Obstetricia

1. INTERROGATORIO POR AP. Y SIST.
• APARATO DIGESTIVO: Se refiere paciente con constipación de 2 días
de evolución, sensación de evacuación incompleta, obstrucción o
bloqueo anorrectal, canalización deficiente de gases intestinales;
mucosa oral seca con halitosis de 3 días de evolución. Pirosis
esporádica de años de evolución, que remite con medidas
farmacológicas (omeprazol), que se incrementa en frecuencia e
intensidad con cambios posturales o comida copiosa. Se interroga
trastornos de la deglución, náusea/vómito, hematemesis, melena,
rectorragia, hipocolia/acolia, diarrea, pujo/tenesmo, siendo negados.

2. • El paciente refiere no haber padecido ninguna enfermedad durante
su infancia, niega antecedentes patológicos gastrointestinales,
genitourinarios, alérgicos, cardiovasculares, endocrinos y
neurológicos.
• Refiere Asma e infecciones de vía aérea recurrentes no tratadas.
• Refiere antecedentes quirúrgicos de HPB y de hernia inguinal
• Presenta deformidad ósea en la rodilla derecha por una luxación no
tratada.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

3. PADECIMIENTO ACTÚAL
• Paciente masculino de 77 años comienza hace 2 meses con cuadro
clínico de ERGE, pirosis, reflujo nocturno, regurgitación y dolor
retroesternal, el paciente no acude al medico y decide automedicarse
con Omeprazol y Paracetamol, desconoce dosis.
• Hace un mes refiere cuadro clínico de Infección de vías aéreas
superiores pero decide no tratarla.
• Hace 10 días se presenta en urgencias acompañado de un familiar,
refiere dolor torácico intenso, disneas, letárgia y confusion.

4. INTERROGATORIO POR AP. Y SIST.
• APARATO CARDIOVASCULAR: Se refiere paciente con dolor torácico
retroesternal de inicio insidioso (no refiere tiempo preciso del
cuadro), opresivo, sin irradiaciones, sin ritmo/periodicidad,
disminuye con el reposo y aumenta con la actividad física,
acompañado de disnea de pequeños esfuerzos, que resuelve en el
reposo.

5. INTERROGATORIO POR AP. Y SIST.
• Hace 10 días presentó dolor torácico precordial de inicio súbito,
opresivo, con irradiación hacia escápulas y base del cuello, sin
ritmo/periodicidad, sin factores agravantes ni atenuantes. Cefalea
esporádica (al menos 1 episodio por semana en los últimos meses)
automedicada con paracetamol. Edema miembros inferiores. Se
interroga hemoptisis, palpitaciones, cianosis, acúfenos/fosfenos,
síncope, lipotimia, siendo negados.

6. INTERROGATORIO POR AP. Y SIST.
• APARATO RESPIRATORIO: Se refiere paciente que presentó
enfermedad de vías aéreas no referida médicamente, con tos no
productiva, tratada farmacológicamente (no referido), con disnea
residual a los pequeños esfuerzos (mMRC 3) que persiste hasta el
momento del interrogatorio. Esfuerzo respiratorio ostensible desde
hace 10 días, con aleteo nasal, boqueo y taquipnea. Se interrogan
hemoptisis, cianosis, vómica, sibilancias audibles, siendo negados.

7. INTERROGATORIO POR AP. Y SIST.
• APARATO URINARIO: Se refiere paciente con HAS de larga evolución,
manejada desde el inicio hasta la actualidad con losartán 50 mg una
vez al día en la mañana. Se interrogan alteraciones de la micción
(poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, tenesmo
vesical, enuresis, incontinencia) caracteres de la orina no referidos
por paciente ni familiar, dolor lumbar, siendo negados.

8. INTERROGATORIO POR AP. Y SIST.
• APARATO GENITAL: Se interroga criptorquidia, fimosis,
epi/hipospadias, secreción uretral, sangrado, prurito y dolor, siendo
negados.
• APARATO OSTEOMUSCULAR: Se refiere paciente con lesión en rodilla
derecha (no refiere tiempo de aparición), con deformidad ósea,
dolor espontáneo, sin irradiaciones, disminuye con el reposo y
fármacos, aumenta únicamente a la palpación. Se interrogan
mialgias, debilidad muscular, miositis, xeroftalmia/xerostomía,
Raynaud, nódulos, síndrome compartimental, siendo negados.

9. INTERROGATORIO POR AP. Y SIST.
• NEUROENDOCRINO Y SENSORIAL: Familiar refiere paciente con
disminución del estado de alerta (obnubilación) desde hace 10 días,
responde a órdenes verbales simples. Paciente refiere obesidad de
larga evolución. Se interroga ataxia, desequilibrio, vértigo, errores de
la refracción, diplopía, parálisis facial, hemiplejía, alteraciones del
gusto, olfacción y audición; bocio, diabetes, bradipsiquia,
ginecomastia, galactorrea, siendo negados.

10. INTERROGATORIO POR AP. Y SIST.
• NEUROPSIQUIÁTRICO: Familiar refiere paciente desorientado en
tiempo, con rasgos de mitomanía. Se interrogan depresión, ansiedad,
estados psicóticos, demencia, dismorfia, trastornos de la conducta
alimentaria, siendo negados.

11. EXPLORACION FISICA.
• Signos vitales:
• Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto.
• TA: 144/102
• Frecuencia respiratoria: 17
• Temperatura: 23°C
• satO2: 90%
• Habitus exterior: paciente despierto, cooperador, edad aparente a la
cronológica.

12. • CABEZA: normocéfalo, sin presencia de
lesiones ósea ni del cuero cabelludo, ni
hundimientos.
• CARA: paciente con fascies adecuada,
campos visuales intactos, reglejo foto
motor atenuado, alteraciones en la
coloración mucocutánea las cuales se
presentan secas, lesiones pustulares en la
cara, rosácea y macroglosia, además de
perdida y afectación de la dentición.

13. • CUELLO: central, móvil,
presencia de lesiones
pustulares y glándula tiroides
agrandada, sin dolor a la
palpación.

14. • TORAX: normolíneo, presencia de
lesiones cutáneas, taquipnea,
necesidad de oxigenoterapia,
amplexión y amplexación disminuida,
sin dolor a la palpación, a la
auscultación con presencia de
crepitaciones bilaterales,
pectoriloquia y soplo mitral.

15. • ABDOMEN: Abdomen blando depresible, globoso a expensas de
panículo adiposo, sin dolor a la palpación media ni profunda, sin
datos de irritación peritoneal, no se palpan hepatomegalias, sin
alteraciones a la percusión, presencia de ruidos peristálticos.
• Extremidades, integras, dolor articular rodilla derecha, luxación no
tratada, llenado capilar retrasado. Fuerzas musculares conservadas en
extremidades superiores, las inferiores no se evaluares por las
condiciones del paciente.