HISTORIA CLINICA

1. MILAGROS DEL ROSARIO GIL CAMPOS
INFECTOLOGÍA – HISTORIA CLÍNICA SÍFILIS.
CASO CLÍNICO.
I. ANAMNESIS
FILICION:
 Edad: 33 años
 Género: masculino
 Raza: Blanco
 Religión: católico
 Estado civil: Comprometido
 Ocupación: comerciante
 Lugar de nacimiento: Chiclayo
 Lugar de Procedencia: Chiclayo
 Viajes recientes: no refiere
 Otros datos de importancia: recibe tratamiento para
VIH.
II. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 1 mes
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Motivo de la consulta: Lesión única tipo ulcerativa en área genital
específicamente en el glande.
Signos y Síntomas principales: Lesión única tipo ulcerativa en
área genital específicamente en el glande.
Relato Cronológico:
Paciente varón de 33 años, consumidos de marihuana y cocaína
hace 17, lleva tratamiento desde noviembre del 2017 hasta la
actualidad con amitiptilina y clonazepam (1/4de pastilla) cada 24
horas por las noches, por consumo de sustancias tóxicas, además
me refiere que es psitivo a VIH, llevando tratamiento hasta la
actualidad que consta de Ritonavir 100mg, Atazanavir 300mg y
Emtricitabine-Tenofovir (comprimidos), estos medicamentos los
ocnsume todos los días en las noches, refiere que a inicios del mes
de Junio del año 2020 presenta una lesión en el pene,
específicamente en el glande, de tipo ulcerosa redonda,
blanquecina, indolora, de bordes bien delimitados, no secreta
ninguna sustancia, también refiere que tiene lesiones (erupciones)

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en el pecho y el abdomen tipo “granitos”. En el mes de junio del año
2020, refiere que acude a consulta externa, y le realizan exámenes
serológicos, dando positivo para Sífilis, el paciente refiere que se
aplica a la zona afectada una crema: ICONYL (tópico), y la lesión
en el glande “disminuyó su tamaño”, el día sábado 04 de julio del
presente año 2020, el paciente recibe su primera dosis de
Penicilina G Benzatínica. En la actualidad refiere que presenta una
pequeña cicatriz en el glande, sin sintomatología de interés
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Conservado
 Sed: disminuida (Aproximadamente bebe 1 L por día)
 Orina: 7 veces por día
 Deposiciones: De consistencia suave, 2 veces por día
 Sueño: conservado
 Variación Ponderal: Sin alteraciones
FUNCIONES VITALES:
 FC: Normal
 FR: Normal
 T°: Normal
 PA: Normal
 PULSO: Normal
ANTECEDENTES PERSONALES:
 GENERALES:
OCUPACIONES ANTERIORES: venta de teléfonos celulares, líneas post-Pago
VIVIENDA: de material (adobe), cuenta con servicios básicos (agua, luz,
desagüe)
ALIMENTACIÓN: 1/semana pescado, 4/semana pollo, 1/semana carne,
menestra, verduras y fruta dejando un día.
HÁBITOS NOCIVOS:
Alcohol: solo en reuniones
Tabaco: solo cuando está estresado
Café: esporadicamente
Drogas: marihuana y cocaína hace 17 años, 20 cigarrillos
diarios, en la actualidad fuma solo cuando se siente estresado
RESIDENCIAS ANTERIORES: en el sur del Perú (4 años), México (5 años.

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VIAJES RECIENTES: niega.
RELACIONES SEXUALES: bisexuals
PAREJAS SEXUALES: 3 mujeres, más de 2o varones.
PROTECCIÓN SEXUAL: condón a veces
 FISIOLÓGICOS:
PARTO: eutócico
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: normal
INMUNIZACIONES: completes.
ALERGIAS: niega
 FAMILIARES:
MADRE: niega enfermedades
PADRE: niega enfermedades
Hijo: 1 pequeño de 5 años de edad.
Hermanos 11 hermanos, aparentemente sanos.
 PATOLÓGICOS:
ENFERMEDADES PREVIAS: VIH, Fimosis
MEDICACIÓN ACTUAL: ritonavir 100mg, atazanavir 300mg y emtricitabine-
tenofovir (comprimidos), todos los días en las noches.
Amitriptilina y clonazepam (1/4 de pastille).
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: niega.
 QUIRÚRGICOS:
OPERACIONES PREVIAS: circuncisión
TRANSFUSIONES: niega.
III. EXAMEN GENERAL:
Paciente en aparente regular estado general, en aparente regular estado de
hidratación, en aparente regular estado de nutrición, se encuentra ubicada
tiempo, lugar y espacio, es colaborador con las preguntas.
IV. EXAMEN REGIONAL:
 Piel y anexos: Erupciones cutáneas en el pecho

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 Ganglios linfáticos: sin anormalidades
 TCSC: no edemas, sin alteraciones
 Ojos: Sin anormalidades
 Aparato respiratorio: No se realizó
 Aparato cardiovascular: No se realizó
 Aparato gastrointestinal: No se realizó
 Aparato Genitourinario: Lesión única, sin dolor, ulcerativa, en
el glande
 Neurológico: no rigidez de cuello, no convulsiones.
 Aparato locomotor: no se realizó.
V. EXAMENES DE LABORATORIO:
Positivo para Sífilis por serología.
VI. DIAGNOSTICO FINAL:
SÍFILIS SECUNDARIA
VII. EVOLUCIÓN del PACIENTE:
En el caso de mi paciente con VIH positivo, tiene una evolución
favorable a la actualidad, cumpliendo el tratamiento impuesto por el
médico tratante, sin complicación o inconvenientes adicionales. La
evolución de la úlcera en el glande a la actualidad disminuyó en
tamaño, debido al tratamiento adecuado y oportuno, no presenta
datos de interés hasta el momento.
VIII. PROBLEMAS DE SALUD
1. Úlcera única genital (glande)
2. Erupciones en pecho y abdomen
IX. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
1. Síndrome de úlcera genital.
2. Síndrome exantémico.
X. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO:
1. Lesión en el pene, específicamente en el glande, de tipo ulcerosa
redonda, blanquecina, indolora, de bordes bien delimitados, no
secreta ninguna sustancia, también refiere que tiene lesiones
(erupciones.
2. Erupciones en pecho y abdomen.

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XI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL
1. Chancro blando
2. Herpes genital
3. Síndrome de Behcet
4. Linfogranuloma Venéreo
5. Traumatismo
6. Autolesión
ETIOLOGÍA
INFECCIONES VIRALES 1. EXANTEMA INFANTIL:
 SARAMPIÓN
 RUBEOLA
 ERITEMA INFECCIOSO
 EXANTEMA SÚBITO
2. Sd MNI:
 VEB
 CMV
 VIH
3. ARBOVIRUS:
 CHIKUNGUNYA
 MAYARO
 DENGUE
 FA
INFECCIONES
BACTERIANAS
4. Escarlatina (S. pyogenes)
5. Sífilis secundaria
OTRAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS.
6. Candisiasis
ENF NO INFECCIOSAS  RAM: SULFAS, B-LACTÁMICOS
 POR INMUNOCOMPLEJOS:
ERITEMA MULTIFORME, SSJ/NET
 ENFERMEDAD DE KAWASAKI.
XII. PLAN DE TRABAJO:
 Mayor higiene en el área genital
 Administración Farmacológica.
 Tratamiento de contactos.
 Uso del condón.

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XIII. TRATAMIENTO:
Penicilina g Benzatínica 2.4 millones UI, vía intramuscular en 3 dosis
cada sábado.
XIV. Bibliografía:
1) Mandell, D. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica; 8ª edición.
2) Harrison: Principios de Medicina Interna, 19ª Edición. McGraw-Hill
Interamericana de España 1998.