3. • A. FASE
PREHOSPITALARIA
1. Mantenimiento de la vía
aérea
2. Control de Hemorragias
externas y shock
3. Inmovilización adecuada
4. Traslado inmediato
4. • FASE INTRAHOSPITALARIA
Área específica para trauma
Equipo adecuado: vía aérea, líquidos
endovenosos, monitorización
Protección para contraer enfermedades
infectocontagiosas
6. DEFINICION:
“Método de selección y
clasificación de
pacientes basado en sus
necesidades
terapéuticas y recursos
disponibles para su
atención”
a. Múltiples lesionados
b. Accidentes masivos o
desastres
8. • Revisión primaria rápida, resucitación y
restauración de sus funciones vitales
A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la
columna cervical.
B. Respiración y Ventilación
C. Circulación con control de la hemorragia
D. Déficit neurológico
E. Exposición – Control Ambiental
9. A. VIA AEREA – COLUMNA CERVICAL
• Mantener protección adecuada de médula espinal
con fijación de dispositivos adecuados
• Evitar movimientos excesivos
• Sospecha de columna cervical:
1. Alteración del estado de conciencia
2. Trauma multisistémico
3. Traumatismo cerrado encima de clavícula
10. A. VIA AEREA
• Perfusión inadecuada a
estructuras vitales: factor
importante. Oxigeno
suplementario en Tx
• Intubación Endotraqueal:
1. ASEGURAR LA VIA AEREA
2. SUMINISTRAR OXIGENO
SUPLEMENTARIO
3. APOYO VENTILATORIO
4. EVITAR ASPIRACION
CONTENIDO GASTRICO
5. Succión inmediata y rotación
en bloque hacia la posición
lateral
11. • TRAUMATISMO
MAXILOFACIAL • SIGNOS DE OBSTRUCCION
AEREA
FX. FACIALES:
hemorragia: aumento RESPUESTA VERBAL
de secreciones y caída POSITIVA = VIA AEREA
de dientes PERMEABLE
Obstrucción de vía - Agitación: hipoxia
aérea: se presenta en
posición supina. - Estupor: hipercapnia
Fx. Mandíbula bilateral: - Ronquidos, gorgoreo,
pérdida de soporte estridor, disfonía
normal
12. • TRAUMATISMO DEL
CUELLO
Desplazamiento y
obstrucción de vía aérea.
Ruptura de la laringe o de
la tráquea: vía aérea
definitiva
• TRAUMATISMO DE
LARINGE
Ronquera, enfisema
subcutáneo, fractura
palpable
Un intento de intubación
vía aérea quirúrgica
13. A. VIA AEREA - MANEJO
• TECNICAS DE
MANTENIMIENTO:
desobstrucción de
hipofaringe.
1. Elevación del mentón
2. Levantamiento mandibular
3. Cánula orofaringe: no en
paciente consiente.
4. Cánula nasofaringea: mejor
tolerada en consientes
14. • VIA AEREA
DEFINITIVA:
“presencia en la
tráquea de un tubo
con balón inflado,
conectado a alguna
forma de ventilación
asistida rica en
oxígeno”
• Tres tipos: tubo
orotraqueal,
nasotraqueal y vía
aérea quirúrgica
15. • INDICACIONES:
1. Presencia de apnea
2. Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros medios
3. Protección de aspiración de vómito o sangre
4. Presencia de lesión craneoencefálica (glassgow <8)
5. Compromiso inminente o potencial
6. Incapacidad de oxigenación adecuada
16. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
• Pre-oxigenar
• Sulfato de atropina 0.1-0.5 mg
• Sedación: Midazolam 0.1 mg/kg (5mg máximo) o
tiopental sódico 4-5 mg/kg
• Presión cricoidea
• Parálisis: succinilcolina: menores de 10 Kg: 2mg/Kg y
mayores de 10 Kg: 1mg/Kg
• Intube, chequee la posición del tubo y relaje la presión
cricoidea
17. • CONTRAINDICACIONES VÍA AÉREA AVANZADA:
1. OROTRAQUEAL
- Fractura maxilofacial severa
- Hemorragia orofaringea severa, edema de glotis
2. NASOTRAQUEAL
- Paciente en apnea
- Fractura de tercio medio facial
- Fractura de base de cráneo
18. B. RESPIRACION Y VENTILACION
• “PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA
UNA VENTILACION SATISFACTORIA”
• TORAX EXPUESTO: IDENTIFICACION DE
LESIONES QUE ALTERAN DE FORMA AGUDA
1. Neumotórax a tensión
2. Hemotórax masivo
3. Neumotórax abierto
4. Tórax inestable con contusión pulmonar
EN LA REVISION SECUNDARIA:
a. Neumotórax simple
b. Hemotórax simple
c. Fracturas costales
d. Contusión pulmonar
19. • AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O MECANICA
VENTILATORIA:
- Trauma costal dolor, hiperventilación, hipoxemia
- Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4: respiración
abdominal, parálisis de m. intercostales
• SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA:
- Asimetría de movimientos respiratorios
- Presencia de ruidos respiratorios
- Oxímetro de pulso
20. C. CIRCULACION Y CONTROL DE
HEMORRAGIA
• Causa mas importante de muerte secundaria a trauma
• Valoración rápida de volumen sanguíneo:
- Estado de conciencia
- Color de piel
- Pulso: femoral o carotideo
• Hemorragia externa vs. Oculta
a. Cavidad toracoadominal
b. Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis
c. Herida penetrante en torso
d. Tejidos blandos por fx. Hueso largo
21. • SHOCK: “anormalidad del sistema circulatorio con
una perfusión orgánica inadecuada y falta de
oxigenación tisular”
a. Reconocimiento del paciente en shock:
• Taquicardia
• Vasoconstricción cutánea
• Otros: frecuencia respiratoria, circulación en piel, presión de pulso (PAS –
PAD)
a. Determinación clínica del shock
1. Hemorrágico
2. No hemorrágico:
• Cardiogénico
• Neumotórax a tensión
• Neurogénico
• Séptico
22. • Hemorragia: “pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante”
1. Hemorragia grado I:
- Pérdida de hasta 15%
- Mínimos síntomas clínicos
- Diuresis > 30 cc/hora
- No requiere restitución de volumen
- Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en
24 hrs
2. Hemorragia grado II:
- Pérdida entre 15 y 30%
- Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminución del pulso
- SNC: ansiedad, miedo, hostilidad
- Diuresis 20 a 30 cc/hora
- Restitución con cristaloides
23. 3. Hemorragia grado III:
- Pérdida de 30 y 40%
- Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas
- Alteración del estado mental: confusión
- Restitución con cristaloides y sangre
4. Hemorragia grado IV:
- Pérdida de mas de 40%
- Riesgo inminente de muerte
- FC: >140 FR >40, Pr. Diastólica indetectable
- SNC: letargia, depresión mental
- Restitución con sangre y cristaloides
- Pérdidas de mas de 50% da lugar a pérdida de conciencia, del pulso
y la tensión arterial
24.
25. TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
1. Oxigenación mayor a 95%
2. Accesos venosos: 2 catéteres periféricos calibre #18
(mínimo) en antecubitales y antebrazo
3. Soluciones isotónicas: lactato de ringer. Bolo inicial de
20 cc/kg en niños. Valorar; si no se obtiene respuesta
otro bolo; si persiste el shock
4. Se repondra PG a 10 ml/Kg
“Regla del 3:1” por 1 ml del sangre se repone 3 ml de
cristaloides. La reposicion de hemoderivados se
realizara en relacion PG:PFC 1: 1
4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis y
perfusión periférica.
26.
27. D. DEFICIT NEUROLOGICO
• Establecer el nivel de conciencia, reacción y tamaño pupilar del
paciente
• AVDI vs. Glasgow
A: alerta 6/6: Respuesta motora
V: respuesta a estimulo verbal 5/5: Respuesta verbal
D: respuesta a dolor 4/4: Apertura ocular
I: inconsciente
• Alteración del estado de conciencia : oxigenación – perfusión, o
trauma directo
• Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia lesión
traumática del SNC
28. E. EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL
• Desvestir totalmente al paciente
• Cubrir con cobertores tibios evitar HIPOTERMIA
– Complicación potencialmente letal
AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA:
a. Monitorización electrocardiográfica y fisiológica
b. Catéteres urinarios y gástricos
c. Rayos X y estudios diagnósticos
30. • Iniciar una vez haya sido terminada la revisión
primaria.
• Revisión de “cabeza a pies”
– Historia: mecanismo de la lesión, eventos del paciente:
• A: alergias
• M: medicamentos
• P: patología previa
• L: últimos alimentos
• E: eventos y ambiente relacionados con el
trauma
31. TRAUMA DE TORAX
•MORTALIDAD DEL 10 %
•MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y DEL 15 AL 30% DE LESIONES
PENETRANTES REQUIEREN DE TORACOTOMIA
•FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS
32. REVISION PRIMARIA
A. VIA AEREA
- Lesiones de parte superior: luxación esternoclavicular
obstrucción vía aérea
- Estridor, signos de trauma en cuello
- Tto: establecer vía aérea con intubación endotraqueal
- Reducción cerrada con extensión hacia atrás de hombros
33. B. RESPIRACION
1. NEUMOTORAX A TENSION:
1. Pérdida de aire en una lesión que funciona como válvula de una sola vía, en
el pulmón o en la pared torácica”
2. Desplazamiento de mediastino, con disminución del retorno venoso y
compresión pulmonar contra lateral
3. Causa mas frecuente: barotrauma con lesión de pleura visceral
4. Dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión, distensión venosa, cianosis
(tardía)
5. Hiperresonancia y disminución de ruidos respiratorios
6. Tto: descompresión inmediata, con posterior reevaluación rápida
34.
35. 2. TAPONAMIENTO CARDIACO
- Ppal causa: lesiones penetrantes
- Escaso volumen: 15-20 cc
- Dx: triada de Beck: aumento de presión venosa, disminución de
tensión arterial, ausencia de ruidos cardiacos
- Tto: pericardiocentesis, ventana pericárdica, toracotomía abierta
- LEV, monitorización (elevación de onda T)
36.
37. 2. NEUMOTORAX ABIERTO
- Gran defecto en la pared torácica,
2/3 del diámetro de la tráquea
- Trauma penetrante de alta
energía
- Equilibrio entre la Pr.
Intratorácica y la Pr. Atmosférica
hipoxia e hipercapnia
- Tto: oclusión del defecto con
vendaje estéril en 3 lados,
posterior tubo de tórax
38. 3. TORAX INESTABLE
- Segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de
caja torácica: Fracturas costales múltiples
- Gravedad directamente proporcional a severidad de lesión
parénquima pulmonar
- Dolor asociado a limitación de tórax y lesión pulmonar hipoxia
- Signos externos de trauma, segmento paradójico
- Tto: oxigenación, control de dolor, limpieza árbol traqueobronquial
- IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de dolor, dificultad
manejo de secreciones, aumento trabajo respiratorio
39. C. CIRCULACION
1. HEMOTORAX MASIVO
- Acumulación masiva de mayores a 2cc /Kg/hora o drenaje inicial
mayor al 20 % de volemia calculada (toracotomia urgente o
emergente)
- Heridas penetrantes de vasos sanguíneos o hiliares
- Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo ventilatorio, matidez
- Tto: restitución de volumen y descompresión inmediata;
autotransfusión
- Toracotomía temprana: volumen de drenaje, requiere continuar con
transfusiones
40.
41. • LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA
1. Neumotórax simple
2. Hemotórax
3. Contusión pulmonar
4. Lesión árbol traqueo-bronquial
5. Lesiones cardiacas cerradas
6. Ruptura traumática de la aorta
7. Lesiones traumáticas del diafragma
8. Lesiones que atraviesan el mediastino
42. • NEUMOTORAX SIMPLE
- Entrada de aire al espacio virtual entre pleura visceral y parietal
- Tx. Cerrado: laceración pulmonar
- Dx. Sonido disminuido en lado afectado con hiperresonancia
- Tto: colocación de tubo de tórax 4-5 EIC línea axilar anterior
43. • HEMOTORAX:
- Causa mas frecuente:
laceración pulmonar o
ruptura de vaso
intercostal o mamaria
interna
- Tto: tubo de tórax
- Valoración de drenaje a
través del tubo
44. • CONTUSION PULMONAR:
- Lesión potencialmente
letal más frecuente
- Hipoxia significativa
requiere de intubación y
ventilación
- Asociación con otras
entidades médicas: EPOC,
insuficiencia renal.
- Monitoreo estricto
45. • LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
- Son raras, pero potencialmente fatales
- 2-3 cm de la carina; mueren en lugar del accidente
- Sg: hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax
a tensión con desviación del mediastino
- Dx. confirmatorio: broncoscopia
- Tto: cirugía inmediata.
• LESION CARDIACA CERRADA
- Contusión de miocardio, ruptura valvular.
- Signos de taponamiento cardiaco
- Dx. Inspección directa del miocardio lesionado; alteración en EKG, hipotensión
• RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
- Causa de muerte súbita en accidentes en auto o caída de grandes alturas
- Laceración cerca de ligamento arterioso
- Rx de tórax - aortograma
46. 1. Ensanchamiento de
mediastino
2. Obliteración de botón
aórtico
3. Desviación tráquea a la
derecha
4. Obliteración de ventana
aorto-pulmonar
5. Depresión bronquio fuente
izquierdo
6. Ensanchamiento franja para-
traqueal
7. Gorra apical
8. Hemotórax izquierdo
9. Fractura de 1-2 costilla o del
omoplato
48. • Mecanismo de lesión
a. Trauma cerrado
• Ruptura de órganos sólidos o huecos; por
desaceleración (órganos sólidos)
• Bazo (40-55%), hígado (35-45%), hematoma
retroperitoneal (15%)
a. Trauma penetrante:
• HPACP: Hígado (40%), intestino delgado
(30%), diafragma (20%) y colon (15%)
• Arma de fuego: intestino delgado (50%),
colon (40%), higado (30%), vasos
abdominales (25%)
49. • Examen Físico:
- Inspección, auscultación, percusión, palpación
- Evaluación de heridas: explorarla para valorar
profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido
penetrada
- Estabilidad pélvica: valorar solo una vez;
maniobra de “compresión-distracción”
- Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.
50. • ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO
1. Lavado peritoneal diagnóstico:
a. Sensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitoneal
2. Paciente hemodinámicamente inestable ante las siguientes
indicaciones:
a. cambios en estado de conciencia
b. cambios en la sensibilidad
c. lesión de estructuras adyacentes
d. examen físico dudoso
3. Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos, gram
con presencia de bacterias
4. Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o bilis:
laparotomía
52. 2. Ultrasonido diagnóstico:
- Detecta presencia de hemoperitoneo
- Rápido, no invasivo y seguro
- Exploración de saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y
pelvis.
- Segundo control a los 30 minutos.
- Sensibilidad de 86-97%
3. Tomografía axial computarizada:
- Uso en pacientes hemodinámicamente estables
- Sensibilidad de 92-98%
- Costoso, consume tiempo
53. • ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE
1. Radiografía de tórax: lesión supraumbilical
2. TAC, heridas toracoabdominal derecha estables
Se presentan hernias diafragmáticas
postraumáticas al lado izquierdo por HPACP
3. HPAF toracoabdominal izquierda: laparotomía.
54.
55. • INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:
1. Tx cerrado con LPD o FAST positivo
2. Tx cerrado con hipotensión a pesar de resucitación
3. Datos tempranos de peritonitis
4. Hipotensión con herida penetrante
5. Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante
6. HPAF en cavidad peritoneal
7. Evisceración
8. En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragma
9. TAC: ruptura TGI, vesical, pedículo renal o lesión severa de parénquima
visceral
64. Fx de superficies
óseas
Shock hemorrágico
Shock hemorrágico Plexos venosos
++ pélvicos
Fx pelvis inestable
Fx pelvis inestable
Lesiones arteriales
pélvicas
Fuentes fuera de
la pelvis
65. MECANISMO DE LA
LESIÓN/CLASIFICACIÓN
LIBRO ABIERTO
LIBRO ABIERTO
••Lesióndirecta
Lesión directa
••Caída>3,6mts
Caída >3,6mts
••Atropellamiento
Atropellamiento
••Accidenteen moto
Accidente en moto
66. • Disrrupción púbica
• Desgarro de ligamentos
• Fx sacroiliaca
• Hemorragia
67. Fx cerrada: < vol pélvico, hemorragia no amenazante
Lesión vejiga y/o uretra
Colisión vehicular
Rotación interna de hemipelvis
68. Aspectos Ay P rompen lig
sacroespinosos y
sacrotuberosos
Inestabilidad
70. Manejo inicial
Consulta Qx Inmovilización pélvica
Presencia de sangre intraperitoneal?
SI NO
Laparotomía Angiografía
Aparato de fijación para control de
hemorragia
71.
72.
73. TRAUMA CERRADO: Consecuencia de caídas,
colisiones automovilísticas, eventos
ocupacionales, transporte y recreación
Colisión automovilística: uso de cinturón de
seguridad, deformación del volante, dirección
del impacto, daños del automóvil, eyección del
vehículo, rescate prolongado
74. TRAUMA PENETRANTE
Arma de fuego, armas blancas y empalamientos.
Región anatómica comprometida, órganos que
se encuentren en vecindad, velocidad, calibre,
distancias.
75. •LESIONES POR QUEMADURAS Y CONGELAMIENTO
–Aisladas o asociadas a trauma
–Frecuentes las quemaduras por inhalación e intoxicación por CO.
–Conocer las circunstancias, tipo de incendio,
–Sustancias que se consumieron
•La ropa mojada, ambiente frio, inactividad y vasodilatación
por alcohol o drogas pueden desencadenar perdida de calor
•AMBIENTES PELIGROSOS (HAZMAT)
–Exposición a sustancias químicas o radiaciones, toxinas.
–Pueden causar toxicidad a nivel cardiaco y/o respiratorias
–Pueden ser peligrosos para el personal que atiente al paciente
76. EXAMEN FISICO.
Cabeza: identificar lesiones neurológicas
importantes. Buscar laceraciones, contusiones y
evidencia de fracturas.
Se valora: agudeza visual, tamaño pupilar,
hemorragias conjuntivales y de fondo de ojo,
lesiones penetrantes, luxación del cristalino,
atrapamiento ocular
77. •Estructuras maxila faciales:
Asociado a obstrucción de la vía aérea. Deben ser tratados luego
de la estabilización del paciente.
OJO !!! Cuidado con sondaje gástrico
•Columna cervical y cuello
–Todo trauma maxila facial o de cabeza debe ser sospechado con
trauma cervical, por lo cual debe ser inmovilizado hasta descartar
la lesión
–La ausencia de lesiones neurológicas no excluyen la lesión de
columna cervical
•El examen de cuello puede detectar, enfisema subcutáneo,
desviación de la tráquea, fracturas laríngeas. Pulsos
carotideos.
•Lesiones vasculares son resultado de trauma penetrante o
aplicación de fuerza brusca en el cuello
•Lesiones que penetren el platisma, no deben ser examinadas
en ER
78.
79. 1. Tórax (anterior y posterior)
– Identificar tórax abierto, tórax inestable.
– Palpación de costillas, de esternón.
– Ojo a lesiones ocultas cuando hay evidencia de contusiones y
hematomas de pared
– Las lesiones graves de tórax se manifiestan con dolor,
dificultad respiratoria o hipoxia
– Auscultación: dg de neumotórax
– Ruidos cardiacos disminuidos: taponamiento cardiaco
– Rx ap de tórax permite confirmar la presencia de neumo o
neumo tórax, fx costales y ensanchamiento de mediastino
1. Abdomen:
– Un examen abdominal normal no excluye de lesión significativa
– Importante la observación y la revaluación constante
– Pactes con hipotensión sin etiología clara deben ser sometidos
a FAST o LPD, o si están hemodinámicamente estables a TAC
80. 3. PERINE, RECTO y VAGINA
– SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: pelvis, pulsos periféricos,
deformaciones y rupturas 4. NEUROLOGICA
3. NEUROLÓGICO
– Reevaluación del EG, pupilas. Alertas ante signos de lesión endocraneana
3. Lesiones no diagnosticadas
– Estudios diagnósticos especializados. Aparición tardía.
81. Revision terciaria
•Reevaluación: deben ser constantes y frecuentes,
monitorización continua de diuresis y signos vitales,
monitorización cardiaca y gsa. Manejo del dolor
•Traslado y evacuación para tratamiento definitivo
•Pcte que va a ser trasladado debe ser un paciente estable.
•Se valorara estado fisiológico, lesiones evidentes,
sospechadas, mecanismo de lesión patología concomitante.
•Registros: preciso y continuo de todas las acciones tomadas
para la evaluación y manejo del paciente
•Consentimiento para el tratamiento quirurgico o no
•Historia AMPLIA/ABCDE
•Evidencia forense: preservar proyectiles, armas blancas,
vestimentas, determinaciones de alcohol y drogas.
82.
83. COMPONENTES ESENCIALES PARA
ATENCION AL TRAUMA
• Garantizar vía aérea permebale
• Apoyo ventilatorio
• Neumotórax a tensión, hemotórax masivo:
resolución inmediata
• Identificar y tratar el shock hemorrágico
• Resolver urgente la causa del shock
85. EQUIPO DE TRAUMA
• Equipo de trauma: médicos, enfermeras y
personal de apoyo cuya función es recibir y
manejar los pacientes de trauma mayor
• Equipo auxiliar: grupo de médicos que no
pertenecen al equipo de trauma, pero que por
su especialidad (ortopedistas, neurocirujanos,
maxilofaciales, etc) podrán ser convocados
86. Equipo de trauma
Conformación del equipo de trauma:
Líder ( ATLS/AITP, cirujano con experiencia en
trauma; emergenciologo)
Residente de Cirugía/ emergencia
Medico de emergencias
Enfermera de reanimación
Auxiliar de enfermería
87. Cuando activar equipo trauma:
Historia clínica
-Accidente de transito con eyección de pasajero
y/o muertos en el accidente
-Caída mayor de 2 metros
-Accidente auto vs. Peaton
-Accidente motocicleta/bicicleta vs auto
89. Según el tipo de lesiones:
-En dos o mas regiones anatomicas
-Fx de dos o mas huesos largos
-Aplastamiento o amputacion de extremidad
-Trauma penetrante en cabeza, cuello, torso y
proximal extremidades
-Quemaduras mayores al 10 % , electricas, por
explosion
