REGISTROS DE ENFERMERIA

1. REGISTROS DE ENFERMERÍA

2. EVOLUCIÓN HISTORICA DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA.

3. EVOLUCIÓN HISTORICA DE LOS REGISTROS
DE ENFERMERÍA

4. REGISTROS DE ENFERMERÍA

6. •En nuestro país actualmente obedece a exigencia
de orden legal establecidas en la “ ley del trabajo
de la enfermera peruana”, Ley 27669 y
reconocida por el Ministerio de Salud del 2001
al presentarlo como un indicador hospitalario de
calidad de los registros de enfermería basados en
el SOAPIE y PAE.
..

7. •Las notas de enfermería es el documento de mayor
valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para
comunicarse con el equipo de salud reconocido por
las instituciones como el único medio idóneo capaz
de acreditar un hecho de referencia y administra que
refleja la cantidad y calidad del trabajo de
enfermería a brindado.
•Su utilidad se entra fundamentalmente en su valor
legal y como instrumento de gestión e indicador de
calidad que permite realizar auditorias médicas a fin
de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los
servicios prestados.

11. REPERCUSIONES DEL REGISTRO DE
ENFERMERÍA EN LA PRÁCTICA
PROFESIONAL.

14. • El registro de la enfermera deberá iniciarse con la Región del
cuerpo que se produjo el problema. Ejm.
• Escalofríos: hora, duración, intensidad, esputos; frecuencia,
olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.
• Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si
es continuo o intermitente.
• Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.
• En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas,
contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas,etc.
• Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día
como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.
• Entre los registros de mayor importancia y que se realizan en
cualquier hospital tenemos: respiración, la presión arterial, el
pulso, la temperatura, los ingresos y egresos.

15. •Responsabilidad
Jurídica
•Responsabilidad
Moral
•Función Asistencial
•Función de
Investigación
•Función Docente y de
Gestión

16. • Mejorar la Calidad
Científico Técnica
• Manejar un Lenguaje
Común
• Disminuir la Variabilidad
de los Cuidados
• Legitimidad y
Reconocimiento Social
• Permitir la Investigación y
Docencia

17. • Actos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente y en todos los espacios de atención
(Urgencias, Programada, espontánea).
• Debemos registrar sin demoras

18. • En documento normados por la
Institución, con letra legible, ordenada,
libre de enmiendas
• Evitar términos con connotación negativa.
Por ejemplo: borracho, desagradable.
Ante un tribunal pueden transmitir una
actitud negativa por parte del personal.
• Documentar todas la ínter consultas y
visitas médicas de las cuales otras
Enfermeras deberían estar enteradas..
• Documentar cuidadosamente la respuesta
de Enfermería a las órdenes médicas.
• Señalar la hora de ingreso así como de las
intervenciones.
• Documentar las intervenciones de
Enfermería a la hora de su ejecución
• Por Registros
Informáticos los
cuales evitan los
errores de escritura
• Por Dominios o
aplicando la NANDA,
NOC y NIc o de
acuerdo a la
Institución
Hospitalaria.
• Planes Estandarizados

23. “OPCO”
O
P
C
O
Objetivo
Preciso
completo
oportuno

26. REGISTROS DE ENFERMERÍA

28. FECHA NOMBRE DEL PACIENTE
S SIGNIFICA DATOS SUBJETIVOS( ENTREVISTA)
O SIGNIFICA DATOS OBJETIVOS ( EXAMEN FÍSICO)
A SIGNIFICA ANALISIS O DIAGNÓSTICO REAL O POTENCIAL Y
CODIGO NANDA.
P SIGNIFICA PLANIFICACIÓN SE REGISTRA EL OBJETIVO DE LA
PLANIFICACIÓN.
I SIGNIFICA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
E EVALUACIÓN SE REGISTRA EN PRESENTE.
CONCLUYE CON LA FIRMA Y NÚMERO DE COLEGIO Y SELLO DE LA
ENFERMERA.

29. FECHA
. 28-01-
12
NOMBRE DEL PACIENTE: C.F.R.
S La Sra. C.F. “cuándo le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche y
por eso no se llena y por lo que le doy leche evaporada tres veces al día,
hace aprox. 15 días y además a mi hijo anterior también le daba la misma
leche.
O Al examen físico se palpan mamas turgentes y con pezones formados.
Presencia de buena cantidad de leche.
A Lactancia materna ineficaz r/c falta de información sobre lactancia
materna exclusiva.
P La Sra. C.F. Verbalizará la importancia de la lactancia materna
exclusiva después de la sesión educativa.
I Educar sobre: beneficios, importancia, componentes de la LM,
diferencias entre la LM y otras leches.
E La pacte. Verbaliza la importancia de la leche materna exclusiva.

33. REGISTROS FUTUROS
VENTAJAS
 Requieren poco
espacio de
almacenamiento
Ahorran dinero a
largo plazo
Sencillos de Leer y
revisar
Presentación visual
didáctica
Pueden generar
informes gráficos
Generan Estadísticos
• DESVENTAJAS
Despersonalizan la
atención de Enfermería
al Usuario
Requieren
entrenamiento y Tiempo
Limitan el Examen
Físico
La Instalación y puesta
en Marcha implican una
alta inversión
Distraen al Profesional
Puede tratarse a la
máquina y no al
Enfermo
Deben ser Utilizados

34. El Futuro
REGISTROS ELECTRONICOS
• Son Dinámicos
• Permiten dedicar Mayor
• Tiempo al Paciente
• Son Flexibles
• Garantizan un orden en los
Datos
• Son Rápidos De Fácil
Consulta

37. KARDEX DE ENFERMERÍA - SERVICIO _________ EXÁMENS AUXILIARES
NOMBRE:____________________________ EDAD:_____________
DIAGNOSTICO:_________________________ H.CL.____________
FECHA DE INGRESO:________
Fecha:
Dieta:
CONTROL DE FUNCIONES VITALES
BALANCE HIDRICO
DIURESIS - PESO
OXIGENO TERAPIA
SONDA NASOGASTRICA
SONDA FOLEY

38. KARDEX
MEDICAMENTO FECHA
DIETA
FRECUENCIA
DIAGNOSTICO
FECHA: PESO: EDAD: Nº HCL.
FECHA DE INGRESO: HORA DE INGRESO: SERVICIO: Nº DE CAMA:
EXAMENS AUXILIARES

39. Nombre del paciente:_______________________________ Nº DE Seguro:_________
Medico tratante: _______________________________________ Nº de Cama:_________________
PLAN DE TRABAJO DE ENFERMERIA
Terapia (Suero - transfusiones, etc) ANALISIS Y OTROS
SANGRE:
ORINA:
HECES:
ESPUTO:
RX:
INTERCONSULTA:
CUIDADOS ESPECIALES:

40. FECHA:
MEDICACION: DIETA:
Nº DE CAMA NOMBRES Y
APELLIADOS
DIAGNOSTICO Nº DE SEGURO TIPO DE SEGURO