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1. CASO CLÍNICO
SEMANA 10
DR: SOTO GUEVARA CÉSAR GUSTAVO
ALUMNO: QUISPE VENTURA CARLOS ALBERTO

2. CATETERISMO
VENOSO CENTRAL

3. PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente mujer de 18 años de edad que hace su ingreso a la Emergencia con
diagnóstico de aborto séptico, sepsis severa y anemia. Al examen físico con
respiración acidótica, presión arterial 130/80 mmHg, pulso 120, respiraciones 30.
En tórax se evidenció politiraje, no estertores a la auscultación; en sistema
cardiovascular sólo se halló taquicardia, en abdomen se halló dolor y resistencia a
la palpación en hemiabdomen inferior. Se procede a colocar un catéter central
(Vigo#14) a través de la vena subclavia derecha, utilizando la Técnica de Seldinger
(6), se constató retorno venoso, y se toma una radiografía de tórax donde se
observó la ubicación correcta de la punta del catéter en vena cava. La paciente
ingresa a Sala de Operaciones donde se realiza histerectomía abdominal total y
salpingooferectomía bilateral, haciendo su ingreso en el postoperatorio inmediato
a la Unidad de Cuidados Intensivos. En la evolución cursa con Insuficiencia renal
aguda oligoanúrica hipercatabólica, acidosis metabólica severa (pH=6.99, HCO3 5
mEq/L), hiperkalemia (K= 6.1 mEq) e hipotensión arterial; ésta última se controló
con el uso de inotrópicos.

4. PRESENTACIÓN DEL CASO
Luego se programa hemodiálisis de urgencia, motivo por el cual previamente se
cambia el catéter central por un catéter para hemodiálisis de doble lumen
utilizando una guía metálica, comprobándose retorno venoso. La paciente es
conducida a la Unidad de Hemodiálisis, luego de tres horas, durante la sesión de
Hemodiálisis el paciente se queja de malestar general, presentando
súbitamente hipotensión y paro cardiorespiratorio; el paciente recibe maniobras
de reanimación cardiopulmonar (RCP), falleciendo luego de una hora. Los
hallazgos en la necropsia fueron los siguientes: a) Fractura cerrada de arcos
costales anteriores 3er, 4to y 5to; b) hematoma de hilio pulmonar izquierdo, c)
hemotórax izquierdo de 100cc aproximadamente, d) hidrohemopericardio de
500cc aproximadamente, e) perforación de 0.5 x 0.4cm en la aurícula derecha a
0.5 cm por encima de la válvula tricúspide, con hematoma circundante y
localización de la punta del catéter. f) hematoma de 0.1 x 0.9cm en la intima de
la vena cava superior a 0.5 cm de su desembocadura en la aurícula derecha, g)
congestión pulmonar y líquido espumoso en tráquea compatible con edema
agudo de pulmón.

5. discusión
La colocación de un catéter venoso central en un paciente crítico está
aceptado ampliamente y no sería posible un adecuado manejo sin este
dispositivo. Este procedimiento no está exento de riesgos ni de
complicaciones, las cuales en algunos casos pueden ser fatales. Las
indicaciones más frecuentes para el cateterismo venoso central son las
siguientes (3): a) monitoreo hemodinámico; b) infusiones: grandes volúmenes
de fluidos, nutrición parenteral total, quimioterapia, antibióticos de uso
prolongado y contínuo, soluciones hiperosmolares, etc; c) Aspiración de
embolismo aéreo venoso: procedimientos neuroquirúrgicos, ortopédicos, y
cardiovasculares; d) Hemodiálisis aguda; y e) colocación de marcapaso
transitorio.

6. discusión
En el presente caso el catéter estuvo bien colocado y fijado, por lo que es
improbable que se haya perforado según la primera forma. La segunda
forma de perforación se habría producido en el momento que la paciente
fue movilizada (tórax y extremidades) durante su traslado a la Unidad de
Hemodiálisis, o en el momento que la paciente recibió RCP
inmediatamente después que hiciera paro cardio-respiratorio a
consecuencia de la gravedad de su estado.
Una vez identificado el problema el tratamiento deber consistir en: a)
detener inmediatamente las infusiones, b) aspirar el catéter, lo cual podría
vaciar el líquido de la cavidad pericárdica o del mediastino; c) de no haber
mejoría practicar una pericardiocentesis d) dar maniobras de resucitación
cardiopulmonar de ser necesario. De no haber mejoría considerar abordaje
quirúrgico en sala de operaciones y traslado a la Unidad de Cuidados
Intensivos.

7. GRACIAS

8. CASO CLÍNICO
SEMANA 11
DR: SOTO GUEVARA CÉSAR GUSTAVO
ALUMNO: QUISPE VENTURA CARLOS ALBERTO
SIMULACIÓN II-----------------------------------------------------------------------------------SIMULACIÓN II
SIMULACIÓN II-----------------------------------------------------------------------------------SIMULACIÓN II

9. OVACE
SIMULACIÓN II --------------------------------------------------------------------------SIMULACIÓN II

10. PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de siete años que ingresó en Urgencias de nuestro hospital,
por aspiración de cuerpo extraño. No existían antecedentes
médico-quirúrgicos de interés. A su llegada presentaba importante
compromiso del estado general y dificultad respiratoria con disnea
grave, sialorrea, disfonía, estridor, tos y tiraje supraesternal. Se
comprobó la estabilidad hemodinámica y respiratoria en ese
momento, con tensiones arteriales normales, frecuencia cardíaca
de 130 latidos por minuto y saturación periférica de oxígeno de 82%
con aire ambiente. Se administró oxígeno suplementario al 50% con
mascarilla facial (Ventimask), que elevó la saturación periférica al
92%. En la exploración física destacaban sibilancias a la auscultación
pulmonar. Se realizó radiografía de tórax en la que se visualizaba
objeto metálico de tres centímetros en región subglótica, que
resultó diagnóstica . Se avisó al anestesiólogo y cirujano pediátrico
de guardia y se decidió intervención urgente para extracción de
cuerpo extraño bajo anestesia general.

11. DISCUSIÓN
En el caso de los niños mayores (11 años) las causas son diferentes.
Probablemente se deba a la respiración bucal concomitante a la introducción en
la boca de objetos de uso cotidiano en la escuela como bolígrafos, grapas, etc.
Todo ello explica los hallazgos broncoscópicos más habituales: en general la
presencia de material orgánico en los menores de 2 años e inorgánico en los
mayores .En la mayoría de los casos de aspiración, el cuerpo extraño localizado
en la vía aérea se expulsa inmediatamente por medio del reflejo tusígeno y de
los esfuerzos respiratorios sin que sean necesarios otros cuidados. Pero en el
caso de que la tos no consiga eliminarlo, y éste se sitúe anclado en cualquier
punto del árbol respiratorio, provocará patología que, en función de su
localización y grado de obstrucción, puede ir desde una insuficiencia respiratoria
amenazante para la vida hasta problemas tales como atelectasias, neumonías,
abscesos, etc. Aunque es la patología aguda la que realmente tiene interés, es
preciso también tener presente aquellos problemas derivados de la
implantación en la vía aérea distal y que se suelen consultar por síntomas
crónicos (tos crónica, sibilancias, atelectasia)

12. DISCUSIÓN
La obstrucción aguda de la vía aérea es una patología frecuente
en los niños. Entre sus posibles causas etiológicas están: la
bronquiolitis, el asma y la aspiración accidental de cuerpos
extraños. Esta última causa, aunque de menor frecuencia que las
dos patologías precedentes, siempre debe considerarse ante la
aparición brusca de un cuadro de dificultad respiratoria. El hecho
de que la aspiración de cuerpo extraño se dé con mayor
frecuencia en niños menores de dos años no es una casualidad y
se debe a la influencia de varios factores: la natural atracción y
curiosidad que sienten estos niños por los objetos pequeños, la
movilidad que les hace deambular por el hogar libremente y
acceder a ellos, el intento de imitación de hábitos alimentarios
del adulto, la inmadurez de los mecanismos de la deglución y el
desarrollo insuficiente de la dentición. Habría que añadir,
además, el hecho de que los adultos recurren con demasiada
frecuencia a administrar frutos secos, galletas, etc. como
recompensa o para calmar una rabieta.

13. GRACIAS
SIMULACIÓN II…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..SIMULACIÓN II
SIMULACIÓN II…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..SIMULACIÓN II

14. CASO
CLÍNICO
SEMANA 12
DR: SOTO GUEVARA CÉSAR GUSTAVO
ALUMNO: QUISPE VENTURA CARLOS ALBERTO

15. RCP
PEDIÁTRICO

16. Se recibe un aviso en la unidad de soporte vital avanzado del SAMUR-Protección civil
a las 11:05 horas, desde el centro de Coordinación de Urgencias con su código
correspondiente. La unidad de soporte vital avanzado llega a las 11:20 horas al lugar
del aviso. Se presenta un caso con una niña de 7 años consciente, que presenta
inicialmente una obstrucción de la vía aérea parcial, por la presencia de un cuerpo
extraño. Se encuentra en el parque acompañada de su madre, la cual está nerviosa y
explica lo sucedido. Su hija estaba con un tapón de bolígrafo en la boca y al bajar por
el tobogán lo estaba mordiendo y se ha atragantado con él. La niña está consciente,
llorando y responde a algunas preguntas que se le hacen. Se realiza una valoración
primaria y se informa de este hecho a la Central de Comunicaciones y al Centro de
Coordinación de Urgencias (CCU) para que tenga conocimiento del caso presente y
proceda a informar al Jefe de Guardia y valorar la posible necesidad de la presencia
de un médico.
PRESENTACIÓN DEL CASO

17. Tras analizar el caso, comprobar la seguridad tanto para la niña como del
equipo sanitario y valorar la gravedad del mismo, el procedimiento de actuación
inicial que se llevó a cabo fue el algoritmo de la obstrucción de la vía aérea por
cuerpo extraño en niños. En primer lugar la niña se encontraba consciente con
dificultad respiratoria, angustiada, llorando, emitía algunos sonidos y su
respiración era ruidosa. La primera actuación del equipo, fue animar a toser a la
niña, ya que la obstrucción de la vía aérea era parcial, incompleta y en un primer
momento, la tos era efectiva (si la tos es efectiva se puede liberar la obstrucción
y no se recomienda aplicar palmadas en la espalda ni precisa ninguna maniobra
externa)1. En pocos segundos la tos pasó a ser inefectiva, y la obstrucción no se
pudo solucionar. La niña permanecía consciente aunque no tosía ni emitía
ningún sonido, se llevó las manos al cuello y empezó a presentar cianosis,
entonces la obstrucción pasó a ser completa. Si la obstrucción persiste hay
pérdida de la conciencia en pocos minutos.
EVOLUCIÓN

18. La enfermera actuó de forma rápida y eficaz ya que es fundamental en estos
casos. Empezó a aplicar cinco palmadas fuertes interescapulares con el talón
de la mano que queda libre y cinco compresiones abdominales (se inicia la
maniobra de Heimlich en posición de pie: el reanimador se ubica detrás y apoya
la espalda del paciente contra la cara anterior de su tórax, de tal forma que un
pie del reanimador quede en medio de los pies de la víctima y el otro pie quede
atrás, con el fin de tener un buen apoyo en caso que la víctima quede
inconsciente. La mejor posición se consigue cuando el reanimador apoya su
mentón entre la cabeza y hombro de la paciente). Esta maniobra, tiene como
finalidad aumentar la presión intraabdominal y de forma indirecta aumentar la
presión intratorácica simulando así el efecto de la tos. A continuación se verifica
la permeabilidad de la vía aérea con la maniobra frente-mentón. Si hay objetos
dentro de la boca obstruyendo la permeabilidad de la vía aérea, y es factible
retirarlos, esto se lleva a cabo con la ayuda de las pinzas de Magill (recuerde:
nunca se debe tratar de retirar objetos que no se vean o que sean inalcanzables,
pues se puede aumentar la obstrucción)
EVOLUCIÓN

19. La enfermera procede a la apertura de la vía aérea, con la maniobra frente-mentón en busca del objeto que le obstruye
entonces el tapón de bolígrafo esta visible y asequible, por ello procede a la extracción del mismo ya que no tiene riesgo de
introducirlo más, con la ayuda de un depresor y las pinchas de Magill que le ha preparado el técnico, ya que es más segura la
extracción del cuerpo extraño y es una técnica rápida 5. La niña sigue inconsciente, seguidamente la enfermera mide la
distancia entre sus incisivos y ángulo mandibular para la medición de la cánula orofaríngea de Guedell. En este caso se coloca
una del número cuatro y seguidamente se empieza con las 5 ventilaciones de rescate, con el objetivo de ventilarle y oxigenarle
a la niña, que el técnico había preparado anteriormente el material para la vía aérea necesario para dichas ventilaciones. Se
mantiene ventilación con bolsa conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, se insufla el volumen mínimo necesario para
movilizar el tórax y se ventila con O2 al 100%. Como no se cuenta con la presencia del médico para proceder a la intubación
endotraqueal la ventilación que se tiene que llevar a cabo es mediante la cánula de Guedell y el ambú para dichas
ventilaciones siguiendo los ciclos de RCP (15:2)
DISCUSIÓN

20. Se empieza a realizar la RCP (15:2), con las compresiones torácicas (masaje
cardiaco), en cuanto a estas se hace hincapié en conseguir compresiones de
calidad de una profundidad adecuada con mínimas interrupciones para minimizar
el tiempo sin flujo. Hay que comprimir el tórax en todos los niños por lo menos
1/3 es decir, aproximadamente 4 centímetros en lactantes y unos 5 centímetros
en niños. La frecuencia de compresiones torácicas debería ser de 100 a 120
compresiones/minuto. Se continuó con ciclos RCP (15:2) durante otros dos
minutos y se analizó el ritmo y a las tres minutos se le puso la segunda dosis de
adrenalina descrita anteriormente. Después de esta segunda dosis el pulso
estaba presente, entonces se iniciaron los cuidados de postparada. Una vez
establecido el ritmo cardiaco tras un PCR hay que considerar una serie de
cuidados para mantener una adecuada función pulmonar y perfusión tisular. Por
último, se le traslada en la Unidad de Soporte Vital Avanzado al hospital más
cercano, informando de los datos clínicos, tiempos de PCR. Donde se llevarán a
cabo de forma más segura y más completa de estos cuidados.
DISCUSIÓN

21. GRACIAS