Semiologia e historial clinica

1. El Modelo de Gestión de Pacientes /
Clientes en fisioterapia contiene los
siguientes elementos:

2. INTRODUCCIÓN A LA
SEMIOLOGÍA

3. Griego: Dos vocablos:
«Semeion» “signo”. « Logos » “estudio”
Ferdidand Saussure: Ginebra 1908:
Ciencia que estudia la vida de los signos en el seno de la vida social.
Medicina.- Relación medico-paciente:
Medico interpreta la sintomatología del paciente.
Construye Hipótesis apoyando su conocimiento, experiencias e intuición,
ordena exámenes, emite diagnósticos, formula Tratamientos.

4. Rama de la medicina que estudia la identificación de las
manifestaciones de enfermedad. Se divide en 2 partes:
DEFINICIONES
CLINICA PROPEDÉUTICA:
nos enseña a reunir e
interpretar los signos y
síntomas para llegar a un
diagnóstico sindrómico.
Ej. Síndrome diarreico,
síndrome de ICC
SEMIOTECNIA:
Técnica de recabar
información de
sus molestias y de
la búsqueda del
signo.

5. SÍNTOMA:
Es una manifestación subjetiva de la enfermedad
percibido solo por el paciente. Ej: cualquier tipo de
dolor, disnea, mareos, visión borrosa, etc.
SIGNO:
Manifestación objetiva de enfermedad, es decir, lo
que el profesional puede ver, escuchar o palpar Ej:
escleróticas amarillas (ictericia), hepatomegalia,
soplo cardiaco, masa tumoral en Rx de tórax.

6. EDEMA
TOS
ANGINA
TAQUICARDIA
FATIGA
INFLAMACIÓN
PETEQUIAS
ICTERICIA
DISNEA
ADINAMIA
TIRAJES
DOLOR MUSCULAR
ASIMETRIA DE LA
MOVILIDAD
TORACICA
TEMBLOR

7. SÍNDROME:
Conjunto de signos y síntomas relacionados entre si
que tienen una fisiopatología común y tiene
diferentes etiologías. Ej: Síndrome de insuficiencia
cardiaca
PATOGNOMÓNICO:
Síntoma o signo característico de una enfermedad.
Ej: manchas de koplic, observadas en el sarampión.

8. PRODROMOS
• Son signos y síntomas difusos previos a una enfermedad o síndrome.
ENFERMEDAD
• Es el conjunto de signos y síntomas que obedecen a una causa determinada o especifica.
• Clasifican según:
a. Su origen : Congénitas, hereditarias y adquiridas.
b. Su causa: Infecciosas, neoplásicas, traumáticas.
c. Su curso: Crónicas, agudas, recurrentes.
d. Su modo de propagación: Contagiosas, endémicas, epidémicas.
ETIOLOGIA
• Es el estudio de las diferentes causas de una enfermedad.
PATOGENIA
• Es el estudio de los diferentes mecanismos por medio de los cuales un determinado agente etiológico llega a producir una
enfermedad.

9. FRECUENCIA
• Es el porcentaje de probabilidades que existe para la presencia de una enfermedad en un determinado grupo de población de
acuerdo al género, edad, raza…
DIAGNÓSTICO
• Es el proceso por medio del cual se busca conocer, catalogar y determinar en forma exacta una enfermedad a través de una
serie ordenada de signos y síntomas.
• CORRELACIÓN CLÍNICA = investigar signos + síntomas luego
interpretarlos = Diagnostico clínico
Etapas:
a. Dx anatómico
b. Dx funcional
c. Dx signos y síntomas ( clínico)
d. Dx fisiopatológico ( o de Sx)
e. Dx por métodos paraclínicos
f. Dx etiológico
g. Dx anatomopatologico

10. PRONÓSTICO
Prever la evolución y desenlace de una enfermedad, se puede determinar a partir
del Dx y el estado general del paciente.
Bueno - Malo – Reservado.
Signo pronostico.
TRATAMIENTO
Conjunto de medios de toda índole que se ponen en practica para la
preservación, curación o alivio de una enfermedad.
Clases: terapeutico-etiologico, sintomático, etiológico, de mantenimiento,
quirúrgico y empírico.
NOSOLOGIA
Ciencia que estudia la clasificación, descripción y diferenciación de las
enfermedades, agrupando los diferentes signos y síntomas de cada una de ellas.
Complemento de la Semiología.

11. 04
05
01 INTERROGATORIO
PALPACIÓN
AUSCULTACIÓN
PERCUSIÓN
INSPECCIÓN
MÉTODOS
SEMIOLÓGICOS
DE
EXPLORACIÓN
02
03

12. Entrevista con el paciente
OBJETIVOS:
Obtener información que facilite el
diagnóstico y tratamiento.
Proporcionar al paciente información sobre
el diagnóstico (no en todos los casos).
Tratar con el paciente aspectos relativos a
la terapia (no en todos los casos).

13. II. CONSIDERACIONES ÉTICAS EN LA
RELACIÓN CON EL PACIENTE
ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA EN LA RELACIÓN PROFESIONAL DE LA SALUD-PACIENTE
Mantener la confidencialidad.
Autonomía: Autodeterminación.
Beneficencia: Ser bondadoso sin ser paternalista.
No perjudicar: El profesional NUNCA debe provocar daño al paciente.
Reconocer nuestras limitaciones.
Utilitarismo: Empleo apropiado de recursos tecnológicos.
Equidad y justicia:
Leyes Deontológicas: Obligaciones de los profesionales dictados por la tradición.

14. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE
FACTORES QUE MEJORAN LA
COMUNICACIÓN:
Preséntese personalmente al
paciente.
El tratamiento personal debe ser
correcto y apropiado
(señor, señora, etc.).
Evitar el trato familiar.
Prestar atención a sus observaciones.

15. •Saber escuchar.
•Saber preguntar (preguntas
de respuesta abiertas,
preguntas directas).
•Comunicación verbal y no
verbal (gestos, muecas).
•Manejar las diferencias
idiomáticas.
•Vestimenta profesional y
aspecto.

16. Diligenciamiento inmediatamente
después de que ocurre la atención

17. Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente así como de sus
antecedentes y evolución en el tiempo.
Es también:
• Un documento médico.
• Un documento científico.
• Un documento legal.
• Un documento económico.
• Un documento humano.

18. Start
End
I. Datos de
identificación
III.
Enfermeda
d actual
II. Motivo
de
consulta
VII.
Historia
social
VI.
Historia
familiar
IV.
Antecedent
es
personales.
V. Revisión
por
sistemas
VIII.
Examen
físico
IX.
Impresión
diagnosti
ca
X. Notas
de
evolución

19. I. DATOS PERSONALES
• Nombre completo
• Edad cronológica y fecha de nacimiento
• Genero
• Raza
• Estado civil
• Profesión u ocupación
• Lugar de nacimiento y Residencia actual
• Domicilio y número de teléfono
• Documento de identificación
• Estado civil
• Religión
• Fecha de ingreso
• Nombre del registrador

20. De quien se obtiene la información, puede ser: del mismo paciente, de
un pariente u otras personas.
Haga una lista de los síntomas y/o signos relevantes (motivos para
solicitar la atención en salud) utilizando los términos que usa el
paciente.

21. 1.- Aclarar los síntomas
2.- Cuantificar el problema
3.- Caracterizar los síntomas: Factores provocadores y paliativo, cualidad, región.,
gravedad, tiempo
4.- Relación cronológica y progreso de los síntomas
5.- Actividad actual (rendimiento)
6.- Medicaciones actuales.

22. PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE
FORMULAN
1. ¿Cuándo empezó a sentirse
enfermo?
2. ¿Cómo comenzó la enfermedad?
3. ¿Con qué síntomas se presento?
4. ¿Cómo evolucionaron estos
síntomas?
5. ¿Es la primera vez que se
presentan?
6. ¿Tuvo algo parecido antes?
7. ¿A qué atribuye su enfermedad?

23. 8. ¿Qué precedió al estado de
enfermedad?
9. ¿Realizó alguna consulta médica?
10.¿Qué exámenes complementarios se le
efectuaron?
11.¿Qué diagnósticos se le realizaron?
12.¿Qué tratamiento recibió?
13.¿Qué repercusión general ha provocado
la enfermedad?

24. Ejemplo de una redacción de Enfermedad actual:
Enfermedad actual o Anamnesis Próxima:
El paciente refiere que su enfermedad actual se inició hace 4
días en forma brusca con tos y expectoración mucopurolenta,
por momentos herrumbrosa que fue acentuándose
progresivamente, todo esto se acompaña de fiebre, cefalea,
malestar general, adinamia y dolor de tipo pungitivo en tercio
inferior de hemitórax izquierdo que se exacerba con la tos y
respiración profunda, es la primera vez que presenta este
cuadro, atribuye su enfermedad a un resfrió previo.

25. Ejemplo de una redacción de Enfermedad actual:
Enfermedad actual o Anamnesis Próxima
Hace 2 días consultó con un médico que le prescribió un antigripal
con el diagnostico de resfrió común y al no sentir mejoría acudió a
emergencia del Hospital en donde es Internado.

26. A. PATOLÓGICOS:
• Enfermedades previas (infancia y adulto).
• Accidentes
• Hospitalizaciones previas
• Intervenciones quirúrgicas
• Alergias e intoxicaciones
• Transfusiones.
Antecedentes Prenatales: A. Enfermedades
Congénitas B. Enfermedades Adquiridas.
Antecedentes Perinatales Y Neonatales: Índice
De Apgar
Antecedentes Postnatales
Antecedentes Infancia
Antecedentes Adolescencia……

27. B. NO PATOLÓGICOS
•Inmunizaciones
•Alimentación
•Alcohol, drogas, tabaco
•Vivienda
•Deportes que practica
•Problemas psicológicos

29. Revisión por sistemas
• Piel y Anexos
• Cabeza Y Cuello
• Ojos
• Oídos
• Nariz
• Boca
• Senos
• Sistema Respiratorio
• Sistema Cardiovascular
• Sistema Gastrointestinal
• Sistema Urinario
• Sistema Reproductor
• Sistema Neuromuscular
• Sistema Osteomuscular

30. VI. HISTORIA FAMILIAR
•Enfermedades hereditarias
•Salud de los padres, hermanos, hijos, esposo(a)
VII. HISTORIA SOCIAL
Hábitos, estilo de vida, medio ambiente

31. Aplicación de los métodos prácticos de
exploración clínica:
Inspección Palpación Percusión
Auscultación
Métodos
complementarios

32. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Personal,
excepto:
urgencia, niño,
con
discapacidad
sensorial
auditiva…
Procedimiento
difícil, requiere
de: capacidad,
preparación,
conocimiento
de patología
general.
Orientado
hacia
sistema(s)
afectados
Iniciar con
comunicación
en el plano
emocional
Motivo de
consulta.
Preguntas:
lenguaje
simple, orden
lógico, tener en
cuenta factores
contextuales.
Primero
explorar los
síntomas y
luego las
funciones
orgánicas.
Datos
obtenidos:
escritos con
claridad,
haciendo
énfasis en el
principal signo
o síntoma que
motivó la
consulta.
1. ¿Cuándo empezó la
enfermedad?
2. ¿Cómo empezó?
3. ¿Cómo ha evolucionado?
4. ¿Qué tratamiento ha
recibido?
5. ¿Cómo se encuentra
actualmente?
MÉTODOS SEMIOLÓGICOS DE EXPLORACIÓN
Buen interrogatorio
responde a:

33. Es el examen del
paciente a través de la
vista.
Se trata de corroborar
un diagnóstico (posterior
a la anamnesis).
Indispensable conocer
de patología para
interpretar los hallazgos.
Se inicia desde el saludo.
El examen es ordenado y
metódico.
Se inicia con la
observación de la
apariencia general,
posiciones que adopta,
el lenguaje...
Continua con la
inspección de las
regiones corporales y la
región afectada.
INSPECCIÓN

34. P
A
L
P
A
C
I
Ó
N
Situarse a la
derecha del
paciente.
Manos del
examinador a
una Tº agradable.
Uñas muy cortas.
Mss de la región
a examinar,
relajados.
Pcte en posición
cómoda.
Pudor.
En procesos
dolorosos,
alrededor de la
región y suave.
Región a explorar,
sin ropa.
Explicar si el
proceso
palpatorio es
molesto.
Observar la
tolerancia a la
palpación.
Método semiológico basado en la exploración táctil
de las partes externas o cavidades accesibles.

35.  Tipos de palpación: Manual (directa)
Instrumental (indirecta)
 Utilidad de la palpación: determinar
alteraciones en cuanto a:
Localización, forma, tamaño.
Consistencia (blanda, dura).
Sensibilidad (dolorosa o no).
Temperatura.
Movilidad (adherida o no a planos).
Bordes (definidos o poco definidos).
Superficie (lisa, irregular, nodular).

36. PERCUSIÓN
Percepción auditiva del sonido producido al golpear determinadas
regiones anatómicas, lo que permite reconocer ciertas características del
órgano subyacente al área que se percute.

37. Percepción auditiva de los ruidos o sonidos que se producen en el interior del organismo.
Auscultación con fonendoscopio biauricular: colector en Y que se adapta a un colector
en diafragma o de campana.
Condiciones: evitar contracción muscular, libre de ropa, posición cómoda, olivas bien
ajustadas, campana o diafragma perpendicular a la región y ejerciendo una presión leve,
evitar roce con las mangueras y en la auscultación pulmonar el paciente con la boca
entreabierta, y auscultar comparativo y simétrico en tórax.
AUSCULTACIÓN

38. 1. Posición en cama y de pie
2. Marcha o deambulación
3. Facies y expresión de la fisonomía
4. Estado de conciencia
• Vigil o alerta
• Somnolencia
• Estupor
• Coma
5. Constitución y estado nutritivo

39. 6. Piel, faneras y ganglios
7. Signos vitales
• Presión arterial
• Pulso arterial y venoso
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Temperatura
• Saturación de Oxigeno
8. Talla, peso y estatura

40. INSPECCION GENERAL
INSPECCION
EN REPOSO
INSPECCIÓN
EN
MOVIMIENTO
ESTADO
MENTAL

41. Inspección de modificaciones apreciadas en superficie corporal del
paciente. A través de:
ESTADO GENERAL
La inspección se inicia desde que el paciente se acerca.
Continua con interrogatorio.

42. 1. EDAD APARENTE:
 Comparación con edad cronológica.
 Para calcular grado de “desgaste” o “conservación” orgánica del usuario, frente a
una condición de salud, condiciones ambientales, ocupacionales…
I. INSPECCIÓN EN REPOSO

43. 2. TIPO CONSTITUCIONAL:
 Aspecto particular del cuerpo de cada individuo.
 Depende el fenotipo (anatomofuncional), ya sea por genotipo o por biotipo.
 Longilíneo, brevilíneo, normolíneo o displásico.
 Clasificación basada en segmentos corporales: Torácico, abdominal superior y
abdominal inferior
I. INSPECCIÓN EN REPOSO

44. 3. ESTADO APARENTE DE SALUD:
a.Enfermedad.
b.Nutrición.
c.Ánimo.
d.Predisposición psíquica.
I. INSPECCIÓN EN REPOSO
- BUENA
- REGULAR
- MAL
Paciente en aparentes B-R-M condiciones generales de
salud

45. I. INSPECCIÓN EN REPOSO
4. ESTADO NUTRICIONAL:
 Se aprecia con: Inspección. Se confirma con: Peso
 Corresponde al equilibrio en el balance energético,
es decir entre calorías ingeridas y consumidas.
 Depende de:
a.Nivel socio-económico.
b.Enfermedad asociada y recurrente.
c.Psíquicos - psicológicos – emocionales.
d.Medio ambiente.
e.Edad.
f. Factor especial: desastres naturales o humanos.

46. ESTADO NUTRICIONAL.
DESNUTRICIÓN
Cuadro clínico caracterizado por la deficiencia de proteínas, calorías y vitaminas,
por un balance inadecuado y por diferentes causas.
Clasificación de la desnutrición: puede deberse a…
 Trastornos de la ingesta.
 Trastornos en la absorción.
 Trastornos del almacenamiento.
 Aumento de la excreción
 Imbalance de los requerimientos nutricionales.

47. Variaciones patológicas del estado de nutrición.
• Delgadez
• Caquexia
• Emaciación
• Consunción
• Obesidad
Caquexia
Emaciación Consunción

48. I. INSPECCIÓN EN REPOSO
5. FACIES:
 Aspecto general de la cara, dado por los rasgos expresivo, por la configuración
anatómica y la coloración de la cara.
 Características faciales típicas del usuario.
 Pueden ser: Compuesta: “normal” y Descompuesta: por procesos patológicos.
CLASIFICACIÓN DE LAS FACIES SEGÚN SU ORIGEN
 Facies de origen Nervioso
 Facies de origen Respiratorio
 Facies de origen Cardiocirculatorio
 Facies de origen Digestivo
 Facies de origen Renal
 Facies de origen Endocrino

49. Facies de origen nervioso.
Parkinsoniana
Parálisis facial periférica

50. 6. DECÚBITOS
 Actidud postural o postura que el usuario adopta (cama, sedente) frente a
enfermedad (condición de salud).
 Puede ser:
DECUBITO INDIFERENTE: son de buen pronóstico.
DECUBITO OBLIGADO: obligado activo y obligado pasivo (UPP).
Supino
Prono
Lateral (derecho / izquierdo)
Opistótonos
Fowler
Trendelemburg

51. 7. TALLA Y PESO: Parámetros intimamente relacionados.
Dependen de factores:
- Traumáticos.
- Culturales.
- Familiares.
- Edad, sexo, raza.
- Genéticos
- Nutricionales
- Socio-económicos
- Emocionales.

52. 8. ESTADO EMOCIONAL:
Ánimo del paciente en el examen.
Toda condicion de salud genera cambios emocionales.

53. 9. OTROS:
Observar en busca de:
a. Evidencia de dolor.
b. Signos de dificultad respiratoria (SDR)
c. Cambios de coloración de piel.
d. Tos, expectoración.
e. Venoclisis, sondas, fistulas, vendajes, apósitos…
f. Instrumentos de ayuda físicos.
g. Aspectos físicos detallados.

54. II. INSPECCIÓN EN
MOVIMIENTO.
1. Movimientos anormales.
Voluntarios o involuntarios.
2. Marchas:
Lo que sucede en sistema nervioso y locomotor.

55. •Fundamenta en los síndromes clínicos que surgen de
los signos/sintomas recogidos durante anamnesis y
examen físico.
•Sobre esta base se realiza diagnósticos presuntivos
(anatómico, funcional o etiológico que orientan a un
plan terapéutico), estudios complementarios
necesarios para alcanzar un diagnostico definitivo.
IX Consideraciones diagnosticas

56. - Datos mensurables
- Resultados de examen Complementarios.
- Informes de consultas realizadas con
especialistas.
- Informe de tratamiento instituido, sus
resultados, modificaciones, reacciones adversas.
- Evolución general de la sintomatología que
motivo la internación o los que aparecen
durante esta.
X. Evolución diaria

57. Examen:
El fisioterapeuta tiene la responsabilidad de determinar si
hay información suficiente para:
• Concluir si el individuo se beneficiaría de la terapia física
• Desarrollar el plan de cuidados
• Avanzar el plan de cuidado basado en la respuesta del
individuo a la intervención.
• Determinar si es pertinente la referencia
Entrevista
Historia + Exámenes
diagnósticos
Revisión de sistemas
Pruebas y medidas
El examen se debe realizar durante la sesión inicial antes
de establecer un plan de atención. La recopilación de
información también se realiza como parte de cada visita
para determinar cualquier cambio, el estado actual en
áreas específicas y si la progresión hacia las metas es la
esperada.
La re-examinación

58. Historia
Recopilación sistemática de datos, tanto
del pasado como del presente,
relacionados con el motivo por el cual el
individuo está buscando los servicios
del fisioterapeuta.
Los datos de la historia proporcionan la información
inicial que el fisioterapeuta utiliza para formular
hipótesis acerca de la existencia y el origen de las
discapacidades en las funciones y estructuras
corporales, las limitaciones de la actividad y las
restricciones de participación
Actividades y
participación
Historia familiar
Condiciones
demográficas
Estado de salud
general
Crecimiento y
desarrollo
Factores
contextuales
Antecedentes
médicos
Antecedentes
quirúrgicos
Medicamentos
Hábitos de vida

59. Revisión de sistemas.
Después de organizar la información del historial disponible, el fisioterapeuta comienza el
componente práctico del examen.
Cardiovascular / pulmonar,
Integumentario,
Musculoesquelético
Neuromuscular
la capacidad de comunicación y el
lenguaje
estado emocional,
la cognición
estilo de aprendizaje de individual
Observar cómo cada uno de estos componentes
afecta la capacidad de iniciar, sostener y modificar el
movimiento intencional para el desempeño de una
acción, tarea o actividad que es pertinente para
funcionar.

60. Sistema cardiovascular /
pulmonar
• Frecuencia cardíaca,
• Frecuencia respiratoria,
• Presión arterial
• Edema
• Saturación periférica de oxigeno
Sistema tegumentario
•Flexibilidad (textura),
•Cicatrices,
•Color de la piel y
•Integridad de la piel.
Sistema musculoesquelético
•Simetría global,
•Amplitud de movimiento funcional –
global,
•Fuerza funcional - global,
•Altura y peso
Sistema neuromuscular:
•Evaluación general del movimiento
coordinado grueso (p. Ej., Equilibrio,
marcha, locomoción, transferencias y
transiciones)
•Función motora (control motor y
aprendizaje motor)
FMS - Capacidad de comunicación, el afecto, la
cognición, el lenguaje y el estilo de aprendizaje
•Capacidad para hacer conocer las necesidades
•Conciencia,
•Orientación (persona, lugar y tiempo),
•Respuestas emocionales / conductuales esperadas
•Preferencias de aprendizaje (por ejemplo, barreras de aprendizaje).
necesidades educativas
Elementos de la revisión inicial por sistemas:

61. Pruebas y medidas:
• Las pruebas y medidas realizadas como parte de un examen inicial deben ser solo aquellas
que son necesarias para confirmar o rechazar una hipótesis sobre los factores que
contribuyen a hacer que el nivel actual de función del individuo y lo que se espera es que los
resultados obtenidos respalden los juicios clínicos del terapeuta sobre el diagnóstico, el
pronóstico y el plan de atención.
• La medición es una parte importante de la práctica de fisioterapia y exige una
forma estandarizada de hacer el examen y la evaluación. se utilizan mediciones
que cualifican y cuantifican las características del individuo

62. • Capacidad aeróbica / resistencia
• Características antropométricas
• Rendimiento muscular (incluyendo fuerza, potencia,
resistencia y longitud)
• Circulación (Arterial, Venosa, Linfática)
• Función motora
• Vida comunitaria, social y cívica
• Integridad del nervio craneal y periférico
• Vida educativa
• Factores medioambientales
• Marcha
• Integridad Integumentaria
• Integridad conjunta y movilidad
• Funciones mentales
• Movilidad (incluyendo locomoción)
• Desarrollo neuromotor y procesamiento sensorial
• Tecnología de asistencia
• Equilibrio
• Dolor
• Postura
• Rango de movimiento
• Integridad refleja
• Autocuidado y Vida Doméstica
• Integridad sensorial
• Integridad esquelética
• Ventilación y respiración
• Vida laboral
Las pruebas y medidas utilizadas por los fisioterapeutas están organizadas en
26 categorías: