Un joven de 18 años consultó en el hospital por dolor abdominal punzante de 48 horas de evolución, asociado a náuseas y diarreas. En el examen físico presentó abdomen blando pero doloroso a la palpación en la fosa iliaca derecha, sugiriendo apendicitis aguda. Fue ingresado con diagnóstico de dolor abdominal para estudio y posible tratamiento quirúrgico.

1. Caso clinico
Emergencia: hospital nacional Nicolasa Cruz de Jalapa

2. • Datos generales:
• paciente masculino. De 18 años
de edad, alfabeta, católico,
residente del departamento de
Jalapa,Guatemala.
• Motivo de consulta:
• dolor abdominal de 48 horas de
evolución.

3. Historia de la enfermedad actual
• Paciente refiere que 48 horas previo a consultar, inicia con dolor
abdominal, comenzó de una forma tolerable en la región epigastrio la
cual después de 24 horas, se iradio hacia la fosa iliaca derecha de
características punzante y progresivo. Asociado a ello inicia con
nauseas, no refiere vómitos, evacuaciones diarreicas amarillentas
fétidas aproximadamente 5 veces durante el día, por lo cual decide
consultar.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
• FAMILIARES: no refiere
• MEDICOS: no refiere
• QUIRURGICOS: no refiere
• TRAUMATICOS: no refiere
• ALERGICOS: no refiere

5. Revisión por sistemas:
General: no presento dolores de cabeza, cambios visuales, claudicación de la mandíbula,
dificultad para masticar los alimentos, fiebre, sudores nocturnos, o un cambio en el peso. No
refiere dolor de cabeza o dificultad para peinar su cabello, no presenta dolor de garganta,
presenta “falta de aliento” debido a dolor abdominal. Tórax simétrico y expandible, en
pulmones no refiere, dolor abdominal depresible, progresivo que impide actividades
normales. urinario, no refiere. Musculo esquelético, aparentemente normal al igual que el
resto de sistemas

6. EXAMEN FÍSICO
• PESO: 110 libras: Talla: 1. 66 CM
• TEMPERATURA: 37 °C
• P/A: 125/80 mmhg
• FRECUENCIA CARDIACA: 78 L/m
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 R/m
• SPO2: 95%

7. INSPECCIÓN GENERAL:
• paciente, Consiente, orientado en tiempo esapcio y persona.
deshidratado, con palidez generalizada, quejumbroso, con abdomen
reactivo a la palpación, con nauseas y diarrea.

8. Examen físico:
• Paciente con palidez generalizada, llenado capilar de 3 segundos normocéfalo no se
observa alopecia, pupilas isocóricas, foto reactivas a la luz pabellón auricular con
adecuada implantación, tabique nasal central, mucosa oral húmeda. Amígdalas sin
hipertrofia ni exudado piezas dentales completas, no macroglosia, cuello móvil y no se
palpan adenopatía, tórax expandible, pulmones con adecuado murmullo vesicular, no se
oscultan estertores ni sibilancias, corazón rítmico, sincrónico con el pulso no taquicárdico
no soplos. Abdomen blando depresible con dolor a la palpación en fosa iliaca derecha
punto de mc burney+ psoas+ campanero+ ruidos gastro intestinales levemente
disminuidos en intensidad y frecuencia. Puntos uretrales no dolorosos a la percusión y
puño percusión bilateral+
• Extremidades menores y simétricas no se evidencia edema, fuerza muscular 5/5 ROTS ++
• NEUROLOGICO: COTEP con habla fluida de corto y largo plazo normal no signos de
meningismos ni alteración conductual.
•

9. Impresión clínica:
• Dolor abdominal en estudio
• A.1 apendicitis aguda
• A.2 diverticulitis
• A.3 obstrucción intestinal
• A.4 ulcera Gástrica
• A.5 hepatitis

10. Comentario:
• Paciente es ingresado a cirugía de hombres, con diagnostico de dolor
abdominal, con la causa mas probable de apendicitis aguda, ya que
clínicamente presenta signo de mc burney + psoas + obturador +
Rovsing +, por lo que ingreas para estudio y tratamiento quirúrgico.

11. Otros
Ordenes
• Examen de Hematologia
• Examen de urología

12. Hematología

13. Tratamiento
Quirurgico Farmacológico