3. Identificación paciente:
• Nombre: Z.T Edad: 39 años. Género:
femenino. Fecha de Nacimiento: 3/11/1979.
Lugar de Nacimiento y residencia actual: Florida,
Santander. Raza: Mestiza. Estado Civil: Unión
libre. Religión: protestante. Ocupación:
Vendedora. Oficios varios. Escolaridad: Técnica
en contabilidad. Fuente de información: Paciente
y el compañero sexual. Calidad de la información:
Buena. Fecha de ingreso: junio de 2018.
Aseguramiento en salud: EPS-C
4. Historia clínica
• MOTIVO DE CONSULTA
• “Vengo remitida del banco de sangre”
• ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente refiere que fue a donar sangre y
luego lo llamaron porque le salió una prueba
de VIH positiva. La cual anexa.
5. Historia clínica
• ANTECEDENTES
• Patológicos: Niega diabetes, hipertensión o
cardiopatía. Hospitalarios: No refiere. Farmacológicos:
ninguno. Alérgicos: No refiere. Toxicológicos: No
refiere.
• Toxicológicos: fuma 1 paquete de cigarrillos desde hace
varios años (8 años). Transfusionales: No refiere.
Familiares: No refiere.
• G1P1A0. FUR: DIC 2018.
• ETS: cuenta que hace 6 meses estuvo con gonorrea
(tenía mucho flujo y persistente), fue al médico general
quien prescribió manejo con cipro oral y mejoró.
6. Historia clínica
• REVISIÓN POR SISTEMAS:
Niega Pérdida de peso, niega diaforesis
nocturna. Niega Odinofagia. Niega cefalea.
Niega alteración visual. Niega lesiones en la piel.
7. Examen Físico:
• EXAMEN FISICO
• Consciente, orientada, hidratada. Signos vitales: Presión arterial
130/69 mmHg FC 108 lat x min FR 17 T 38,1 °C. Peso: en ésta
historia no tiene reportado. Talla: no tiene reportado. Cabeza: con
cabello bien implantado. Ojos: no hay inyección conjuntival. Nariz:
fosas nasales permeables, sin escurrimiento anterior o posterior o
secreciones anormales. La boca es de tamaño mediano, labios
delgados, con comisura horizontal, lengua sin lesiones, dientes
naturales, incompleta y en buen estado. Faringe sin lesiones, sin
amigdalitis. Cuello: Simétrico, sin adenopatías. Tiroides no palpable.
Tórax simétrico. Axilas sin adenopatías, Ruidos cardiacos rítmicos,
sin soplos. Pulmones con disminución de ruidos respiratorios en
ambos campos, no agregados. Abdomen RsIs+, blando, ruidos
intestinales aumentados, no se palpan masas, no adenopatías
inguinales, no signos de irritación peritoneal. Genitales externos:
Sin alteraciones, no se ven lesiones externas. No se hace revisión
ginecológica. Neurológico: Pupilas de 2 mm, reflejo fotomotor y
consensual presente. No signos de irritación meníngea. Moviliza las
4 extremidades.
