HISTORIA CLÍNICA GINECOLOGICA

1. Dr. Jhonny Perusina
UNIVERSIDAD EVANGELICA DE EL SALVADOR

2.  Debe contener:
 Fecha y hora
 Nombre completo
 Edad
 Número de expediente
 Ocupación
 Dirección de la residencia
 Religión
 Nombre del hospital
 Servicio
 Nivel educativo

3.  Consulta por
 Presente enfermedad
 Antecedentes
 PATOLÓGICOS
 QUIRURGICOS
 TOXICOALERGICOS
 FAMILIARES
 TRAUMATICOS
 FARMACOLOGICOS
 GENETICOS
 GINECOBSTETRICOS

4.  Menarca: 11-14a
 Ciclos menstruales
 Fecha de última menstruación: 1er día
 Inicio de relaciones sexuales: edad
 Formula obstetrica
 Planificación
 Citologías cervico vaginales
 Mamografías
 Compañeros sexuales: N°

5.  G: GRAVIDEZ: numero de veces que se ha embarazado una
paciente
 P: número de partos que ha tenido independiente si son vaginales
o por cesárea
 V: números de hijos vivos actualmente
 M: nacidos muertos o mortinatos
 A: abortos

6.  EUMENORREA: 28 mas o menos 7 días
 OLIGOMENORREAS: 35 – 90 días
 AMENORREA: más de 90 días
 POLIMENORREA: ciclos de menos de 21 días
 HIPERMENORREA: menstruación abundante
 HIPOMENORREA: menstruación escasa

7.  Con que?
 Desde cuando?
 Hasta cuando?
 Efectos colaterales o no?
 Recambios

8.  Aquí usted repasa o revisa sistema por sistema
del organismo para evitar dejar por fuera de su
lista informativa clínica algún síntoma que pueda
ayudarle a estructurar su diagnóstico.

9.  CABEZA
 CUELLO
 TORAX
 MAMAS
 ABDOMEN
 GENITAL / URINARIO
 EXTREMIDADES
 NEUROLOGICO
 PIEL Y FANERAS

10.  Se deberá realizar al paciente sentada, revisando
las fosas supra e infra claviculares y regiones
axilares.
 Acostada colocando las manos en la nuca. Se
realiza en el sentido de las agujas del reloj y se
ubica del lado contrario con la mama que se
examinara.

11.  Altura uterina
 Feto (s):
 Vivo o no
 Fetocardia: normal entre 120x – 160x
 Actividad uterina o no? – si la hay cada cuanto,
con que intensidad y con que duración

12.  Son maniobras que se realizan a partir de la semana 28 de gestación,
con excepción de la primera maniobra que se puede realizar incluso en
la semana 20-22.
 Hay que tener en cuenta:
 Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje
longitudinal de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua)
 Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso
derecho, dorso izquierdo)
 Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna. (cefálica o de cabeza, podálica o de pies, pelviana o de
nalgas, transversa o de hombro o tronco)

13. Maniobra de localización del fondo uterino.

14.  Maniobra de la posición fetal.
Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco
derecho de la madre
Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco
izquierdo de la madre

15.  Maniobra de la presentación fetal.
Cefálica, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la
pelvis materna es la cabeza fetal
Podálica o pelviana, si la parte fetal que se ofrece al estrecho
superior de la pelvis materna es la pelvis fetal

16.  Maniobra del Grado de encajamiento de la
presentación.
 1: Alta y móvil, 2: Insinuada o Fija, 3:
Encajada y 4: Muy encajada

18.  GENITALES:
 Externos: vulva, labios, clitoris, glándulas
 Especuloscopia: vagina y cervix
 Tacto vaginal:
 Vagina: temperatura y elasticidad
 Cuello: largo, corto – cerrado, abierto: dilatación,
borramiento, consistencia, posición

20.  Consiste en la colocación del especulo, con el fin
de visualizar el cuello uterino y poder detectar
patologías en esta estructura.
 Pasos:
 1) localización del cérvix: establecer el ángulo y
valorar el tamaño

21. 2) valoración de las paredes vaginales
Separar labios con los dedos índices para detectar la
presencia de abultamientos de las paredes vaginales.
3) Introducción del especulo
Vertical-Horizontal
4) Inspección del cérvix

22.  Edad gestacional = FUR + 7 + semanas corridas.
Regla de Naegele
 FPP = FUR + 7 – 3 meses.