CMV

1. Infección por citomegalovirus humano

2. Aspectos virológicos
CMV se aisló por primera vez en
1956, aunque la infección se
había descrito anteriormente, a
finales del siglo XIX, en tejidos
fetales con inclusiones
citomegálicas, que fueron
atribuidas inicialmente a un
protozoo.
Taxonómicamente CMV
pertenece a la familia
Herpesviridae, subfamilia
Betaherpesvirinae, género
Cytomegalovirus, especie
herpesvirus humano 5
La estructura del virión se
compone de dentro a fuera de:
la nucleocápside con el ADN de
doble cadena lineal contenido
dentro una cápside proteica
compuesta por 162 capsómeros
dispuestos en una matriz típica
icosapentahédrica.
Otra capa proteica denominada
tegumento, que contiene
fosfoproteínas y una envoltura
lipídica en la que se insertan
glucoproteínas virales que
actúan como mediadores de la
entrada del virus a la célula
hospedadora
Es un virus sensible a los
solventes orgánicos, pH ácido y
luz UV. Se debe conservar a
temperaturas inferiores a –70 °C
y preferente- mente en
nitrógeno líquido para preservar
su viabilidad.
Cuando se congela durante
períodos prolongados a –20 °C,
el virus pierde completamente
su infectividad

3. Expresión genómica y proteínas virales
Una vez que el virus entra en la célula por fusión de membranas, se liberan la
nucleocápside y las proteínas del tegumento y tiene lugar el transporte de la
nucleocápside hacia el núcleo, donde se produce la liberación del ADN viral.
La expresión genómica de CMV se lleva a cabo en una cascada de 3 fases.
En primer lugar se expresan los genes α o IE (“immediate early”), se originan los
primeros ARNm en cuya síntesis parecen intervenir ARN polimerasas celulares.
Estas son las proteínas estructurales del virión, entre las cuales se encuentran las
glucoproteínas de envuelta (gp), principales implicadas en la producción de
anticuerpos neutralizantes.
las proteínas de la cápside y las proteínas del tegumento, fosfoproteínas (pp), entre
las que destaca la pp65 (ppUL83), principal diana para la producción de anticuerpos
monoclonales usados en las pruebas diagnósticas de antigenemia

4. Expresión genómica y proteínas virales
En esta primera fase se sintetizan las proteínas α, que
conducen al virus al ciclo lítico, con actividad
fundamentalmente reguladora de la replicación y
transcripción de los genes “early” de la segunda fase, que
codifican para las proteínas β, con función enzimática
reguladora de la replicación del ADN y expresión final de
los genes de la tercera fase que codifican para las
proteínas γ.

5. Epidemiología
La infección por CMV tiene una altísima prevalencia mundial, especialmente en países
subdesarrollados, en los que el 90% de la población está infectada, frente al 60% estimado en los
países desarrollados
En zonas con malas condiciones socioeconómicas, la mayoría de los niños se ha infectado
antes de la pubertad. El hacinamiento y la falta de higiene favorecen la transmisión de CMV.
En los países desarrollados, el 40% de los adolescentes son seropositivos, aumentando la
prevalencia aproximadamente un 1% por año de vida
En individuos inmunocompetentes, la infección primaria suele ser asintomática, leve o causar un
síndrome mononucleósico. Tras esta, el virus queda latente de por vida en monocitos y
posiblementetambién en otros órganos y tejidos.

6. Patogénesis
Una carga viral elevada se ha relacionado con un mayor riesgo de EMCV en
todo tipo de pacientes. Por el contrario, la infección primaria es factor de
riesgo para el desarrollo de ECMV en el embarazo y el paciente TOS, pero no
para VIH y TPH.
Las vías de entrada de CMV suelen ser el epitelio genitourinario, el tracto
digestivo superior y el tracto respiratorio, aunque en el feto el virus entra por
vía hematógena. Los leucocitos y el endotelio vascular parecen jugar un
papel importante en la diseminación de CMV en el sujeto infectado
CMV permanece en estado latente en individuos inmunocompetentes. Tanto
la inmunidad humoral como la celular y las células natural killer están
implicadas en el control de la infección
Mientras que la primera parece prevenir la progresión a ECMV, ya que
reduce el grado de replicación viral, la mayor gravedad parece relacionarse
más con afectación severa en la inmunidad celular

7. PATOGENESIS
La infección por CMV induce la formación de anticuerpos específicos IgM, IgA e IgG, que aparecen casi a la vez que la excreción del
virus por saliva y orina. Los anticuerpos tipo IgM pueden persistir durante 2-8 meses en situaciones normales, mientras que los IgA
pueden ser detectables hasta 1 año después.
En pacientes inmunodeprimidos, la producción de IgM puede no darse a valores detectables. Los anticuerpos tipo IgG también
aparecen pronto tras la primoinfección, durante la que incrementa su título, declinando después y, habitualmente, perdurando de
por vida. Los anticuerpos IgG neutralizantes se dirigen fundamentalmente frente a las glucoproteínas de envoltura gB y gH.
La inmunidad celular, por otro lado, es crucial en el control de la infección por CMV. Las principales dianas de los linfocitos T
CD8+ y CD4+ son las proteínas virales pp65 (pUL83) y la proteína IE1.
En trasplantados esta fracción de linfocitos está prácticamente ausente hasta el sexto mes postrasplante, en función de la dosis y
tipo de inmunosupresores.
Los diferentes síndromes asociados a ECMV que se presentan principalmente en sujetos inmunodeprimidos no se deben de forma
directa a la replicación del virus en el órgano afectado, sino a los factores solubles como citocinas producidas por el sistema inmune

8. Principales síndromes clínicos asociados a la infección
por citomegalovirus
Mononucleosis
infecciosa
•la infección primaria por CMV suele ser asintomática, sobre todo en el período perinatal, la mononucleosis es el principal
síndrome asociado a esta.
•Los signos y síntomas que se dan en la mayoría de los pacientes son fiebre, elevación discreta de transaminasas y
linfocitosis con linfocitos atípicos.
•Constituyendo el 50% de las mononucleosis con prueba negativa a anticuerpos heterófilos frente a virus de Epstein Barr
(VEB) y el 8% del total de mononucleosis
Infección
congénita
•CMV es la causa más frecuente de infección congénita en los países desarrollados, con una prevalencia en torno al 0,6%
•Las manifestaciones clínicas van desde crecimiento retardado intrauterino, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis,
trombocitopenia, encefalitis y microcefalia.
•La presencia de calcificaciones periventriculares es un hallazgo típico de las pruebas de imagen en los casosgraves

9. Infección en inmunodeprimidos
La gravedad de la infección por CMV en inmunodeprimidos está directamente relacionada con
el grado de inmunosupresión.
Los pacientes con recuento muy bajo de linfocitos CD4+ presentarán cuadros más graves. Lo
más frecuente es que se presente solo con fiebre, que se resolverá en pocos días.
Cuando esta va acompañada de leucopenia y viremia se le conoce como síndrome por CMV.
El espectro de patologías graves por CMV varía en función del tipo de paciente. Así, la
neumonitis se da principalmente en TPH, la retinitis y encefalopatía en pacientes VIH y la
fiebre con o sin hepatitis en TOS

10. Infección en trasplante de órgano sólido.
La situación de mayor riesgo se produce en
los receptores de TOS seronegativos (R–)
en los que se trasplanta un órgano de un
donante seropositivo (D+) para CMV (R–
/D+)
En un receptor seropositivo (R+) para CMV
se puede reactivar la infección previa o bien
reinfectarse con CMV del donante
seropositivo (D+), aunque el riesgo de
desarrollo de enfermedad es menor que en
el R–
CMV es la causa más frecuente de
enfermedad viral en TOS durante los 6
primeros meses postrasplante, período en el
que se alcanza la máxima incidencia.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son fiebre, malestar, artralgias, leucopenia y
exantema macular. Algunos pacientes
desarrollan enfermedades graves como
neumonitis, úlceras gastrointestinales e
insuficiencia hepática

11. Infección en trasplantados de precursores
hematopoyéticos.
Tanto en TOS como en TPH, la infección suele darse por reactivación del virus del propio
receptor. Si el donante es D+ hay menor riesgo de desarrollo de enfermedad, ya que este
transfiere inmunidad al receptor de médula ósea con depleción de células T.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la neumonitis, seguida de la enfermedad
gastrointestinal y, en mucha menor medida, se han descrito casos de hepatitis, encefalitis y
retinitis

12. Prevención y tratamiento de la enfermedad por
citomegalovirus
Hay 2 estrategias básicas para prevenir la enfermedad por CMV en el paciente
trasplantado:
- La profilaxis universal y la terapia anticipada con monitorización de la viremia de CMV
en el receptor.
- La profilaxis universal con ganciclovir, valganciclovir o aciclovir en TOS reduce el
riesgo de enfermedad y mortalidad por CMV33.
- La terapia anticipada reduce significativamente el riesgo de ECMV cuando se
compara con placebo o tratamiento de la enfermedad sintomática. Sin embargo, no
hay diferencias significativas en cuanto al riesgo de enfermedad por CMV ni
mortalidad global cuando se comparan las estrategias de profilaxis universal y terapia
anticipada.
- Solo se han observado diferencias en la leucopenia, que es mucho menos frecuente
con la terapia anticipada

13. Diagnóstico de laboratorio de la infección por
citomegalovirus
Diagnóstico serológico
• Hay diversas técnicas serológicas para CMV: reacción de
fijación de complemento, aglutinación con partículas de
látex (AL), ELISA, inmunofluorescencia indirecta,
inmunocromatografía (IC), fluorescencia
anticomplemento, quimioluminiscencia (CLIA) e
inmunoblot
• Como técnicas manuales, las más sencillas son la AL y la
IC.

14. DIAGNOSTICO MOLECULAR
El ADN de CMV tiene algunas
regiones homólogas al ADN humano
que hay que tener en cuenta a la hora
de diseñar técnicas diagnósticas de
laboratorio como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) o
sondas de hibridación.
Hoy día, la PCR es la técnica
molecular más empleada para la
cuantificación de ADN de CMV en
muestras clínicas
A pesar de que son muchos los
trabajos que han intentado establecer
un punto de corte de la carga viral que
sea pronóstico del riesgo de ECMV en
el período postrasplante para instaurar
terapia anticipada, hay gran
variabilidad de resultados entre
técnicas y/o laboratorios.
En muchos casos se recomienda, más
que un valor absoluto, determinar la
variación durante la monitorización
La experiencia y observación clínica
junto con un adecuado algoritmo de
seguimiento acordado entre virólogos
y médicos han permitido, en muchos
hospitales, establecer puntos de corte
de ADNemia para la instauración de
terapia antiviral anticipada.
Técnicas moleculares, de mostró que
con un punto de corte de 5.000
copias/ml, como recomendaba
GESITRA-SEIMC y RESITRA en su
documento de 200552 más del 50%
de los pacientes eran candidatos a
terapia anticipada.

15. Prueba de antigenemia
La prueba de antigenemia se basa en el empleo de anticuerpos monoclonales para detectar la
proteína viral del tegumento pp65, producto del gen UL83, que es el antígeno viral mayoritario
presente en leucocitos de sangre periférica durante la infección por CMV.
.
En esta técnica se separa la capa leucocitaria de sangre completa anticoagulada. Un número
determinado de leucocitos (habitualmente 100.000) se deposita sobre un portaobjetos con ayuda de
citocentrífuga y se tiñen con anticuerpos monoclonales murinos frente a la proteína pp65.
Para la sospecha de ECMV, en el TOS de R+ se toma el recuento umbral de 10 células
positivas/100.000 leucocitos, y en TPH y TOS de R– se considera un riesgo elevado de ECMV a
partir de 1 célula/100.000

17. Detección de resistencias a antivirales
Se han identificado las mutaciones responsables de la resistencia a los antivirales más
comúnmente usados en la infección por CMV, los métodos genotípicos de secuenciación para la
identificación de estas mutaciones se consideran de elección por su mayor simplicidad y
facilidad.
Esto se ha demostrado para la detección de la resistencia a ganciclovir, que se debe a mutación
del gen UL97, que codifica para la ADN polimerasa viral,

18. CONCLUSIONES
La variabilidad en la presentación clínica, la alta prevalencia en población sana asintomática, y las
controversias existentes para la utilización de numerosos procedimientos diagnósticos y sobre las
indicaciones de tratamiento y/o profilaxis según las múltiples situaciones clínicas, convierten a la infección
humana por CMV en uno de los mayores retos sanitarios.
Mientras que las técnicas serológicas para detectar anticuerpos tipo IgG e IgM constituirían la base para
definir la infección primaria, principalmente en niños, y/o el estatus inmunológico en donantes y
receptores de órganos, las técnicas moleculares en muestras de sangre constituyen hoy día la mejor
alternativa para diagnóstico, pronóstico, seguimiento, tratamiento y estudio de resistencia a antivirales en
pacientes trasplantados.

19. Gracias