manejo de las guias para HTA

1. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Terapias combinadas y las nuevas Guías
de manejo de la ACC/AHA y de la ESC

4. Relación entre Presión Arterial y
Mortalidad Coronaria
A: Presión Arterial Sistólica
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años
Edad a riesgo:
Mortalidad
Coronaria
(Riesgo
Absoluto
e
IC
95%)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
120 140 160 180
PAS (mm Hg)
B: Presión Arterial Diastólica
Mortalidad
Coronaria
(Riesgo
Absoluto
e
IC
95%)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110
PAD (mm Hg)
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903-13.
Edad a riesgo:
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años

5. Hipertension Arterial y
Riesgo Cardiovascular
■ Tener PAS > 20 mm Hg y una PAD > 10 mm
Hg aumenta el riesgo dos veces de muerte
por:
– EVC
– IAM
– Otras enfermedades cardiovasculares
■ Diversos estudios observacionales apoyan
esta idea global

6. Riesgo Cardiovascular añadido
Intolerancia a la
Glucosa
X 1.8
Dislipidemia
TG 260
mg/dL
X 2.3
Hipertensión
PAS 150
mmHg
X 1.5
X
6.2
X 2.8 X 4
X 3.5
Addapted from Kannel WB. Hypertension:Physiopathology and Treatment.1997

7. Mortalidad atribuible (millones)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Presión arterial elevada
Tabaquismo
Colesterol alto
Peso insuficiente
Sexo no seguro
Bajo consumo de frutas y vegetales
IMC alto
Inactividad física
Consumo de alcohol
Insalubridad agua, saneamiento, higiene
Humo combustibles sólidos interiores
Deficiencia de hierro
Polución del aire urbano
Deficiencia de zinc
Deficiencia de vitamina A
Prácticas inseguras de inyección
Contaminantes del entorno laboral
Accidentes laborales
Exposición al plomo
Estupefacientes
Mortalidad atribuible en millones (Total 55,9 millones)
Ezzati et al. OMS, Lancet 2002;360:1347-60
Países en desarrollo con alta mortalidad
Países en desarrollo con baja mortalidad
Países desarrollados

9. LAS RECOMENDACIONES DE LA ESC,
ESH JNC-8
Presión Arterial por debajo de 140/90 mm Hg
Se recomienda
en pacientes
con riesgo
cardiovascular
bajo a
moderado
Se recomienda
en pacientes
diabéticos
Se recomienda
en pacientes
que han
sufrido un AIT
o un EVC
Se debe
considera en
pacientes con
enfermedad
coronaria
Se debe
considerar en
pacientes con
IRC diabéticos o
no diabéticos
ESCH/EHA
JNC-8
Tratamiento farmacológico para aquellos mayores de 18 años o mayores con diabetes con PAS >140 mm
Hg o con PAD > 90 mm Hg y lograr cifras menores a 140/90 mm Hg.
En la población mayor a 18 años con enfermedad renal crónica comenzar tratamiento farmacológico si la
PAS > 140 mm Hg o PAD > 90 mm Hg y lograr cifras menores a 140/90 mm Hg.

10. INTERVENCIÓN SEGÚN ESTRATIFICACIÓN DE
RIESGO

11. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
GUIDELINE FOR THE PREVENTION, DETECTION,
EVALUATION, AND MANAGEMENT OF HIGH
BLOOD PRESSURE IN ADULTS
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

12. CATEGORÍAS DE PA EN ADULTOS*
Categorías de
PA
PAS PAD
Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg
Elevada 120–129 mm
Hg
and <80 mm Hg
Hipertensión
Estadío 1 130–139 mm
Hg
or 80–89 mm Hg
Estadío 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg
*Los individuos con PAS y la PAD en 2 categorías deben ser designados a la más alta categoría de PA. PA indica la
presión arterial (basada en un promedio de ≥ 2 cuidado lecturas obtenida en ≥ 2 ocasiones, como detallado en PAD, la
presión arterial diastólica y presión arterial sistólica PAS.

13. MONITOREO DE LA PA FUERA DE LA OFICINA
COR LOE Recomendación para monitoreo propio de la PA fuera de oficina
I ASR
Se recomiendan mediciones de PA fuera de la
oficina para confirmar el diagnóstico de la
hipertensión y para la valoración de
medicamentos para bajar la PA, junto con
intervenciones de consejería o clínica de
telesalud.
SR indicates systematic review.

14. RECOMENDACIONES
PARA LAS MEDICIONES
AMBULATORIAS DE
PRESIÓN ARTERIAL
Favorecer el uso de
dispositivos
automatizados que
tengan una memoria.
Desestimar el uso de
métodos
auscultatorios.
Utilizar el manguito
adecuado para la
obtención de las
lecturas.
Verificar que la
diferencia entre brazos
sea insignificante y que
si existe alguna utilizar
el brazo con las
lecturas más altas.
Colocación del
paciente.

15. Comenzar las lecturas después de un inicio de tratamiento o
cambio de dosis dos semanas después

16. VALORES CORRESPONDIENTES DE PAS/PAD PARA
CLÍNICA, HBPM, ABPM DIURNA, NOCTURNA Y 24
HORAS MEDIDAS
ABPM indicates ambulatory blood pressure monitoring; BP, blood pressure;
DBP diastolic blood pressure; HBPM, home blood pressure monitoring; and
SBP, systolic blood pressure.
Clinic HBPM Daytime
ABPM
Nighttime
ABPM
24-Hour ABPM
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

17. BP GOAL FOR PATIENTS WITH HYPERTENSION
COR LOE Recomendaciones de Metas de PA en Pacientes con Hipertensión
I
SBP:
B-RSR
Para los adultos con hipertensión confirmada y
Enfermedad CV conocida o riesgo de evento
ASCVD 10 año del 10% o superior se
recomienda un objetivo de BP de menos de
130/80 mm Hg.
DBP: C-
EO
IIb
SBP:
B-NR
Para los adultos con hipertensión arterial
confirmada, sin marcadores adicionales de
riesgo de Enfermedad CV, un objetivo de PA de
menos de 130/80 mm Hg puede ser razonable.
DBP: C-
EO
SR indicates systematic review.

18. Normal BP
(BP <120/80
mm Hg)
Promote optimal
lifestyle habits
Elevated BP
(BP 120–129/<80
mm Hg)
Stage 1 hypertension
(BP 130–139/80-89
mm Hg)
Nonpharmacologic
therapy
(Class I)
Reassess in
3–6 mo
(Class I)
Nonpharmacologic
therapy and
BP-lowering medication
(Class I)
Reassess in
1 y
(Class IIa)
Clinical ASCVD
or estimated 10-y CVD risk
≥10%*
Yes
No
Nonpharmacologic
therapy
(Class I)
BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up
Nonpharmacologic therapy
and
BP-lowering medication†
(Class I)
Stage 2 hypertension
(BP ≥ 140/90 mm Hg)

19. Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.
*Using the ACC/AHA Pooled Cohort Equations. Note that patients with DM or CKD are automatically placed in the high-risk category. For initiation of RAS inhibitor or
diuretic therapy, assess blood tests for electrolytes and renal function 2 to 4 weeks after initiating therapy.
†Consider initiation of pharmacological therapy for stage 2 hypertension with 2 antihypertensive agents of different classes. Patients with stage 2 hypertension and BP
≥160/100 mm Hg should be promptly treated, carefully monitored, and subject to upward medication dose adjustment as necessary to control BP. Reassessment
includes BP measurement, detection of orthostatic hypotension in selected patients (e.g., older or with postural symptoms), identification of white coat hypertension or a
white coat effect, documentation of adherence, monitoring of the response to therapy, reinforcement of the importance of adherence, reinforcement of the importance of
treatment, and assistance with treatment to achieve BP target.
BP goal met
No Yes
Reassess in
3–6 mo
(Class I)
Assess and
optimize
adherence to
therapy
Consider
intensification of
therapy
Reassess in
1 mo
(Class I)
(Class I) (Class I)
Reassess in
3–6 mo
(Class I)

20. ELECCIÓN DE LA MONOTERAPIA INICIAL VERSUS
QUIMIOTERAPIA DE COMBINACIÓN INICIAL
COR LOE
Recomendaciones para la elección de la monoterapia inicial Versus terapia
de medicamento de combinación inicial *
I C-EO
Iniciar el tratamiento antihipertensivo con 2 agentes de
primera línea de diferentes clases, como agentes
separados o en una combinación de dosis fija, se
recomienda en adultos con hipertensión etapa 2 y una
BP de promedio más de 20/10 mm Hg por encima de su
objetivo de BP.
IIa C-EO
Iniciar el tratamiento antihipertensivo con un solo
medicamento antihipertensivo es razonable en adultos
con hipertensión etapa 1 y meta BP < 130/80 mm Hg
con titulación de la dosificación y adición secuencial de
otros agentes para lograr el objetivo de BP.

21. METAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES
HIPERTENSOS SEGÚN CONDICIONES CLÍNICAS
Condiciones Clínicas(s)
Umbral PA,
mm Hg
PA Meta,
mm Hg
General
Clinical CVD or 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80
No clinical CVD and 10-year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80
Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized,
ambulatory, community-living adults)
≥130 (SBP) <130 (SBP)
Specific comorbidities
Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80
Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80
Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80
Heart failure ≥130/80 <130/80
Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80
Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80
Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80
Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80
ASCVD indicates atherosclerotic cardiovascular disease; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; and SBP,
systolic blood pressure.

23. MENSAJES PRINCIPALES
• Globalmente, 1 billón de personas tienen hipertensión. A medida la gente envejece van
adoptando estilos de vida mas sedentarios, la prevalencia mundial de la hipertensión
continuará aumentando a 1.5 millones para el año 2025. La PA elevada es el
contribuyente principal de la muerte prematura, siendo responsable de 10 millones de
muertes en el 2015, 4.9 millones por enfermedad isquémica y 3.5 millones por EVC. La
Hipertension es una factor de riesgo mayor para Insuficiencia Cardiaca, FA, ERC,
enfermedad arterial periférica y deterioro cognitivo.
• Definición: No hay cambio con respecto a las guías anteriores.
• Evaluación y diagnóstico: La hipertensión es asintomática. Debido a su alta prevalencia,
se deben instaurar programas de evaluación, y tener en cada adulto al menos una
medida cada 5 años y mas frecuente en aquellos con presión arterial alta-normal

25. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda el diagnostico de hipertensión en base a:
- Mediciones repetidas en la oficina en más de una
visita, excepto cuando la hipertensión es severa
(grado3 y en pacientes de alto riesgo). En cada visita,
debería medirse la presión en 3 ocasiones, con 1 a 2
minutos de separación y se deberían considerar otras
mediciones si hay una variación de más de 10 mm Hg
en las primeras dos mediciones. La PA es la media de
las dos últimas.
I C

26. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

27. EVALUACIÓN POR HIPERTENSIÓN
ARTERIAL

28. INTERVENCIÓN SEGÚN ESTRATIFICACIÓN DE
RIESGO

29. DETERMINACIÓN DEL RIESGO CV
ESH/ESC 2018
12. European Heart Journal 2018; 00: 1-98

30. DETERMINACIÓN DEL RIESGO CV
ESH/ESC 2018
13. European Heart Journal 2003; 24: 987–1003

31. DETERMINACIÓN DEL RIESGO CV
ESH/ESC 2018
Factor de corrección de escala de SCORE según
primera generación de inmigrantes en Europa
12. European Heart Journal 2018; 00: 1-98

32. INICIO DE TRATAMIENTO
Recomendaciones
Inicio de terapia en personas en estadio 2 y 3. I A
En pacientes con Hipertension Grado 1:
- Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida II B
- En pacientes con riesgo bajo a moderado sin LOD se recomienda uso de fármacos
si PA se mantiene elevada después de intervención no farmacológica
I A
- En pacientes con riesgo alto o con LOD se deben iniciar fármacos + intervención
no farmacológica
I A
En adultos mayores (aun con > 80 años) se recomiendan fármacos + intervención
no farmacológica sin la PAS es > 160 mm Hg
I A
Medicamentos + cambios en el estilo de vida en mayores (> 65 pero menores a 80)
cuando la PAS está en Grado 1 ( 140 – 159 mm Hg), si el tratamiento se tolera bien.
I A
NO se recomienda el retiro de medicamentos en base a la edad, si es que lo tolera
el Tx.
III A

33. GUÍAS DE TRATAMIENTO HTA
ESH/ESC 2018
INICIO DE TRATAMIENTO
12. European Heart Journal 2018; 00: 1-98

34. METAS DE TRATAMIENTO EN DIFERENTES
ESCENARIOS
Menor a 65
años
120 – <130 mm
Hg
recomendado IA
Mayor a 65 130 - <140 mm
Hg
Recomendado IA
Diabetes 130 o menos Recomendado IA
Enfermedad
coronaria
130 o menos Recomendado IA
Enfermedad
renal crónica
130 – < 140
Hg
Recomendado IA
Post EVC 120 - < 130
Hg
Se sugiere IIB

35. TRATAMIENTO INICIAL DE HTA
ESH/ESC 2018
12. European Heart Journal 2018; 00: 1-98

36. METAS DE TRATAMIENTO DE HTA
ESH/ESC 2018
12. European Heart Journal 2018; 00: 1-98

37. METAS EN EL TRATAMIENTO DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Disminuir la presión arterial a menos de 140/90 mm Hg
en todos los pacientes. IA
• Si el paciente tolera el tratamiento se debería perseguir
una presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg. IA
• Se debe perseguir una disminución de la presión
arterial diastólica, independiente del nivel de presión o
riesgo. IIA

38. SEGUIMIENTO
• Después de iniciado el tratamiento se recomienda
reevaluar al paciente en un tiempo de dos meses para
revisar el efecto del tratamiento y los efectos adversos
posibles.
• Revisar presión arterial cada 3 a 6 meses.
• Revisar lesión de órgano blanco cada dos años.

39. PRINCIPALES CAMBIOS
2013 2018
Diagnóstico
La medición de la PA en la oficina se recomienda para
evaluación y diagnóstico.
Diagnóstico
Se recomienda hacerlo en base a:
- Mediciones repetidas
- Mediciones fuera de oficina con dispositivos
automáticos
Umbrales de tratamiento
PA Alta normal (130 -139/ 85 – 89 mm Hg)
No se recomienda el inicio de tratamiento
farmacológico
Alto Normal ; se recomienda tratamiento si el riesgo CV
es alto, especialmente si hay enfermedad cardiaca
Umbrales de tratamiento
El tratamiento en el Grado 1:
Inicio se considera en aquellos con riesgo bajo a
moderado, cuando la PA persiste en este rango en varias
visitas a pesar de medidas no farmacológicas.
Considerar la presencia de LOD
Pacientes mayores
Considerar tratamiento (menores de 80 años) si PAS
Iniciar tratamiento + medidas no farmacológicas en
mayores de 65 años y menores de 80 cuando la PAS

40. Medical Department | CVM
Diferencias
ACC/AHA 2017 – ESH/ESC 2018
Public
55
ACC/AHA 2017 ESH/ESC 2018
Clasificación de HTA
Hipertenso a partir de 130/80 mmHg Hipertenso a partir de 140/90 mmHg
Cálculo de Riesgo Cardiovascular
ASCVD 10 year mortality risk score SCORE risk
Inicio de terapia combinada
Pacientes con HTA estadio 2 con una PA 20/10 mmHg
por encima del valor objetivo
En todo paciente hipertenso con riesgo CV moderado
a severo
Disminución de PA sistólica (límite inferior)
Por debajo de 130 mmHg Por debajo de 130 mmHg, pero no menor de 120
mmHg
Antihipertensivos de 1ra. Línea
Diuréticos, IECAs, ARA II y Calcioantagonistas Diuréticos, IECAs, ARA II, Calcioantagonistas y Beta-
bloqueadores

41. Medical Department | CVM
Similitudes
ACC/AHA 2017 – ESH/ESC 2018
ACC/AHA 2017 ESH/ESC 2018
Metas de objetivo de tratamiento
Reducir PA a ≤ 130/80 mmHg
Utilizar el riesgo Cardiovascular en la instauración del tratamiento
Calcular el Riesgo CV previo a inicio de tratamiento
Incorporar cambios de Estilo de Vida en el tratamiento
Todo paciente debe modificar hábitos de vida en conjunto al tratamiento
Pacientes con HTA y Angina
Uso de Beta-bloqueadores
Inhibición del SRAA en pacientes con DM y Nefropatía
Se debe bloquear el SRAA de manera primordial
Public 56