caso clinico de enfermeria quirurgica II

1. ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO/APENDICIT
IS AGUDA

2. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la defensa
Universidad Nacional Experimental Politécnica
de la Fuerza Armada
UNEFA
Carrera : TSU. Enfermería
Asignatura : Enfermería quirúrgica II
ABDOMENAGUDO INFLAMATORIO/APENDICITIS
AGUDA
FACILITADOR(A):
-Lic. José Hernández
-Lic.Escarly Corona
BACHILLER(ES):
-Olymar Seijas
-Yarimys Mania

3. El PAE (proceso de atención de enfermería) es un método ordenado y sistemático para
obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el
fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería, este proceso de atención de
enfermería exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices
para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar. La aplicación y desarrollo
correcto del Proceso de Atención Enfermería dará como resultado la satisfacción de las
necesidades del paciente, en este caso del paciente pre-operatorio que se le realizara una
apendicectomía. Mediante este proceso, se observara cada una de las actividades de
enfermería encaminadas a satisfacer las necesidades alteradas del paciente, y aparte de
satisfacer sus necesidades se realizaran acciones de prevención, esto con el fin de evitar
mayor daño y que reciba la mejor atención de calidad posible para evitar mas complicaciones y
que tenga una recuperación optima y rápida.
Para que el profesional de enfermería proporcione el cuidado integral del individuo,
familia o comunidad a través del proceso de enfermería, necesita del estudio de paradigmas,
modelos teorías y principios que han guiado a esta profesión para la comprensión de la
naturaleza de los cuidados de enfermería a fin de descubrir o redescubrir la riqueza de un
pensamiento aun no reconocido, por lo que requiere aumentar la conciencia en lo concerniente
a su significado, divulgación y accesibilidad.
El objetivo es proporcionar, un sistema dentro del cual se puedan cubrir necesidades
individuales al usuario, familia y entorno psicosocial, el proceso de atención
en enfermería radica en que enfermería necesita un lugar para registrar sus acciones de tal
forma que puedan ser discutidas, analizadas y evaluadas
Introducción

4. OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso de enfermería a una adolecente de 13 años de edad que ingresa en el servicio
de E/A de hospital “Dr. Rafael Zamora Arévalo” con un IDX: Abdomen agudo inflamatorio +
Apendicitis aguda, fundamentado con los patrones funcionales de Marjory Gordon y bajo el
enfoque teórico de Hildergath Pepleau.

5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
•Valorar el estado de salud de la paciente para identificar los problemas y/o
necesidades según los patrones funcionales de Marjory Gordon
•Establecer diagnostico de enfermería de acuerdo a los problemas y/o
necesidades identificadas
•Elaborar planes de acción de enfermería de acuerdo a los problemas y/o
necesidades aplicando la teoría de Hildergath Pepleau
•Ejecutar las acciones de enfermería para solventar los problemas de salud
presentes en la paciente
•Evaluar los resultados de acuerdo a los objetivos propuestos

6. ResumenAnatomo-fisiológico:
El apéndice es un órgano pequeño en forma de tubo, unido a la primera parte del
intestino grueso. está ubicado en la parte inferior derecha del abdomen y no tiene ninguna
función conocida. Cuando se inflama se le llama apendicitis y afecta a la mucosa, tejido
linfoide y capa muscular.

7. La apendicitis es causada por un bloqueo en el interior del apéndice este
bloqueo provoca un aumento de la presión, problemas con el flujo de la sangre e
inflamación, si el bloqueo no se trata el apéndice puede romperse y diseminar la
infección hacia el abdomen a esta afección se le llama peritonitis.
El síntoma principal es dolor en el abdomen, generalmente del lado derecho que
va desde el flanco derecho a la fosa iliaca derecha y que va empeorando con el
correr del tiempo otros síntomas son:
•Hinchazón en el abdomen
•Pérdida del apetito
•Nauseas y vomito
•Estreñimiento o diarrea
•Incapacidad para caminar
•Incapacidad para eliminar gases
•Fiebre baja
La apendicitis tiene 4 etapas
1. Apendicitis simple o catarral
2. Apendicitis flemosa o fibrosa
3. Apendicitis gangrenosa
4. Apendicitis perforada
Resumen Fisiopatológico:

8. Apendicetomíao extirpación de la apendicitis
Es una cirugía para extirpar el apéndice.
Esta consiste en una pequeña incisión en el lado inferior derecho es decir en el
séptimo cuadrante donde se ubica la fosa iliaca derecha. O por laparoscopia en este
procedimiento se utiliza anestesia raquídea o general

9. RESUMENDEL CASO
Se trata de adolecente femenina de 13 años de edad que acude al
servicio de E/A del hospital Dr. Rafael Zamora Arévalo de Valle de la
pascua el día 09-01-2021 por presentar dolor moderado que va de
superficial a profundo en flanco derecho e irradia a fosa iliaca derecha,
paciente refiere inicio de de enfermedad hace 4 días aproximadamentees
evaluada con un IDX: abdomen agudo inflamatorio/apendicitis aguda. Se
indican paraclínicos.
En el pre-operatorio al momento de la entrevista y el examen físico se
observa paciente de piel blanca normo hidratada con turgor y elasticidad
deacuerdo a su edad con abdomen plano RsHsPs, blando, depresible,
doloroso a la palpación de superficial a profundo en fosa iliaca derecha,
tolerando oxigeno ambiente, afebril al tacto, ubicada en los tres planes
funcionales (T.E.P) con los siguientes signos vitales: Fc:120/90mm/mg
Fr:18x` P:35x` T:37ºC.

10. Teoristade enfermería
Hildegard Elizabeth Peplau (1 de septiembre de 1909, Reading,
Pennsylvania17 de marzo de 1999,Sherman Oaks California) Comenzó su carrera
como enfermera en 1931, tras graduarse en Pottstown en la escuela de
enfermería . Recibió un M.A en enfermería psiquiátrica del Teachers College,
Columbia, N.Y. Peplau se considera la MADRE DE LA ENFERMERÍA
PSIQUIÁTRICA influyó en el avance de los estándares profesionales, educativos
y prácticos en la enfermería. Enfatizó la importancia de la autorregulación
profesional mediante las referencias e introdujo el concepto de práctica
enfermera avanzada. Su contribución más destacada fue la teoría de las
relaciones interpersonales, una teoría inmediata que se centra en la relación
entre la enfermera y el paciente.
Esta teoría describe la importancia de la relación enfermera-paciente como
un proceso interpersonal significativo, terapéutico. Analiza cuatro experiencias
psicobiológicas que obligan a los pacientes a desarrollar respuestas
destructivas o constructivas frente a: necesidad, frustración, conflicto y
ansiedad. Para Peplau, en la relación enfermera-paciente se identifican cuatro
fases, que tienen como punto de partida la orientación y continúa con la
identificación, explotación y resolución.
Entre los principales conceptos y definiciones, la teoría de las relaciones
interpersonales describe seis roles de la enfermera: extraño, persona recurso,
profesor, líder, sustituto y asesor, que se establecen en correspondencia con las
fases de la relación enfermera-paciente.

11. Relación de la teoría con el caso:
La teoría de Hildegard Pepleau se basa en la relación humana entre un individuo y un
enfermo que requiere atención desalud. El enfermero es capacitado para responder
a las necesidades de ayuda al enfermo esta teoría describe cuatro fases en la
relación de un enfermero y un paciente: Orientación, identificación,
aprovechamiento y resolución además de seis roles que la enfermera deberá tomar
de acuerdo a las necesidades que presente su paciente. Esta teoría se relaciona con
el caso de acuerdo al problema que esta paciente presentando ya que tiene un
cuadro de ansiedad asociada a la cirugía de apendicetomía que se le realizaría en
donde se puso en práctica la fase de orientación donde se le explico a la paciente el
procedimiento que se le iba a realizar resolviendo algunas de sus dudas sobre este
procedimiento además se ejecuto los roles del extraño y el de asesoramiento para
así cumplir con las necesidades que esta paciente tenia.

12. Datos demográficos:
•Nombre y apellido: A.N.H
•Edad:13
•Fecha de nacimiento:08-03-07
•Lugar de nacimiento: Valle de la pascua
•Dirección: URB. Retumbo norte cruce con san Miguel
•Sexo: F
•Estado civil: soltera
•Grado de instrucción:2do año
•Ocupación: estudiante
•Religión: católica
•Fecha de ingreso:09-01-21
•Ubicación :área pre-operatorio
•Cama :Nº2
•Historia:
•IDX: Abdomen agudo inflamatorio/apendicitis aguda

13. Examen físico(céfalo-caudal)
⦿ Piel: Blanca hidratada con tugor y
elasticidad
⦿ Cabeza: Normal
⦿ Cabello: castaño oscuro
⦿ Ojos: normales
⦿ Oídos: Pabellón auricular
normoimplantado sin puntos dolorosos
⦿ Nariz: Tabique nasal centrado y alineado
⦿ Boca: Tamaño normal y dentadura
completa.
⦿ Cuello: Con buena movilidad
⦿ Tórax: Simétrico, normoexpansible
⦿ Pulmones: Murmullo vesicular
presente sin agregados.
⦿ Corazón: Ruidos cardiacos sin
soplos.
⦿ Abdomen: Plano RsHsPs blando
depresible doloroso a la palpación de
superficial a profundo en fosa iliaca
derecha.
⦿ Extremidades: Simétricas, con
presencia de incapacidad para mover
miembros inferior derecho por dolor
en el abdomen.

14. Lista de problemas
1
2
3
4

15. ⦿ Ansiedad: autoimagen /auto
concepto
⦿ vomito: nutricional/metabólico
⦿ Incapacidad de movimiento:
actividad / ejercicio
⦿ Estreñimiento: eliminación.
Patrones funcionales alterados

16. Diagnósticos de enfermería
•Alteración del patrón autoimagen /auto concepto:
Ansiedad moderada R/C el procedimiento quirúrgico
•Alteración del patrón nutricional /metabólico: vomito
R/C trastorno gastrointestinal por apendicitis
•Alteración del patrón actividad /ejercicio: incapacidad de
movimiento R/C el dolor en fosa iliaca derecha M/P la
paciente
•Alteración del patrón de eliminación : estreñimiento R/C
Trastorno gastrointestinal por apendicitis E/P las
observaciones

17. CUADROANALITICO
Nombres y apellidos:A.N.H Edad: 13 Servicio:
área de espera preoperatorio(Quirófano)
Cama:Nº2 IDX: Abdomen agudo
inflamatorio/ apendicitis aguda.

18. DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
PROBLEMA PATRON
ALTERADO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Paciente refiere sentirte
nerviosa por lo que le
van a hacer
Se observa paciente
preocupada ansiosa e
intranquila
Ansiedad moderada Autoimagen /auto
concepto
Alteración del patrón autoimagen/auto
concepto: (ansiedad moderada)
R/C el procedimiento quirúrgico E/P la
observaciones (intranquilidad, temblor,
sudoración FC:120/90mm/hg)
Paciente refiere que no
quiere comer porque
todo lo que come lo
vomita
Se observa paciente con
nausea y constantes
arcadas al momento de
la entrevista
Vomito Nutricional/metabolico Alteración del patrón
nutricional/metabolico: (vómitos) R/C
trastorno gastrointestinales por el
apendicitis
Paciente refiere que no
quiere caminar porque
le duele más el
abdomen
Se observa paciente con
dificultad para caminar
Fascias de dolor.
Incapacidad de
movimiento
Actividad/ejercicio Alteración del patrón actividad
/ejercicio: incapacidad de movimiento
R/C el dolor en fosa iliaca derecha M/P
la paciente
Paciente refiere que
siente ganas de evacuar
y no puede y que tiene
muchos gases
Se observa paciente con
fascias de dolor,
incomodidad y abdomen
timpanizado.
Estreñimiento Eliminación Alteración del patrón de eliminación:
estreñimiento R/C trastorno
gastrointestinal Por apendicitis E/P las
observaciones (dolor, incomodidad y

19. Nombres y apellidos: A.N.H Edad:13 años
Sexo: F Servicio:
PreoperatorioQuirofano.
IDX de enfermería: Alteración del patrón:
Autoimagen/ Autoconcepto: (Ansiedad
moderada) R/C el procedimiento
quirúrgico. E/P(intranquilidad, temblor,
sudoración, FC: 120/90 mm/hg )
IDX médico: Abdomen inflamatorio
agudo/Apendicitis aguda
PLANDE CUIDADOI

20. TEORIA PROBLEMA CRITERIOS DE
RESULTADO
ACCIONES DE
ENFERMERIA
EVALUACION
La teoría de Hildegard
Pepleau se basa en la
relación humana entre un
individuo y un enfermo
que requiere atención de
salud .El enfermero es
capacitado para
responder a las
necesidades de ayuda al
enfermo esta teoría
describe cuatro fases en
la relación de un
enfermero y un paciente:
Orientación,
identificación,
aprovechamiento y
resolución además de
seis roles que la
enfermera deberá tomar
de acuerdo a las
necesidades que
presente su paciente.
Ansiedad moderada. En un lapso de 45min la
paciente expresara
disminución de la
sensación de ansiedad al
aplicar las acciones de
enfermería.
1. Interrelación
enfermero paciente
2. Medir y registrar s/v
3. Brindar un ambiente
cómodo y seguro
4. Facilitar el
aprendizaje sobre el
procedimiento
5. Enseñanza: proceso
de la enfermedad
6. Brindar Técnica de
relajación.
7. Terapia de relajación
simple(comunicación
terapéutica)
Luego de aplicar las
acciones de enfermería,
la paciente expresó
disminución de la
sensación de ansiedad en
el lapso de 45min.

21. Nombres y apellidos : A.N.H Edad:13
años Sexo: F Servicio:A/pre-
operatorio Quirurgica
IDX de enfermería: Alteración del
patrón: Nutricional/metabolico:
vómitos y nauseas R/C trastorno
gastrointestinal
IDX médico: Abdomen inflamatorio
agudo/Apendicitis aguda
PLANDE CUIDADOII

22. TEORIA PROBLEMA CRITERIOS DE
RESULTADO
ACCIONES DE
ENFERMERIA
EVALUACION
La teoría de Hildegard
Pepleau se basa en la
relación humana entre un
individuo y un enfermo
que requiere atención de
salud .El enfermero es
capacitado para
responder a las
necesidades de ayuda al
enfermo esta teoría
describe cuatro fases en
la relación de un
enfermero y un paciente:
Orientación,
identificación,
aprovechamiento y
resolución además de
seis roles que la
enfermera deberá tomar
de acuerdo a las
necesidades que
presente su paciente.
Vomito Al cabo de 30min se
lograra disminuir o
calmar los vómitos y
nausea de la paciente al
aplicar las acciones de
enfermería.
1. Interrelación
enfermero paciente
2. Medir y registrar s/v
3. Brindar un ambiente
cómodo y seguro
4. Administrar los
fármacos que el
médico indique el
médico para el
manejo de las
nauseas y los
vómitos
5. En caso de
producirse el vomito
poner en posición de
cubito lateral
6. Limpiar las
secreciones que
pudiesen haber
emitido y
proporcionar un
ambiente confortable
Luego de aplicar las
acciones de enfermería
se logro aliviar los
vómitos y nauseas en un
tiempo de 30min.