SALUD

1. CASO CLÍNICO
Md. Diana Cárdenas

2. Anamnesis
Medicación: Quetiapina, Eutebrol, Pasinerval, suspendida hace un mes. Tramadol 10 gotas oral PRN si dolor. Buprenorfina 1/4 de
parche cada 72 horas. Omeprazol 40 mg SC CADA DÌA EN LA MAÑANA. Ondansetrón 4mg al día. Haloperidol 2, 5 mg cada día y por
razones necesarias.
Tabaco: no refiere
Alcohol: no refiere
Alergias: No refiere
Transfusiones si hace 3 semanas
AGO
G10, P10, C0, A0. HV 9, HM 1 (ACV) Hábitos: Alimentación: NPO hace 1 mes y medio. Micción: 1 vez al día. Deposición:
hace 8 días.
Paciente Victoria Teresa Núñez Silva de 92 años, viuda (hace 10 años), nacida en Echeandía y residente en Quito hace 55 años, instrucción primaria
completa, ocupación anterior QQDD, católica, grupo sanguíneo ORH +. Transfusiones previas hace 3 semanas.
APP
Clínico: Deterioro cognitivo moderado - grave hace 2 años, constipación crónica
Anemia
AQX
Histerectomía y colecistectomía hace varios años no refiere tiempo. Traumatismo
cráneo encefálico que ameritó tratamiento quirúrgico no especificado hace

3. Historia Familiar

4. Anamnesis
Motivo de Consulta
Hiporexia
Claudicación familiar
Enfermedad Actual
Familiar de paciente (hijo Freddy) refiere que su Madre Sra. Teresita hace más o
menos 2 años presenta deterioro cognitivo moderado, el mismo que progresa
hace un año aproximadamente, cuadro se acompaña de agitación psicomotriz,
irritabilidad y alucinaciones sobre todo en la noche, por lo que medican
Quetiapina 12.5 mg QD HS, Eutebrol 10 mg media tableta cada noche, pasinerval
5ml por ocasiones, con lo que cuadro cede de forma parcial. Hace un mes esta
medicación se suspende por empeoramiento de cuadro acompañado de
hiporexia. Hace 3 semanas es llevada a Hospital Vozandes por presentar
constipación y dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad donde
realizan sifonaje y enema Fleet, sin mejoría del cuadro. Posterior a ello es llevada
a Clínica Pasteur donde valoran, hospitalizan, realizan exámenes diagnostican
anemia y transfunden 4 paquetes globulares, cuyo control posterior evidencia
hemoglobina 11 y hematocrito de 34.6.
Hace 5 días personal médico de esta casa de salud realiza visita domiciliaria donde
valoran y prescriben medicación subcutánea para manejo de dolor, nausea y
agitación psicomotriz. Al presentar deterioro clínico, periodos más prolongados de
somnolencia y fascies de dolor es traída a esta casa de salud, para manejo
paliativo.

5. Examen Físico
TA 130/96 FC 93 FR 20 SaO2: 95% T36. Glasgow: 6/15. Paciente
somnolienta, deshidratada, caquéctica, afebril, fascies de dolor, pálida,
inquieta, no habla, no obedece órdenes.
Cabeza Normocefálica, cabello de implantación normal, fino. Ojos pupilas isocóricas
normoreactivas a la luz y acomodación. Boca mucosas orales secas. Cuello: no
ingurgitación yugular. Tórax simétrico, no retracciones, pulmones con buena entrada de
aire, no se escucha ruidos sobreañadidos.
Abdomen suave, depresible, aparenta doloroso, no se palpan masas, no signos de
irritación peritoneal.
Fragilidad en zona sacra
Extremidades: sarcopenia, pulsos presente, llenado capilar lento.

6. Escalas PPS 10%
Karnofsky
20%
Norton 5
(riesgo alto
UPP)
Morse 60
(riesgo alto de
caídas)
Barthel 0
(dependencia
total)
Necpal +
estadío III
FAST 7
Escala de
Deterioro
Global 7

7. Diagnóstico
Otras
Demencias
Vasculares
(F018)
Anemia de
tipo no
especificado
(D649)

8. Análisis
Deterioro
cognitivo
progresivo
Mal
pronóstico a
corto plazo
Manejo del
dolor
Claudicación
familiar

9. • .Paciente con demencia en deterioro progresivo, es traida por sus hijos quienes
comentan deterioro asociado a anorexia, sin capacidad para deglutir desde hace
varias semanas y cuadro àlgico reciente de dificl manejo por lo que es ingresada.
• Al momento hemodinamicamente estable con signos de deshidrataciòn, sin
signos de sobrecarga hìdrica por lo que se inicia hidrataciòn parenteral a valorar
respuesta.
• Se explica a familia deterioro importante y mal pronòstico sinedo no candidata
para RCP ni UCI, indican estar claros y firman consentimiento.
• Paciente en deterioro, en compañia de su cuidadora, el dia de ayer se ha
conversado con familiares (hija y hermanos) quienes comprenden el deterioro y
pronostico; al momento deshidratada, se sugiere completar las 24 horas de
hidratacion y suspender; familia indica ademas que no desea procedimientos
quirurgicos como gastrostomia. se sugiere adecuacion de esfuerzo.