BUAP

1. DPPNI . PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO

2. PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO
DPPNI .
• Ruptura uterina
• Ruptura del seno
marginal
• Ruptura de vasa
previa

3. PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN:
• IMPLANTACIÓN PARCIAL O TOTAL
DE LA PLACENTA EN
EL SEGMENTO INFERIOR UTERINO.

5. • FRECUENCIA:
PRINCIPAL CAUSA DE HEMORRAGIA.
• INCIDENCIA: 24 % 1.57%

6. ETIOLOGÍA
• INCIERTO
FACTORES DE ALTO RIESGO:
• EDAD MATERNA > 35 AÑOS
• MULTIPARIDAD: 85%-90%
• CESAREAS PREVIAS
• TABAQUISMO

7. ETIOLOGÍA
• LA IMPLANTACIÓN ES ANÓMALA, SE REALIZA
EN EL SEGMENTO INFERIOR.
• POR ALTERACION DEL ENDOMETRIO:
CICATRICES UTERINAS (CESÁREA ANTERIOR)
ENDOMETRITIS, MIOMAS, LESIONES POR
MANIPULACIÓN.

8. PATOGENIA
• HEMORRAGIA
• POR LA DISTENSIÓN DEL SEGMENTO
ANTERIOR
• HEMORRAGIAS POR RUPTURA DE VASOS
PARIETALES Y PLACENTA DESPRENDIDA

9. CLASIFICACIÓN
• OCLUSIVA TOTAL.
• OCLUSIVA PARCIAL
• MARGINAL
• LATERAL

10. CLASIFICACIÓN DE PLACENTA PREVIA
LATERAL O BAJA (GDO 1)
Borde en segmento inferior a menos de 7 cms.
De OCI (PARTO)
MARGINAL (GDO ll)
El borde alcanza los márgenes del OI
MARGINAL POSTERIOR ( CESÁREA )

11. CENTRAL PARCIAL ( GDO III )
Cubre OCI cuando el cuello se encuentra cerrado,
pero parcialmente c/dilatación
≥ de 3 cms.
CENTRAL TOTAL ( GDO IV )
CUBRE ORIFICIO C/DILATACIÓN COMPLETA
(CESÁREA )

12. MARGINAL
(GDO ll)
POSTERIOR
TOTAL
( GDO IV )
PARCIAL
( GDO III )

13. Síntoma principal: HEMORRAGIA
• APARECE EN LOS ÚLTIMOS MESES DE
EMBARAZO.
• SE PRESENTA DE FORMA ESPONTÁNEA
• SIN CONTRACCIONES UTERINAS
• NO ES ACOMPAÑADA DE DOLOR
• SANGRADO ROJO BRILLANTE, SUELE
REPETIRSE A INTERVALOS VARIABLES.

14. EL TACTO VAGINAL
• PUEDE CONTRIBUIR, ESTANDO EL CUELLO
DILATADO, AL DESPRENDIMIENTO DE
PLACENTA.
• DEBERÁ REALIZARSE EN MEDIO QUIRÚRGICO
• SE TOCA UN “ACOLCHONAMIENTO”
ENTRE SEGMENTO Y PRESENTACIÓN
• ECOGRAFÍA. DX DE CERTEZA

17. DX DIFERENCIALES
• DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
• RUPTURA DE SENO MARGINAL
• RUPTIRA DE VASA PREVIA

19. PRONÓSTICO
• MORTALIDAD MATERNA 1.5%
• MORTALIDAD FETAL 25% A 40%

20. TRATAMIENTO
• DEPENDE DE :
CANTIDAD DE LA HEMORRAGIA.
EDAD GESTACIONAL

21. TRATAMIENTO MÉDICO
• REPOSO EN CAMA
• ÚTERO INHIBICIÓN
• MADURACIÓN PULMONAR ANTES DE LAS 34
SEMANAS

22. ÚTERO INHIBICIÓN
• ISOXUPRINA
• ORAL: 20 MG 4-3 VECES DÍA
• INFUSIÓN: ADICIONANDO EL CONTENIDO 500
ML DE SOLUCIÓN GLUCOSADA 5% O
FISIOLÓGICA
• CONTROLAR TENSIÓN ARTERIAL Y
FRECUENCIA CARDIACA

23. DPPNI
• DEFINICIÓN:
SE DENOMINA AL DESPRENDIMIENTO
PARCIAL O TOTAL DE LA PLACENTA
TANTO EN EL EMBARAZO COMO
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

24. DPPNI . PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO
• Ruptura uterina
• Ruptura del seno
marginal
• Ruptura de vasa
previa

26. DPPNI
Hemorragia externa:
Hemorragia oculta:
• Riesgo materno
• Coagulopatia por consumo.
• MARGINAL
(hemorragia marginal del
seno)
• PARCIAL
• TOTAL

27. EPIDEMIOLOGIA
• Tercer trimestre ( después de la semana 20)
• 1% muerte fetal intraparto
• mortalidad peri natal
• 15% a 25 %
• SECUELAS
• 14 % déficit neurológico
FACTORES RIESGO
Tabaquismo
Cordón umbilical corto
Anomalías uterinas
Edad materna avanzada
Trabajo físico
Mala nutrición
Golpe directo
Version externa forzada
Puncion aguja de amniocentesis
Descompresion subita de utero
(distension en exceso por RPM)

28. • FRECUENCIA:
• 1 de cada 200 partos
• ETIOLOGIA
Trombofilias: Genes que afectan al factor V Leiden, protrombina,
metilenetetrahidrofolato reductasa, proteinas Cy S, antitrombina III.
Aumento de edad
Multiparidad
Preclamsia
HTA cronica
RPM
Fumar
Trombofilias
Cocaina
DPPNI previo 25%
 Leiomioma uterino

29. GRADO I: 48% leve
GRADO II: 27% moderado
GRADO III: 24% grave

31. PATOLOGIA
Hemorragia en la decidua
basal
Se separa, deja
delgada capa
adherida al
miometrio
ETAPA
TEMPRANA
desarrolla un hematoma
decidual
Separación,
compresión…..
Destrucción de
placenta adyacente
Arteria helicoidal
Hematoma
retroplacentario
• Se extravasa sangre al miometrio
• Superficies peritoneales
UTERO COUVELARIE

33. HEMORRAGIA OCULTA
1. Derrame detrás de la placenta, pero sus
bordes todavía están adheridos
2. La placenta esta completamente separada y
las membranas retenidas todavía se
mantienen adheridas a la pared uterina
3. La sangre logra acceder a la cavidad
amniótica después de atravesar las
membranas
4. La cabeza esta en una situación tan próxima
al segmento uterino inferior que la sangre no
puede pasar a través de él.

34. HEMORRAGIA CRÓNICA
La formación de hematoma
retroplacentario es reabsorbido
completamente y no hay eliminación

35. CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal
sensibilidad uterina y dolor de espalda
Sufrimiento fetal
Contracciones de alta frecuencia
Hipertonía
TDP prematuro idiopatico
Muerte fetal
78%
66%
60%
17%
17%
22%
15%

36. • Sangrado y dolor
• 20% sangre permanece atrapada u oculta
Extravasarse hacia el LA = TINCION DE LA en VINO DE OPORTO

37. DPPNI LEVE
Hemorragia vaginal oscura escasa o moderada
Útero irritable
Molestia vaga en hipogastrio o espalda
Contracciones normales
Rara vez se afecta el feto
$ maternos normales
VIGILANCIA
30% presentan síntomas
DX: Expulsión del producto

38. DPPNI MODERADO
20-25% USG
Masa retroplacentaria
Después de la expulsión
SINTOMAS: despendida ¼ parte; menos de la
mitad
Súbito o continuo
Dolor + hemorragia vaginal
Útero sensible, contraído, no se relaja en
contracciones
SF
fibrinogeno 150-250 MG/DL CHOQUE

39. DPPNI GRAVE
Mas de la mitad de la placenta
Súbito
Sin signos premonitorios o muy breves
Dolor uterino
Desgarrador
Incesante
intenso
Útero de madera e hipersensible
Hemorragia externa moderada o grave; oculta
MUERTE FETAL
CHOQUE

40. • La causa mas común de coagulopatia en el
embarazo (CID, hemorragia retro placentaria)
• IR:
• DPP grave
– Causa: TX retrasado de hipovolemia, incompleto
– Necrosis cortical y tubular aguda
– FP: GC, vaso espasmo intrarenal por hemorragia
masiva o HTA existente
– SX SHEEHAN: necrosis hipofisis (isquemia)

42. DX
Hemorragia: sangre oscura, de inicio súbito y
cuantía variable.
Magnitud de metrorragia no guarda relación
con severidad del cuadro.
Ecografía: hematoma retroplacentario,
engrosamiento placentario. Diagnóstico
diferencial con placenta previa. Ecografía
negativa no descarta diagnóstico.

43. COMPLICACIONES
• CID
• Hipofibrinogenemia
• Trombocitopenia
UTERO COUVELARIE
• Útero firme
• Deteriorada su eficiencia para contraerse .: cerrar senos
• Extravasación de sangre entre fibras musculares en
todo miometrio

46. DPPNI y CID
Alteración sistémica, trombo hemorrágica,
acompañada de activación de procoagulantes
, fibrinolisis, consumo de inhibidores de
coagulación.
• DPPNI masivos y con muerte fetal tienen hasta un
30% de posibilidad de desarrollarla.
Fisiopatología:
paso de tromboplastina a circulación materna y
activación de coagulación.

48. TRATAMIENTO
TX ABDOMINAL
 20% con contracciones = DPPNI
Uresis 30 ml/hr
Hto 30%
Interrumpir embarazo + 37SDG
CESAREA:
• Continuación de hemorragia
• Falta de relajación del útero entre contracciones
• SF

49. TRATAMIENTO
Inducir TDP
• Amniorexis
• Oxitocina
• Vigilancia de FCF
• 48% parto vaginal
» Leve a moderado
» NO SF
» Hemorragia no excesiva

50. TRATAMIENTO
• Restituir perdida de sangre
• Vigilancia constante feto
• Anticipar y tratar efectos coagulación
• CID ( sangre, ringer, fibrinogeno en crió precipitado y
concentrado plaquetario)
CHOQUE
• 3 U sangre
• Sol ringer lactato
• LAB: Hb, Hto, TP, TPT, PLQ, Fibrinogeno

51. TRATAMIENTO
• UTERO COUVELARIE
– COMPRESION BIMANUAL
– Admón. oxitócicos……. Ligadura arterias hipogastricas…..
Histerectomia
HIPOFISIS
√ Pruebas función tiroidea + suprarrenal
√ Lactancia
√ Menstruación ( gonadotropica)

52. TX CID
Defectos de coagulación se corrigen dentro
de las primeras 24 horas postparto
Fibrinógeno <100 mg/dl: crioprecipitado
(cada unidad aumenta nivel en 5 mg/dl)
Trombocitopenia <50.000: 6-8 U plaquetas
Heparina no indicada

55. Definición
• Solución de continuidad no quirúrgica del útero
que ocurre por encima del cuello uterino y en
gestaciones avanzadas.
• Cuello = desgarros
• Cuerpo = perforaciones uterinas

56. Frecuencia y clasificación
• Sumamente variable
1 por cada 2000 nacimientos
8 por cada 1000.
CAUSA = Traumática y espontanea
LOCALIZACION = segmento inferior Ó cuerpo
GRADO = completas e incompletas
MOMENTO = durante el embarazo o parto

57. Factores de riesgo
GINECOLOGICOS
• Multiparidad
• Embarazo múltiple
• Anomalías y tumores del útero
• Legrados uterinos
• Cicatrices uterinas.

58. Factores de riesgo
OBSTETRICOS
• Seguimiento inadecuado del trabajo de parto,
pelvis estrechas.
• Macrosomia fetal subvalorada.
• Instrumentaciones no adecuadas.
• Uso inadecuado de oxitocina
• Maniobra de kristeller.

59. Cuadro clínico
Dx. diferencial con Síndrome de inminencia de ruptura
uterina.
 Multípara intranquila, excitada o agotada
 Desproporción no diagnosticada, presentación viciosa
 Uso de oxitocina para inducción o conducción.
 Contracciones enérgicas o polisistolia q no corresponden con el progreso
de la presentación.
 Dolor intenso o sensibilidad generalizada sobretodo,
en segmento inferior.

60. Examen físico
• Distensión marcada del segmento inferior,
ascenso del anillo de bandl.
• Ligamentos redondos en tensión
(signo de Frommel)
• Útero semeja reloj de arena
• Tacto; cuello alto tirando de la vagina
y engrosado

61. Rotura uterina consumada
• Seguido del CC antes descrito:
• Dolor agudo y cortante n el abdomen
inferior, sensación “algo se roto dentro”
• Cesan las contracciones uterinas
• Sensación de alivio
• Sangrado vaginal rojo rutilante escaso

62. Ruptura uterina consumada
• Foco fetal negativo
• Presentación asciende hacia cavidad
peritoneal.
• Hipovolemia >> shock

63. Manejo
• Tocolíticos
• Retirar oxitocina
• Contraindicadas, maniobras e
instrumentaciones
• Anestesia general
• Manejo del shock
• Laparotomía urgente para HTA. Ligadura de
art. hipogástricas complementarias
• Histerorrafía

64. DX DIFERENCIAL
SIGNOS Y SINTOMAS PLACENTA
PREVIA
SEPARACION
MARGUINAL
DPP
MODERADO
DPP GRAVE RUPTURA UTERO
ANTES DEL PARTO
HEMORRAGIA EXTERNA Leve a grave Leve Ninguna a
moderado
Ninguna a
grave
Ninguna a leve
DOLOR Ninguno a leve Ninguno a leve Ninguno a
moderado
Ninguno a
intenso
Ninguno a intenso
TONO MIOMETRIAL Nl Nl Aumentado Hipertonico Nl a Aumentado
HIPERSENSIBILIDAD
UTERINA
Ninguna Ninguna Difusa Notable y
Difusa
Ninguna amoderada
EDO FETO EN 1ER EXAMEN Vivo Vivo Vivo Muero o en
peligro
Muerto u en peligro
PRESENTACION Nalgas, oblicuo,
transverso
Distribucion normal Distribucion
normal
Distribucion
normal
Distribucion normal
CHOQUE Raro Ninguna frecuentev Usual Frecuente
COAGULOPATIA Ninguna Ninguna Ocasional frecuente Rara