Embrion con LCR >7mm y no hay FCF es un aborto diferido
- Este tratamiento es para reducir el riesgo de aborto espontáneo El semen contiene dentro del líquido prostanoico, las prostaglandinas, haciendo una acción indistinguible a la oxitocina (utero estimulante) contracción para que los espermatozoides puedan subir, pudiendo generar mayor riesgo de sangrado y aborto espontáneo. La oxitocina genera receptores en el miometro a partir de la semana 13 por eso este es ineficaz en el tratamiento del aborto en el primer trimestre. La progesterona permite hacer mas receptivo el útero a los diferentes mecanismos para la implantación y desarrollo embrional se usa para la deficiencia lutea y como tecnica de reproducción asistida.
- Cuello mide aprox 3-4 cm sin embargo durante la gestación va disminuyendo su longitud, pasando hasta 25 mm sin embargo algo literatura dice que es lo minimo permitido hasta antes de las 24 semana de gestación., sino debe hacer un cerclaje. Dilatación >2cm asintomatica. Se hace controles cada 7-10 días y se retira a las 37-38 semanas.
- En el caso de que se dificulte hacer una ultrasonografía por cuestion de limitación en áreas rurales, se deberá remitir si se considera necesario y mediciones séricas cuantitativas seriadas de b-hCG
- Debe limitarse a las gestaciones dentro del primer trimestre. Con el tiempo adecuado (hasta 8 semanas), el manejo expectante logra la expulsión completa en aproximadamente el 80% de las mujeres (19). Datos limitados sugieren que el manejo expectante puede ser más efectivo en mujeres sintomáticas (aquellas que reportan expulsión de tejido o tienen hallazgos ecográficos consistentes con una expulsión incompleta) que en mujeres asintomáticas proporcionar materiales educativos que instruyan al paciente sobre cuándo y a quién llamar en caso de sangrado excesivo y recetas para analgésicos. Se debe dejar en claro el reposo, seguimiento con ecografía y puede tardarse hasta 4-5 semanas.
- el manejo médico de la pérdida temprana del embarazo reduce el tiempo hasta la expulsión y aumenta la tasa de expulsión completa sin necesidad de intervención quirúrgica Misoprostol via sublingual tiene mayor asociación con diarrea como efecto adverso. En régimen solito se da misoprostol También está el régimen combinado donde una dosis de mifepristona (Este siendo un antiprogestágeno haciendo una inhibición en los receptores de progesterona, antagonizando su función, no acondicionando el endometrio y haciéndolo menos receptivo) 200mcg por vía oral 24 horas antes de la administración de misoprostol demostró tasas significativamente mayores de expulsión completa y a su vez disminución en intervención quirurgica para completar el tratamiento. <
- el manejo médico de la pérdida temprana del embarazo reduce el tiempo hasta la expulsión y aumenta la tasa de expulsión completa sin necesidad de intervención quirúrgica Misoprostol via sublingual tiene mayor asociación con diarrea como efecto adverso. En régimen solito se da misoprostol También está el régimen combinado donde una dosis de mifepristona (Este siendo un antiprogestágeno haciendo una inhibición en los receptores de progesterona, antagonizando su función) 200mcg por vía oral 24 horas antes de la administración de misoprostol demostró tasas significativamente mayores de expulsión completa y a su vez disminución en intervención quirurgica para completar el tratamiento. <
- Paredes mas fragiles de lo normal con posibilidad de perforar el utero. Es necesario dilatar el cervix para realizar procedimiento ya que si está cerrado como en nuliparas o gestantes <18 años no es posibles realizar el procedimiento por lo que se requiere una ayuda con el medicamento como las prostaglandinas (Misoprostol agonista prostaglandina E1) permite permeabilidad cervical. Para el legrado por aspiración es necesario que pla pacientes tenga una dilatación cervical <1 cm debido a que el procedimiento se hace con una cánula y con ayuda de una jeringa de aspiración manual se vacía el útero es mucho mejor ya que reduce el riesgo de sangrado. Signo de asherman (Sinequias que se producen en el utero por aborto).
- ultrasonido pélvico podrá mostrar gas intramiometrial corresponde a una gangrena uterina. Régimen antibiótico empírico típico incluye clindamidina 900 mg IV cada 8 h más gentamicina 5 mg/kg IV 1 vez al día, con o sin ampicilina 2 g IV cada 4 horas. Como alternativa, puede usarse una combinación de ampicilina, gentamicina y metronidazol 500 mg IV cada 8 horas Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos y algunos microorganismos anaerobios (p. ej., Clostridium perfringens).
- Aborto diferido o retenido el útero no se contrajo y el cérvix no se dilató.
- Importante: Embarazo heterotópico → Coexistencia de una gestación intrauterina con un embarazo ectópico El embarazo ectópico es una causa común de muerte materna en el primer trimestre de gestación El embarazo ectópico tubárico comprende el 95-98% de los casos y de esos pueden ser Ampular : Ocurre en 85% de los casos. En esta localización puede evolucionar hacia la resolución espontánea por reabsorción, presentar aborto tubárico o permitir el crecimiento del embrión y terminar en ruptura de la trompa Ístmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la porción más estrecha de la trompa ocasiona rupturas más tempranas Intramural: Constituye el 2% de los casos Infundibular; Ectópico ampular cercano a las fimbrias
- Enfermedad pélvica inflamatoria → pérdida selectiva de las células epiteliales ciliadas Endometriosis Fumadora Historial de infertilidad Edad avanzada Consumo de antidepresivos (benzodiacepinas) Embarazo ectópico previo 12.5% y 76% Aborto repetido, espontáneo o inducido DIU Tubectomía fallida Embarazo tras tuboplastia TRA La incidencia informada de embarazo heterotópico va de 1/7.000 a 1/30.000 embarazos espontáneos; sin embargo, su incidencia después del uso de reproducción asistida puede ser tan alta como el 1%. Con el uso de citrato de clomifeno se ha informado una tasa de embarazo heterotópico de 1/900
- Ocurre cuando aún no se ha presentado un aborto tubárico o ruptura de la trompa Dolor pélvico abdominal, amenorrea y masa pélvica Pueden haber dx diferenciales como la enfermedad pélvica inflamatoria → Fiebre, dolor a la movilización del cérvix, sensibilidad a la palpación de anexos, con o sin masa Apendicitis → Dolor en la fosa iliaca derecha, fiebre y síntomas gastrointestinales Otros diagnosticos → Cuerpo lúteo persistente, ruptura del cuerpo luteo, quiste ováruco funcional, litiasis o infección renal o amenaza de aborto Embarazo ectópico roto Sangrado hacia la cavidad peritoneal Dolor intenso en hipogastrio o en la fosa ilíaca correspondiente Cuadro de abdomen agudo acompañado de palidez mucocutánea, hipotensión, taquicardia, lipotimia y shock hipovolémico si la hemorragia es severa o persistente En la exploración vaginal, hay dolor en la movilización del cuello, a la presión del fondo de saco posterior a la palpación bimanual Si no se encuentra masa anexial En el ultrasonido se encuentra liquido libre en la cavidad (hemoperitoneo) o el CH con anemia
- Aborto tubárico Expulsión del material ovular y sangrado a través de la fimbria hacia la cavidad peritoneal → Puede ser autolimitado o persistir el sangrado Al examen ginecológico → Cuello cerrado, dolor a la movilización, utero reblandecido, puede o no palparse masa anexial y dolor del fondo de saco posterior El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento del saco de Douglas. Al examen clínico se encuentra palidez mucocutánea y signos tardíos de hemoperitoneo. Embarazo ectópico roto y organizado Ocurre cuando después de que la ruptura o aborto tubárico cesa esponténeamente la hemorragia y quedan con los productos de la concepción en la cavidad abdominal Se presenta una historia de dolor hipogástrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilíacas, amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado intermitente escaso y oscuro, acompañado de malestar general, palidez, lipotimia, tenesmo, escalofríos, y en ocasiones febrículas. La paciente puede referir un episodio transitorio de dolor agudo de localización pélvica o en una fosa ilíaca que se autolimitó o mejoró con manejo analgésico
- Ultrasonografia transvaginal → Se puede diagnosticar definitivamente un embarazo ectópico cuando se observa un saco gestacional con un saco vitelino, o un embrión en los anexos → La mayoría no progresan a eso sin embargo, su valor predictivo positivo es solo del 80% (15) porque estos hallazgos pueden confundirse con estructuras pélvicas, como un quiste paratubárico, cuerpo lúteo, hidrosálpinx, endometrioma o intestino Signo de doble saco → Saco peusogestacional es una acumulación de liquido o sangre en la cavidad uterina La medición del nivel sérico de hCG ayuda en el diagnóstico de mujeres con riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, Los valores séricos de hCG por sí solos no deben usarse para diagnosticar un embarazo ectópico y debe correlacionarse con la historia del paciente, síntomas y hallazgos ecográficos. Entre la semana 5 puede haber valores de hcg oscilan entre 850-20800 mUI/L La ausencia de un posible saco gestacional en el examen de ultrasonido en presencia de una medición de hCG por encima del nivel discriminatorio sugiere fuertemente una gestación no viable (una pérdida temprana del embarazo o un embarazo ectópico). En el 50-70% de los casos, estos hallazgos son consistentes con un embarazo ectópico
- El metotrexato es un antagonista del folato que se une al sitio catalítico de la dihidrofolato reductasa, lo que interrumpe la síntesis de nucleótidos de purina y los aminoácidos serina y metionina, lo que inhibe la síntesis y reparación del ADN y la replicación celular. El metotrexato afecta los tejidos en proliferación activa, como la médula ósea, la mucosa bucal e intestinal, el epitelio respiratorio, las células malignas y el tejido trofoblástico. El metotrexato sistémico se ha utilizado para tratar la enfermedad trofoblástica gestacional desde 1956 y se utilizó por primera vez para tratar el embarazo ectópico en 1982.46). El tratamiento médico del embarazo ectópico es rentable cuando no se necesita laparoscopia para hacer el diagnóstico y los valores de hCG son inferiores a 1500 mUI/mL (71). El manejo quirúrgico del embarazo ectópico es más costoso
- Enfermedad pélvica inflamatoria Endometriosis Fumadora Historial de infertilidad Edad avanzada Consumo de antidepresivos (benzodiacepinas) Embarazo ectópico previo 12.5% y 76% Aborto repetido, espontáneo o inducido DIU Tubectomía fallida Embarazo tras tuboplastia TRA La incidencia informada de embarazo heterotópico va de 1/7.000 a 1/30.000 embarazos espontáneos; sin embargo, su incidencia después del uso de reproducción asistida puede ser tan alta como el 1%. Con el uso de citrato de clomifeno se ha informado una tasa de embarazo heterotópico de 1/900
- La medición del nivel sérico de hCG ayuda en el diagnóstico de mujeres con riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, Los valores séricos de hCG por sí solos no deben usarse para diagnosticar un embarazo ectópico y debe correlacionarse con la historia del paciente, síntomas y hallazgos ecográficos
- Definición: El término hidatiforme viene del griego, asemeja un racimo de uvas (refiriéndose a la forma del crecimiento intrauterino) La mola hidatiforme es una alteración de la gestación que se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos de vesículas que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”, del cual deriva su nombre. Hemorragia uterina anormal: Debido a la separación de las vellosidades, genera descargar vaginal con aspecto de uva pasa, es decir, sangrado más oscuro y más espesa Dolor o presion pelvica: Debido al agrandamiento del utero y o agrandamiento de los ovarios poliquisiticos. Crecimiento uterino anormal: Mola completa: Agrandamiento uterino; Mola parcial un tamaño uterino pequeño debido al lento crecimiento de un feto con triploidía. La hiperémesis gravídica también es más frecuente en estos embarazos por niveles elevados de estrógenos, y se encuentra hasta en un 26 a 29% de las pacientes, generando nausea y vomitos que aparecen antes de lo que aparecen en un embarazo no molar y son mas intensos. Hipertiroidismo: Semejanza de HcG a la tirotropina → Taquicardia, piel humerda y calida y temblor.
- Mola completa: Se ve en la gráfico es MONOESPERMICO, Todos los cromosomas son de origen paterno, marcada elevación de HCG Mola parcial: Triploidía siendo asociada a un 50% de aborto por alteracion cromosomica, se asocia con la presencia de un feto y actividad cardiaca fetal.
- Mola hidatiforme completa: En el 90% de los casos ocurre la fecundación de un óvulo vacío (que ha perdido el núcleo) y el esperma duplica su gen 46XX 46XY (fertilización monospérmica) Vellosidades coriónicas son más grandes y edematosas. Mola hidatiforme parcial: En el 90% de los casos se origina por la fertilización de un óvulo normal por dos espermatozoides (Fertilización dispermicas) Vellosidades con forma irregular, leve hiperplasia y edema velloso foval Quistes tecaluteinicos: Su aparición se explica por hiperestimulación ovárica de la β-hCG circula Hidropica: Estructura (Vellosidades) son tumefacto
- Es importante hacer seguimiento a las pacientes con mola necesariamente hasta que los niveles de gonadotropina se hayan negativizado para detectar tempranamente alguna enfermedad neoplásica como las expuestas en esta diapositiva. Molas invasivas son locales Coriocarcinoma es mayormente responsable de la metastasis.
- Es importante hacer seguimiento a las pacientes con mola necesariamente hasta que los niveles de gonadotropina se hayan negativizado para detectar tempranamente alguna enfermedad neoplásica como las expuestas en esta diapositiva. Molas invasivas son locales Coriocarcinoma es mayormente responsable de la metastasis.
- Antes los embarazos molares se diagnosticaron en el segundo trimestre (17 semanas en promedio), cuando presentan manifestaciones clínicas como sangrado vaginal; actualmente, con la ayuda del ultrasonido, los embarazos molares se diagnostican en el primer trimestre Es muy difícil ver patrones en ecografía de copos de nieve o racimos de uva antes de las 8 semanas. Por lo tanto la sospecha es con base al examen fisico y los niveles de gonadotropina.
- Enfermedad pélvica inflamatoria Endometriosis Fumadora Historial de infertilidad Edad avanzada Consumo de antidepresivos (benzodiacepinas) Embarazo ectópico previo 12.5% y 76% Aborto repetido, espontáneo o inducido DIU Tubectomía fallida Embarazo tras tuboplastia TRA La incidencia informada de embarazo heterotópico va de 1/7.000 a 1/30.000 embarazos espontáneos; sin embargo, su incidencia después del uso de reproducción asistida puede ser tan alta como el 1%. Con el uso de citrato de clomifeno se ha informado una tasa de embarazo heterotópico de 1/900