investigacion accidentes

1. SISTEMA DE GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE AMBIENTAL (SG-QHSE)
VERSIÓN 01
CODIGO
F-SO-OH-020
GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL,
SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
AMBIENTAL
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
TRABAJO Página 1 de 3
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
TRABAJO- INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE
(RESOLUCIÓN 1401 DE 2007)
CONSECUTIVO: _________
ACCIDENTE ___ ACCIDENTE GRAVE___ ACCIDENTE MORTAL___INCIDENTE ___
INCIDENTE NO CARACTERIZADO____
1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL O NIT: UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
DIRECCIÓN: Cra 18 # 9 - 27. TELÉFONO: 6800801
COORDINADOR(A) EQUIPO INVESTIGADOR:
ALONSO CELY INFANTE
CARGO:
COORDINADOR DEL ÁREA DE SALUD OCUPACIONAL
2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL: AREA O SECCIÓN:
EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI___ NO___
3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR:
TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CÓMO OCURRIÓ):
OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:
OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COPASO)
DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

2. SISTEMA DE GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE AMBIENTAL (SG-QHSE)
VERSIÓN 01
CODIGO
F-SO-OH-020
GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL,
SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
AMBIENTAL
FORMATO DE INVESTIGACIÓN
DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO Página 2 de 3
4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:
NATURALEZA DE LA LESIÓN: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
AGENTE DE LA LESIÓN TIPO DE ACCIDENTE
DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
CAUSAS BÁSICAS
CAUSAS INMEDIATAS
RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIÓN
SUBESTANDAR
ACTOS
SUBESTANDAR
FACTORES DE
TRABAJO
FACTORES PERSONALES
FACTORES DE
TRABAJO
FACTORES
PERSONALES
CONDICIÓN
SUBESTANDAR ACTOS
SUBESTANDAR

3. SISTEMA DE GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE AMBIENTAL (SG-QHSE)
VERSIÓN 01
CODIGO
F-SO-OH-020
GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL,
SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
AMBIENTAL
FORMATO DE INVESTIGACIÓN
DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO Página 3 de 3
5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS,
EVALUACIÓN Y CONTROL
CONTROLES A IMPLEMENTAR
SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE
CAUSAS
TIPO DE CONTROL FECHA
VERIFICACIÓN
AREA RESPONSABLE
FUENTE MEDIO PERSONA
6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO FIRMA
EL TRABAJADOR AFECTADO:
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:
COORDINACIÓN EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
NOMBRE:_________________________________________
CARGO:__________________________________________
FIRMA: __________________________________________
LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL:
NÚMERO:
DE:
Fecha verificación: Responsable:
NOTAS:
1) LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD
EXCLUSIVA DE LA UNIVERSIDAD.
2) EL TRABAJADOR MANIFIESTA HABER SIDO ESCUCHADO Y HABERSELE
PERMITIDO EXPRESAR SUS DUDAS Y OPINIONES.
3) SE ENTREGARA CARTA CON RECOMENDACIONES GENERALES AL TRABAJADOR.