Manejo de la Hipertensión Arterial en Atención Primaria. HTA actualización

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
NOVEDADES EN EL MANEJO
DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
Marina Cardona Botella
R4 MFyC Centro de Salud San Blas Alicante

2.  La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más
relacionado con la presentación de enfermedad cardio-
vascular, después del tabaco
 Etiología
 HTA esencial: más frecuente
HTA secundaria (5%): Causa subyacente
(Síndrome de apnea hipopnea)
 Se recomienda la medición de la TA:
 Cada 3-5 años entre los 18 y 39 años
 Cada año a partir de los 40 años o si existen factores de
riesgo para el desarrollo de HTA

3. DIAGNÓSTICO DE LA HTA

4. CAMBIOS EN LAS NUEVAS GUÍAS
 Clasificación usada para el diagnóstico de la
hipertensión arterial
 Cifras meta que deben alcanzarse con el
tratamiento

5. NOVEDADES EN EL DIAGNÓSTICO
 Hipertensión grado 1- <130 – 139/80 y 89 mmHg>
 Asociación líneal para enfermedad cardiovascular
conforme la PA sistólica (PAS) se incrementa por
encima de los 115 mmHg, y 75 mmHg para PA
diastólica (PAD).
 Se recomienda realizar un MAPA a aquellos
pacientes con cifras de PA en el límite de la normalidad
y en aquellos que a pesar de mostrar cifras normales en
la consulta presenten lesiones de órgano diana (LOD),
como hipertrofia ventricular izquierda o un índice de
albúmina creatinina alterado.
 Hipertensión grado 2 - >140/ 90 mmHg

6. NOVEDADES EN EL DIAGNÓSTICO
 Consecuencias:
 Aumento del número de pacientes que deberán
recibir tratamiento antihipertensivo si están en
prevención secundaria o si se estima que tienen un
riesgo alto a pesar de estar en prevención primaria.
 Aumento del número de falsos positivos:
sobretratamiento
 Puede resultar beneficiosa para algunos pacientes,
de riesgo cardiovascular muy alto
 Alto coste económico y riesgo de efectos adversos
y de interacciones medicamentosas

7. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Cifras de PA (mmHg) ESH/ESC CHEP AHA
<120/<75 Óptima Óptima Óptima
120-129/75-80 Normal Normal PA normal-alta
130-139/80-89 PA normal-alta PA normal-alta HTA grado I
140-159/90-99 HTA grado I HTA grado I HTA grado II
160-179/100-109 HTA grado II HTA grado II HTA grado II
≥180/≥110 HTA grado III HTA grado III HTA grado II

8. OBJETIVOS DE CONTROL
 Cifra meta: 130 y 80 mmHg
 Estudio SPRINT y ACCORD: Se compararon objetivos de
control intensivos (PAS < 120 mmHg) con objetivos habituales
(PAS < 140 mmHg) en la reducción de eventos
cardiovasculares.
 SPRINT: (> 75 años, RCV elevado, No diabéticos,<50ª ni
ictus previos): Reducción mortalidad general y en el objetivo
primario compuesto de IAM, síndrome coronario agudo,
ACVA, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular, pero
con un incremento del riesgo de anormalidades electrolíticas
y fallo renal agudo.
 ACCORD: Diabéticos tipo 2 de 40-79 años con antecedentes
de ECV o múltiples factores de riesgo. No se obtuvo
significación estadística para el objetivo principal (combinado
de IAM no mortal, ictus no mortal o muerte de origen
cardiovascular), y únicamente se obtuvo una reducción
estadísticamente significativa en uno de los objetivos
secundarios (ictus en la rama de tratamiento intensivo.
Aumento de los efectos adversos.

9. En los últimos meses de 2017 y en el inicio de 2018, han aparecido nuevas
revisiones que plantean cuáles deben ser los objetivos de control en
ancianos, en diabéticos y en pacientes con antecedentes de enfermedad
cardiovascular o renal, en cuyos resultados no se observan diferencias a
favor de los objetivos más intensivos

11. ESTUDIO INICIAL EN HIPERTENSIÓN
 Evaluar el riesgo cardiovascular: REGICOR o SCORE
 Descartar posibles LOD y causas de HTA secundaria.
 Pruebas complementarias
 Exploración física completa
 Análisis de sangre con valoración de la función renal, perfil
lipídico, glucemia, hemograma, sodio y potasio
 Análisis de orina con la determinación del índice
albúmina/creatinina,
 Electrocardiograma (ECG)

12. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: MODIFICACIONES DEL
ESTILO DE VIDA
 Base del tratamiento del paciente hipertenso
 Se pueden plantear como el único
tratamiento durante un tiempo variable
(desde semanas hasta 1 año) en aquellos
pacientes con HTA grado I sin otros
factores de riesgo cardiovascular (<10%),
ni lesiones de órgano diana

14. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Cifras de PA son >130 y/o 80
mmHg, y riesgo cardiovascular
≥10 %
 LOD o ECV

15. En aquellos casos en los que las cifras de
PA sean muy elevadas y sea necesario
reducir más de 20 mmHg la PAS o más de
10 mmHg la PAD, podría ser conveniente
una terapia combinada

16. Grupo farmacológico Fármaco Dosis (mg) Posología
(veces/día)
Contraindicaciones Observaciones
1ª elección
Diuréticos tiazídicos
like
Clortalidona
Indapamida
25
1,5-3
1
1
Hiperuricemia (relativo) La indapamida está
comercializada en
combinación fija con IECA
Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida 12,5-25 1 Hiperuricemia Existen combinaciones fijas
con IECA y ARA II
IECA Enalapril
Lisinopril
Fosinopril
Ramipril
Trandolapril
Captopril
Perindopril
Quinalapril
5-40
5-40
5-40
2,5-10
1-4
25-50
4-16
20-40
2
1
1
1 o 2
1-3
1
1 o 2
Embarazo o edad fértil
Estenosis de arteria
renal bilateral
Hiperpotasemia
Filtrados glomerulares
muy reducidos
1.ª elección en DM, ERC, IC
e CI
Captopril se usa en
elevaciones tensionales
agudas
Preferibles los de semivida
larga ( una vez /día)
ARA II Losartán
Irbesartán
Valsartán
Olmesartán
Telmisartán
Candesartán
Eprosartán
50-100
150-300
80-320
20-40
20-80
8-32
600-800
1 o 2
1
1
1
1
1
1
Embarazo o edad fértil
Estenosis de arteria
renal bilateral
Hiperpotasemia
Filtrados glomerulares
muy reducidos
Indicados si no se toleran
IECA
Calcioantagonistas Amlodipino
Felodipino
Nicardipino
Verapamilo
Diltiazem
2,5-10
5-10
5-20
120-480
120-480
1
1
1
1 o 2
1 o 2
Contraindicados si existe
Bloqueo auriculo
ventricular
Preferiblemente por la
noche

17. 2ª línea
Beta-
bloqueadores
Labetalol
Bisoprolol
Atenolol
Carvedilol
200-800
2,5-10
25-100
12,5-50
2
1 o 2
1 o 2
1 o 2
Bloqueos
auriculoventricula
res
Arteriopatía
periférica severa
asma
Labetalol se usa
principalmente en
elevaciones
tensionales agudas
y embarazo
Alfa-
bloqueadores
Doxazosina 4-8 1 Precaución en
insuficiencia
cardiaca
Preferiblemente por
la noche
Combinaciones
IECA/ ARA II + diuréticos
Calcioantagonistas + diuréticos
IECA/ARA II + calcioantagonistas (considerarla en pacientes con alto riesgo cardiovascular)
Está contraindicada la combinación de IECA + ARA II; también la combinación de
betabloqueadores con calcioantagonistas hidropiridínicos (verapamilo y diltiazem)

18. HTA REFRACTARIA
 Ante estas situaciones hay que descartar una seudorresistencia
asegurando que se ha llevado a cabo una correcta medición de la PA e
incidiendo en todos aquellos factores que pueden interferir en el control
(falta de adherencia al tratamiento farmacológico, estilos de vida no
adecuados, toma de sustancias o fármacos con efecto presor o que
puedan reducir la acción de los antihipertensivos, como los
antinflamatorios no esteroideos)
A • Insistir en las modificaciones del estilo de vida
B • Optimizar el uso de diuréticos
C • Optimizar los horarios de administración de los fármacos (cronoterapia)
D • Utilizar fármacos con distintos mecanismos de acción
E • Pensar en los antialdosterónicos, con monitorización estricta del potasio
F • Si ya está con cinco fármacos, derivación unidad hospitalaria

19. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Sospecha de HTA secundaria y su estudio no
realizable en AP.
 Pacientes con una urgencia hipertensiva en los que
aparezcan signos o síntomas que hagan sospechar
un compromiso vital o HTA maligna.
 Pacientes con HTA refractaria que puedan ser
tributarios de tratamiento con medidas invasivas
tales como la denervación renal

20. CONCLUSIONES
 Las nuevas guías apoyan el concepto de que elevaciones incluso
discretas de la presión arterial pueden resultar excesivas para
algunos tipos de pacientes, entre ellos, posiblemente, los más
propensos a sufrir eventos cerebrovasculares. Sin embargo, en
lugar de incrementar de forma generalizada el número de personas
que reciben tratamiento anhihipertensivo, así como la intensidad del
mismo, lo que realmente se necesita es que se desarrollen mejores
métodos para definir en cuál de los subgrupos de la población esa
terapia más temprana e intensiva estaría realmente justificada a
partir de la relación entre los posibles beneficios y riesgos
asociados a dicho esquema de abordaje.
 Además, apoyan el uso de técnicas ambulatorias para la
confirmación del diagnóstico y del seguimiento como la
monitorización ambulatoria de 24 horas de PA (MAPA) o
Automedidas de PA ambulatorias por el propio paciente (AMPA)
para confirmar el diagnóstico con medidas ambulatoria, excepto en
aquellos casos de elevaciones tensionales agudas
(≥210/120mmHg) o en presencia de lesión de órgano diana o
enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, promueven las
medidas no farmacológicas sobretodo en prevención primaria y
recomiendan los diuréticos como fármacos de primera elección (con
el mismo nivel de evidencia) en el tratamiento farmacológico