1. JUAN CASSINELLI CENTURIÓN PEDIATRA HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY RESUCITACION CARDIOPULMONAR EN EL NIÑO

2. DEFINICION DE PARO CARDIORESPIRATORIO

4. LA RESPUESTA DEL HOMBRE

5. Concepto La cadena de supervivencia La Cadena de Supervivencia: Reconocimiento precoz de la urgencia médica y llamada de auxilio Soporte Vital Avanzado y cuidados post-RCP RCP precoz realizada por testigos Desfibrilación precoz

7. Signos de muerte biológica

9. Se confirma enfermedad incurable

10. Después de 30’ sin actividad eléctrica

12. Definición La reanimación cardiopulmonar es el conjunto de maniobras destinadas a restaurar la circulación y un intercambio gaseoso a nivel alveolar

13. Fases de la reanimaciónEn forma clásica y de acuerdo con los lineamientos de laAmerican Heart Association 1. Reanimación básica • Air: control de la vía aérea. • Breathing: apoyo respiratorio. • Circulation: apoyo circulatorio. 2. Reanimación avanzada • Drugs: drogas y líquidos. • ECG: electrocardiografía. • Fibrilación: su tratamiento. 3. Reanimación prolongada • Gauging: Evaluación. • Human: función cerebral humana. • Cuidado intensivo.

14. Reanimación básica a) Vía aérea Instalar en una superficie plana y dura y revisar la vía aérea en busca de obstrucciones que impidan el flujo de aire. La obstrucción puede ser parcial o completa. Lengua causa mas frecuente obstrucción. Obstrucción completa, bloqueo hipofaringeo, niños con TEC. Obstrucción parcial, broncoaspiración, secreciones traqueobronquiales.

15. Apertura de la vía aérea. Maniobra de inclinación de cabeza y elevación de la barbilla. Colocar la mano en la frente de la victima, y presionar suave pero firmemente hacia atrás con la palma de la mano para inclinarle la cabeza. Colocar dos dedos en la barbilla y levantar la mandíbula.

16. Maniobra de inclinación de cabeza y elevación de la barbilla. Lo primero que debe hacerse es limpiar todo tipo de secreciones, cuerpos extraños y similares, sea en forma manual o con perilla o aspirador calibrado a presión adecuada para el paciente pediátrico. En forma concomitante revisamos que la lengua no obstruya la hipofaringe.

17. Elevación del mentón

18. Elevación del mentón

19. Tracción de la mandíbula o triple maniobra, TEC.

20. b) Respiración (Breathing) Posterior a permeabilizar la vía aérea debe buscarse en el niño una respiración espontánea. Si en el momento de la emergencia no se cuenta con elementos de reanimación, la persona que realiza las maniobras debe proceder a dar respiración con aire expirado sea boca a boca o boca nariz

21. Respiración boca a boca Niños

22. Respiración boca nariz Lactantes

23. Ventilación Cada respiración debe ser administrada en un segundo. El volumen de cada respiración debe ser suficiente para elevar la pared torácica. El niño con pulso menor de 60 lat/min que no respira debe recibir una respiración cada 3 a 5 segundos (12 – 20 /minuto). Infantes y niños que requieren compresiones torácicas deben recibir 2 respiraciones por cada 30 compresiones por un solo rescatador y 2 respiraciones por cada 15 compresiones para 2 rescatadores.

24. Ventilación A nivel prehospitalario, si el tiempo de traslado es breve, la ventilación mediante bolsa-válvula-máscara es el método de elección para niños que necesitan soporte ventilatorio. Cuando el tiempo de traslado es prolongado, el beneficio versus riesgos de la intubación traqueal comparado con la ventilación bolsa-válvula-máscara es difícil de establecer. Depende fundamentalmente del nivel de destreza del reanimador y de la disponibilidad de monitorización de CO2 exhalado

25. Ventilación a presión positiva

26. Bolsa autoinflabe, 10 a 15 lts/min

27. Vía aérea avanzada Intubación Confirmación de la posición del TET: La detección del CO2 exhalado tiene una sensibilidad de 85% y especificidad de 100% en situaciones de PCR indicando la correcta colocación de la sonda traqueal.

28. INTUBACION ENDOTRAQUEAL

29. Intubación Endotraqueal Implica la presencia en la tráquea de un tubo. Puede ser: Tubo Orotraqueal Tubo Nasotraqueal

30. Indicaciones (según ATLS): Presencia de apnea. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios. Protección de la aspiración de sangre o de vómito. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos). Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla

31. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIA Anatomía en el niño es diferente…

32. Principales Diferencias de Vía Aérea Pediátrica Fosas nasales pequeñas. Lactante es respirador nasal obligado Lengua de mayor tamaño en relación con orofaringe Corta distancia entre lengua y paladar duro Gran elasticidad por lo que hay susceptibilidad a compresión mecánica, estiramiento y distorsión por diferencia de presiones. Prominencia occipital grande

33. Principales Diferencias de Vía Aérea Pediátrica Laringe más alta  C3-C4 Desciende con el crecimiento de ramas de maxilar inferior  llega a C5 a los 5 años y a C6 a los 10 años. Forma de embudo, con porción más estrecha a nivel de cartílago cricoides. Epiglotis en forma de omega, más voluminosa y corta Cuerdas vocales forman ángulo más agudo con tráquea en comisura anterior. Alcanza configuración adulta de laringe a los 10 años.

36. MATERIAL NECESARIO PARA LA INTUBACION Fuente de oxígeno. Aspirador y sondas de aspiración. Cánula orofaroingea Masacarilla facial y bolsa autoinflable del tamaño adecuado

37. Laringoscopios: - RN y Lactantes: Pala recta(Miller N° 0 y 1). -Lactantes mayores y niños: Pala curva (Macintosh N° 0 a 4) **Comprobar función adecuada,disponer de bombillas y pilas de repuesto

38. TUBOS ENDOTRAQUEALES Disponer el que corresponda para la edad (número superior e inferior). Puede ser con o sin neumotaponamiento (no se recomienda en menores de 8 años,salvo si necesite alta asistencia ventilatoria). Prematuros (<1000 g.): TET 2.5 RN término y lactante pequeño: TET 3.5 cm 6-18 meses:TET 4 1-2 años:TET 4 – 4.5

39. TET A Partir de 2 años

42. Otros materiales.. Lubricantes. Espadadrapo,o venda de tela para la fijación. Guantes. Equipo alternativo en caso de fracaso de intubación:máscara laríngea o equipo de cricotiroidotomía,traqueostomia percutánea.

43. MONITORIZACIÓN Durante la intubación debe monitorizarce la FC, saturación. Solo en situaciones muy críticas(parada o parada inminente)el proceso se comienza de inmediato. Se aconseja también: medicion de PA,tras el procemiento,dada la posible repercusión hemodinámica(maniobras o fármacos). Es aconsejable disponer un capnógrafo(medida complementaria a la auscultación)

44. MEDICACIÓN La laringoscopía y la Intubación:Reflejos y respuestas fisiológicas (bradicardia,taquicardia,HTA,Hipoxia,HTE,PIO) Medicación a utilizar: -Atropina. -Sedantes. -Relajantes musculares. Se puede modificar,según circunstancias especiales del niño y los posibles efectos colaterales

45. SEDANTES ANALGESICOS RELAJANTE MUSCULAR

46. TÉCNICA DE INTUBACIÓN Tras la preparación del material,con el paciente sedado,opionalmente relajado y previamente oxigenado,se realizara la técnica de intubación. ** PREOXIGENACIÓN Obj:Optimizar la SatO2,crear un reservorio de O2 en los pulmones que permita mantener la oxigenación de la sangre mientras se lleva a cabo la intubación. Adultos:preoxigenación permite 3 a 4 min de apnea antes de producirse la hipoxia. En los niños el tiempo es menor: Menor capacidad residual funcional, mayor consumo de O2

48. TÉCNICA DE INTUBACIÓN 1.-Colocar al paciente en posición adecuada. RN y lactante: Neutra (rodete:evita flexión cervical),evitar extensión de la cabeza. Niños mayores: colocar rodete si no hay lesión cervical

49. TÉCNICA DE INTUBACIÓN 2.-Apertura de la boca Lactante con la pala del laringoscopio. Niños: con la mano derecha,apoyando dedos pulgar e índice sobre arcada sup e inf. desplazando mandíbula hacia abajo

51. TÉCNICA DE INTUBACIÓN 3.-Introducción del Laringoscopio Se sujeta con mano izquierda. Se introduce por el lado derecho de la boca. Desplazar con la pala,la lengua hacia abajo e izquierda

52. TÉCNICA DE INTUBACIÓN La pala queda en posición media con el eje del mango inclinado 45° respecto al horizontal.

53. TÉCNICA DE INTUBACIÓN 4.-Exposición de la glotis La punta de la pala debe quedar en la vellécula sin calzar la epiglotis. Mediante la maniobra de sellick se eleva la epiglotis quedando expuesta las cuerdas vocales

55. TÉCNICA DE INTUBACIÓN 5.-Introducción del TET Desde el lado derecho de la boca se introduce el TET Cada intento de intubación debe durar como máx. 30 seg.

57. TÉCNICA DE INTUBACIÓN 6.-Comprobación de la correcta intubación endotraqueal

60. SITUACIONES…

61. SITUACIONES…

65. 7.-Fijación del TET

70. OVACE EN PEDIATRIA

71. Cuerpo extraño EXTRACCIÓN MANUAL Sólo se efectuará si el cuerpo extraño se ve y es fácil de extraer. La extracción manual a ciegas en niños está contraindicada, por el riesgo de empujar el cuerpo extraño hacia el interior de la vía aérea provocando una obstrucción mayor. MANIOBRAS DE EXPULSIÓN Van a variar dependiendo de que se trate de lactantes o de niños, así como de que el paciente este consciente o inconsciente.

72. Lactante

73. Maniobra de Hemlich

74. Niños

76. Algoritmo de actuación en lactantes y niños

77. Pulso Braquial, lactantes.

78. Pulso Carotídeo, niños

79. c) Circulación En la actualidad existe gran controversia sobre como el masaje torácico (cardíaco) logra producir un flujo sistémico y pulmonar adecuados. Existen tres teorías: a) Mecanismo de bomba cardíaca b) Mecanismo de bomba torácica c) RCP de alto impulso. Para estas teorías existen defensores con trabajos de investigación serios y bien realizados.

80. c) Circulación El tórax debe ser deprimido en un tercio a la mitad de su diámetro antero posterior en cada compresión. La frecuencia óptima de compresiones es aproximadamente 100 por minuto. La fase de compresión y descompresión debe tener una duración igual. Un suave ritmo compresión – descompresión con interrupción mínima debe ser realizado.

81. c) Circulación En infantes: Se utiliza la técnica de los 2 dedos o la de los 2 pulgares. La técnica de los 2 pulgares mejora la perfusión coronaria. La técnica de los 2 pulgares mostró mejor presión de perfusión que la de 2 dedos. Para los niños mayores de 1 año deben ser tratados como adultos (compresiones con el talón de la mano en la mitad inferior del esternón), se recomienda usar la técnica de las dos manos.

82. c) Circulación Para un reanimador, relación 30/2. Para dos reanimadores, relación 15/2. Cuando la vía aérea está asegurada (tubo traqueal o mascarilla laríngea), las ventilaciones se realizan sin interrumpir el MCE con una frecuencia de 8 a 10 por minuto; cuando la víctima retoma ritmo de perfusión pero el esfuerzo respiratorio está ausente o es débil, realizar 12 a 20 ventilaciones/minuto.

83. Masaje Cardiaco en el lactante con un solo reanimador, Técnica de los dos dedos.

84. Masaje cardiaco en lactantes con la técnica de los pulgares, con dos reanimadores.

85. Compresión torácica con una mano en niños

86. Compresión torácica con dos manos en niños

87. MANEJO DEL PACIENTE EN PCR Comprima 1/3 del tórax

88. MANEJO DEL PACIENTE EN PCR Hacia arriba Posición para masaje cardiaco 4 a 5 cm. Hacia abajo Cadera Eje mov.

89. Vías de administración INTRAOSEO: Debe establecerse un acceso IO si no se logra rápidamente otro acceso vascular, en todo lactante o niño que requiera fármacos i/v o fluidos en forma urgente. ENDOTRAQUEAL: Es preferible la administración de fármacos por vía i/v o IO. De utilizarse la vía endotraqueal las dosis son más elevadas: Adrenalina: 0,1 mg/kg. Lidocaína 2 a 3 mg/kg. Atropina 0,03 mg/kg. La dosis óptima de naloxona o vasopresina no está establecida.

90. Vía IntraóseaRegión tibial anterior proximal o distal.

91. DROGAS Dentro de las prioridades en RCP está contar con una línea que permita la administración de líquidos y medicamentos. En el niño con choque e inminencia de PCC es muy difícil canalizar una vena periférica, instalar un catéter yugular o carotídeo o realizar una disección de vena. En estos casos se recomienda utilizar la vía intraósea, siendo el sitio de inserción más común la región tibial anterior.

92. La American HeartAssociation recomienda en todas las edades utilizar la vía intraósea si en 30 segundos no se ha logrado una vía venosa. El tiempo de inicio de acción, efecto máximo y magnitud de acción de los medicamentos por esta vía es similar a si administramos los líquidos por una vía venosa central. Podemos administrar soluciones cristaloides y medicamentos vasoactivos sin dificultad

93. DROGAS

94. ADRENALINA Indicaciones: Paro cardiaco. Bradicardia sintomática que no responde a O2 y ventilación. Hipotensión que no responde a la administración de fluidos. Asistolia y bradiarritmia. Fibrilación ventricular.

95. ADRENALINA Dosis y vía de administración: Intravenoso, intraosea: 0.01 mg/kg (0.1mL/kg de una solución de 1:10 000) Se puede repetir cada 3 a 5 minutos como sea necesario. Endotraqueal: 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de una solución 1: 1000) La altas dosis de epinefrina no se recomienda para el uso en resucitación pediátrica

96. ATROPINA Indicación: Intubación endotraqueal: La atropina administrada antes de la intubación para disminuir la secreción y bloquear el exceso de estimulación vagal asociada al exceso de manipulación de la vía aérea. Bradicardia: EL gasto cardiaco en niños

97. BICARBONATO Indicaciones: Esta indicado en niños con paro cardiaco prolongado y acidosis metabólica documentada que no responden a oxigeno, ventilación, fluidos, compresiones torácicas combinada con epinefrina a dosis recomendadas. Shock asociado a acidosis metabólica documentada.

98. BICARBONATO Dosis: 1mEq/kg (1mL/kg de solución al 8.4% o 2mL/kg de una solución al 4.2) Vía de administración: Intravenoso e intraóseo, la vía endotraqueal no esta recomendada. Precauciones: La administración excesiva puede causar alcalosis e hipertonicidad. Causa un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina disminuyendo la oxigenación de los tejidos. Efectos adversos: la administración de bicarbonato de sodio durante un arresto cardiaco puede empeorar la acidosis intracelular dañar la contractilidad miocárdica.

99. FLUIDOS Finalidades: 1) Instalar una vía para administración de medicamentos. 2) Restaurar un volumen circulante adecuado usando soluciones cristaloides, coloides o derivados sanguíneos. 3) Proveer hidratación básica y requerimientos de glucosa cuando se requiera. 4) Mantener un gasto urinario adecuado. 5) Mantener un equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. 6) Llenar requerimientos especiales semejantes a la administración de coloides en el período pos-paro inmediato o proveer soporte nutricional en el parto pos-paro tardío 7) Expandir el volumen circulante después de la RCP

104. APORTE GUIAS 2010

106. Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos y de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños (aproximadamente 4 cm, en lactantes y 2 pulgadas, 5 cm, en niños).

107. Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.

108. Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas.

109. Evitar una excesiva ventilación.No cambios en recomendación de utilizar una relación compresión-ventilación de 30:2 para un solo reanimador en adultos, niños y lactantes (excluyendo los recién nacidos). Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE siguen recomendado ventilación de rescate en aproximadamente 1 segundo.

110. Soporte Vital Básico: Algoritmo básico 2005 Seguridad del equipo, gritar y golpear Comprobar inconsciencia Abrir la vía aérea Maniobra frente mentón Ver, oir, sentir Comprobar ventilación Pedir ayuda , llamar al 112 NO RESPIRA Sí respira 30 compresiones torácicas a 100/minuto Posición lateral de seguridad Empezar siempre con las compresiones torácicas. Repetir ciclos sin interrupción 2 ventilaciones

112. 2005 (antiguo): La secuencia de RCP empezaba abriendo la vía aérea, para después comprobar si existía respiración normal, aplicando a continuación 2 ventilaciones de rescate seguidas de ciclos de 30 compresiones torácicas 2 ventilaciones.Motivo: Aunque no existen datos que en humanos que demuestren que iniciar la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones ofrezca mejores resultados, sin embargo los estudios sobre paro cardíaco extrahospitalario en adultos ponen de manifiesto que cuando los testigos presenciales intentan hacer la RCP, la supervivencia es mayor que cuando no lo hacen.

113. Profundidad de la compresión torácica 2010 (nuevo): Para que las compresiones torácicas sean eficaces, los reanimadores deben comprimir al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Esto equivale a unas 1½ pulgadas, 4 cm, en la mayoría de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, en la mayoría de los niños. 2005(antiguo): Se recomendaba comprimir con suficiente fuerza para hundir el tórax entre un tercio y la mitad del diámetro anteroposterior del mismo.

114. Motivo Los datos de los estudios radiológicos del tórax en niños sugieren que quizá no sea posible comprimir hasta la mitad del diámetro anteroposterior. No obstante, para que las compresiones torácicas sean eficaces hay que comprimir fuerte y, sobre la base de los nuevos datos, se recomienda una profundidad de aproximadamente 1½ pulgadas, 4 cm, para la mayoría de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, para la mayoría de los niños.

115. Eliminación de “Observar, escuchar y sentir la respiración” 2010 (nuevo): Se ha eliminado de la secuencia la indicación de “Observar, escuchar y sentir” para valorar la respiración después de abrir la vía aérea. 2005 (antiguo): La indicación de “Observar, escuchar y sentir la respiración” se utilizaba para valorar la respiración una vez abierta la vía aérea.

116. Motivo: Con la nueva secuencia que empieza por la compresión torácica, se practica la RCP si el lactante o el niño no responde y no respira (o sólo jadea/boquea), y se comienza con compresiones (secuencia C-A-B).

117. Menos énfasis de nuevo en comprobar el pulso 2010 (nuevo): Si el lactante o el niño no responde y no respira o sólo jadea/boquea, se puede intentar encontrar el pulso (braquial en un lactante, y carotídeo o femoral en un niño) durante un máximo de 10 segundos. Si a los 10 segundos no han encontrado el pulso o no están seguros de ello, deben comenzar las compresiones torácicas. 2005 (antiguo): Si es un profesional de la salud, pruebe a palpar el pulso. No tarde más de 10 segundos.

118. Motivo: La recomendación es la misma, pero hay nuevos datos que sugieren que los profesionales de la salud no pueden detectar de forma rápida y fiable la presencia o ausencia de pulso en los niños. Dado el riesgo que supone no aplicar compresiones torácicas a víctimas de paros cardíacos, y el riesgo relativamente mínimo de hacerlo en presencia de pulso, las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan aplicar compresiones si el reanimador no está seguro de si hay o no pulso.

119. Gracias…

120. … por su tiempo!