Historia clinica y semiologia de obstetrica

1. Historia clínica
obstétrica y
SEMIOLOGIA
Dra. Mónica Fernández Martínez

2. Historia Clínica
Perinatal
Partesde la historiaclínica
Primera parte:
• Filiación, antecedentes
• Datos basales del embarazo actual.
Segunda parte:
• Registros de los controles prenatales.
• Patologías maternas y diagnósticos de
enfermedades.
• Principales patologías relacionadas con la
gestación , parto y puerperio.
Tercera parte:
• Parto/aborto
• Recién nacido
• Puerperio
• Patologías relacionadas con el recién nacido.
Cuarta parte:
• Egresos/ reingresos
• Indicaciones del alta
• Epicrisis.

3. Sección de filiación y antecedentes
• Ocupación: Predispone a alguna
morbi-movilidad.
• Edad: < 15 años y > 40 (gestante
tardía).
• Estudios: En el lenguaje que se va a
usar para poder comunicarse con el
paciente
• Estado civil: Gestante recibe apoyo
emocional.

4. Antecedentes obstétricos

5. Gestación anterior

6. Antecedentes familiares y personales

7. Datos basales del embarazo actual
Peso y talla:
Para poder sacar el IMC, y ver las
variaciones de acuerdo a las semanas,
estado nutricional
Tipo de sangre:
Para registrar incompatibilidad de RH.
Antitetánica:
N° de vacunas antitetánicas
que la gestante haya
recibido previamente
durante los últimos 10 años.

8. Exámenes
prueba efectuada ( normal/ patológico/
anormal/ positivo/ negativo/ sin examen )
según corresponda
El “no aplica” y el “sin examen” se marcará
en casos especiales como: Colposcopia,
BK en esputo, TORCH

9. Sección de controles prenatales

10. Patologías maternas

11. Sección de parto o aborto
Estado de la historia clínica

12. Ingreso

13. Medicación en el parto Terminación

14. Atención

15. Sección de RN,Edad por examen físico, peso por edad
gestacional, APGAR

16. Examen VIH, Reanimación respiratoria, Examen físico,
Alojamiento conjunto, Hospitalización, necropsia, contacto
piel a piel

17. Tipo de Sangre

18. Profilaxis del Recién Nacido Sección Puerperio

19. Egreso del Recién Nacido Reingreso del Recién
Nacido

20. Egreso materno Reingreso materno

21. SEMIOLOGÍA
OBSTÉTRICA

22. ANAMNESIS EN CONTROLES PRE
NATALES
RESPECTO AL EMBARAZO ACTUAL
 Calculo de edad gestacional
 Sintomas gestaciones normales
 Sintomas patologicos
 Movimientos fetales.
PATOLOGIAS DETECTADAS
 Según enfermedad se
hara anamnesis de
sintomas de las
patologías.
 Evaluar asistencia a los
controles médicos con los
especialistas derivados.

23. Especuloscopia o tacto vaginal si paciente
tiene sintomas sugerentes de alguna
enfermedad. ( Flujo vaginal, prurito vulvar,
sangrado.
EXAMEN FISICO EN CONTROLES
PRENATALES
EXAMEN FISICO GENERAL
PRESION ARTERIAL Y PESO.
CALCULAR IMC.
EXAMEN GINECOLOGICO:
EXAMEN OBSTETRICO SE
EFECTUA EN CADA CONTROL.
Tacto vaginal solo cuando sea
necesario

24. EXAMEN OBSTETRICO
ANTES DE LAS 12 SEMANAS:
Útero aun dentro de pelvis
Examen abdominal similar al
de una mujer no embarazada
Entre 12-20 semanas: PALPACIÓN
Recién a las 12 semanas la parte superior de
útero gestante se encuentra al nivel de la
sínfisis púbica.
SE RELACIONA CON EDAD GESTACIONAL
el borde superior del útero debiera palparse
considerando los siguientes reparos anatómicos:
12 semanas: suprapúbico.
16 semanas: entre pubis y ombligo.
20 semanas: umbilical.

25. DESPUES DE LAS 20 SEMANAS
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Actitud fetal: es la forma en que se disponen las diversas
partes del feto entre sí, durante su permanencia en el útero
Feto normal tiene una
actitud general de flexión
activa.
“Ovoide fetal”, postura que
le permite ocupar el menor
espacio posible en el
interior de la cavidad
uterina.
Situación fetal: La relación existente entre el eje
longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital)
del útero o la madre.
La situación fetal puede ser longitudinal, transversa u oblicua.
Presentación fetal: es la parte del feto que se presenta al
estrecho superior de la pelvis materna. En las situaciones
longitudinales la parte fetal presentada es el polo cefálico o
podálico, en situación transversa, el segmento transversal se
presenta es el hombro o tronco.
Posición fetal: es la relación del dorso del feto
con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la
madre.

26. Primera maniobra
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de
frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime
el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el
fondo del útero. El objetivo es determinar la situación
fetal, identificando el polo fetal en el fondo uterino.
Maniobras de Leopold
Polo fetal (este puede ser podálico o
cefálico)

27. Segunda maniobra
Determina la posición del feto. El examinador
se sitúa del lado derecho de la paciente y frente
a ella. Con ambas manos, deprime ambos
flancos de la madre, tratando de encontrar el
dorso fetal: derecho o izquierdo. En la zona del
dorso fetal, deberá palpar una superficie firme,
continua, sin porciones pequeñas, mientras en
el lado contrario se palpan partes blandas
relacionadas con las extremidades del feto.
Lo más fisiológico es dorso a
izquierda.

28. Tercera maniobra
Confirma la presentación del feto. El
examinador se sitúa del lado derecho
de la paciente y frente a ella. Con una
mano abierta tratará de abarcar entre el
pulgar y el resto de los dedos la parte
fetal que se presenta al estrecho
superior de la pelvis materna y con la
otra mano abierta,
tratará de abarcar entre el pulgar y el
resto de los dedos la parte fetal que se
encuentra hacía el fondo uterino.

29. Cuarta maniobra
Con la punta de los dedos de ambas
manos profundiza hacia la pelvis por
encima del pubis, precisando el grado
de encajamiento de la presentación,
puede ser de 4 grados para la
presentación cefálica, lo cual no se
cumple para la presentación podálica o
pelviana.

30. SITUACIÓN FETAL POSICIÓN DEL
FETO
PRESENTACIÓN DEL
FETO
GRADO DE
ENCAJAMIENTO

31. AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS
CARDIACOS
6° semana el latido cardíaco con el
ecógrafo transvaginal
20-22 sem
La auscultación a través de la
pared abdominal con el
estetoscopio de Pinard

32. AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS
CARDIACOS
Localizacióndel foco máximo
Zona en que por condiciones acusticas se
perciben mas nítidamente los latidos
Frecuenciacardiacafetal(FCF)
6ta sem  > 100 LPM
Siguientes 3 sem  hasta 180
LPM
Se estabiliza  110-160 LPM
Ritmo
El ritmo de los LF es regular, con intervalos
regulares
En embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la línea
media, infra umbilical
Entre las 20-28 semanas el foco de auscultación máxima se
encuentra sobre el ombligo, en situación paramediana
Después de las 28 semanas, se identificará el foco de
auscultación máxima gracias a las maniobras de Leopold.

33. AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS
CARDIACOS
Intensidad
Son fácilmente perceptibles con el fetoscopio de Pinard, o con
el detector de LCF .
En el sufrimiento fetal (SF) severo o en casos de excesivo
liquido amniótico u obesidad materna, la intensidad puede
percibirse baja.
Soplo funicular percepcion del ruido que produce la
friccion que ocurre en la pared de los
vasos del cordon al reducirse el diametro
del lumen vascular

34. Técnicas para la medición
1°paso
Realizar las maniobras de
Leopold para identificar el
fondo uterino.
3°paso
Con la mano derecha, tomar
la cinta métrica de un
extremo y fijar el extremo de
la cinta con los dedos en el
borde superior del pubis.
2°paso
Por palpación, localizar el
borde superior del pubis
4°paso
Con la mano izquierda tomar la
cinta métrica, deslizarla hasta que
el borde cubital alcance el fondo
uterino. Se registra la dimensión del
punto más alto en cm
5°paso
Antes de registrar el dato, es
recomendable realizar la
medición tres veces y
comparar el resultado y
seleccionar el que más se
repite.
Medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando en
cuenta la distancia entre la sínfisis púbica y el fondo uterino.

35. Interpretación de la altura uterina
Cuando este se ubique en la percentil 50
entre los percentiles 10 y 90 de la curva de
altura de fondo uterino según edad
gestacional.
Hipotrófico
Pequeño para la edad gestacional: Si el
punto se ubica en o por debajo del
percentil 10.
Grande para la edad gestacional: Si el
punto se ubica por encima del percentil
90.
Normal o eutrófico
Hipertrófico
Reflejo del crecimiento fetal, y se
correlaciona con la edad gestacional.
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL Y ES
IMPORTANTE EFECTUAR UNA ECOGRAFÍA
Oligoamnios, feto en transversa, madre enflaquecida, mal cálculo de la
edad gestacional o mala técnica de medición.
Otras causas de AU mayor a la esperada son: embarazo
múltiple, polihidroamnios, obesidad materna, mal cálculo de
la edad gestacional o mala técnica de medición

36. PELVIMETRIA INTERNA
¿Cómo evaluamos el conjugado
diagonal?
A través del tacto
vaginal, es importante
saber el diámetro de
nuestros dedos
Estrechosuperior
Se evalua midiendo el
conjugado diagonal o promonto
subpubico que debe medir igual
o mayor a 12 cm.

37. PELVIMETRIA INTERNA
¿Cómolo evaluamos?
A través del tacto vaginal,
giramos la mano en horizontal,
nos dirigimos a la mitad de la
concavidad sacra, vamos hacia
un lado y hacia el otro para
palpar la espina ciática, saber
cuanto de diámetro tenemos
entre ambos dedos separados
Estrecho medio
Se evalua examinando las espinas ciaticas, la
escotadura sacrociatica y la concavidad sacra.

38. PELVIMETRIA INTERNA
Estrechoinferior
Se evalúa midiendo el ángulo
subpúbico. debe ser amplio
medir más de 90º y permitir
poner dos dedos entre las
ramas ascendentes
isquiopúbicas , y el diámetro
biisquiático debe ser de 11
cm

39. TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO
Es parte de examen físico de la mujer embarazada, y permite obtener
información sobre el cuello uterino, el polo fetal y la pelvis materna.
CONTRACCIONES UTERINAS FRECUENTES,
INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.
SANGRADO VAGINAL, HABIENDO DESCARTADO
UNA PLACENTA PREVIA
EMBARAZO DE TÉRMINO, PARA ESTIMAR
SI EXISTE O NO CERCANÍA AL PARTO
Evaluación del cuello uterino
Longitud: “centímetros”
La porción vaginal del cuello uterino mide 2
cm. Si el cuello mide 2 cm en la evaluación,
diremos que está “largo”.
Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”
Dilatación: se refiere específicamente a la
dilatación del orificio cervical interno. La
dilatación se expresa en centímetros. Si no
existe dilatación, diremos que el cuello está
“cerrado”. La dilatación máxima es 10 cm.

40. Consistencia: expresa la solidez o firmeza del
cuello uterino. La consistencia del cuello antes
del inicio del trabajo de parto es “duro”
Durante el trabajo de parto su consistencia
es “blando” y por cierto entre ambos existe
una consistencia “intermedia”.
Posición: Normalmente el cuello
uterino está inclinado hacia atrás.
Durante el trabajo de parto se inclina hacia
adelante, hasta estar “centrado”, y la situación
intermedia se describe como “semi-centrado”.

41. Evaluación del polo fetal
Grado de descenso: nivel del punto más
prominente de la presentación, en relación al nivel
de las espinas ciáticas (o isquiáticas).
Variedad de posición: relación del punto de reparo de la
presentación con respecto a la pelvis materna.
En presentación cefálica bien flectada, el punto
de reparo es el occipucio (vértice).
Se expresa como: “occípito ilíaca” (OI) + orientación de la pelvis
materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P).
Grado de flexión de la cabeza fetal:
según sea el grado de flexión de la
cabeza fetal, es posible palpar los
reparos anatómicos de la cabeza fetal.
Si la cabeza está bien flectada, el
occipucio se palpa casi en el centro del
cuello dilatado, y el bregma es difícil de
palpar.

42. GRACIAS