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1. HISTORIA CLÍNICA
Hospital : Hospital III José Cayetano Heredia
Servicio : Cirugía B – Especialidades
Cama : 04
ANAMNESIS
Tipo : Directa
Fecha de H. C. : 19/03/2012
Hora : 6:00 pm
1. FILIACION:
 Apellidos y Nombres : Jiménez de Peña Felicia
 Edad : 50 años.
 Fecha de nacimiento : 09/10/2012
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestiza
 Ocupación : Ama de Casa
 Estado civil : Viuda
 Lugar de nacimiento : Ayabaca
 Lugar de procedencia : Piura
 Domicilio : Calle Pacaipampa # 256 – Sta Rosa.
 Religión : Católica
 Grado de instrucción : Primaria incompleta
 Fecha y hora de ingreso : 19/03/2012
 Forma de ingreso : Consultorio pre quirúrgico.
 Responsable : Guarniao Troncos Luis Emilio [Yerno]
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Síntomas principales : tumoración, dolor.
 Tiempo de enfermedad : 36 años.
 Forma de inicio : insidioso.
 Curso : progresivo.
Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 36 añosaparece en sutobilloderechounapequeñatumoración
redondeada de aprox. 1 cm de diámetro de consistencia solida, no dolorosa. Dicha
tumoración creció progresivamente acompañándose además de dolor localizado dolor
leve (2/10), de tipo taladrante, no irradiado, esporádico, que aumentaba al contacto, y
disminuíaconla ingestade analgésicos.Transcurren así 10 años en los que la tumoración
fue incrementandolentamentede tamaño,hastallegaramedir aprox. 8 cm de diámetro,
rotandoel pie derecho medialmente y dificultando así la marcha. El dolor acompañante
no modifica sus características. Es así que hace 26 años la paciente decide acudir a
consulta donde se le indica la extirpación quirúrgica de la tumoración.
Dos añosdespués,hace 24 años,aparece nuevamente unapequeñatumoración(aprox.1
cm de diámetro) en tobillo derecho (no acompañada de dolor) que crece lentamente

2. hasta alcanzaraprox.5 cm de diámetro, siendo intervenida quirúrgicamente (IQ) para la
resección quirúrgicamente de la misma. La tumoración reaparece en 6 oportunidades
más (conlas mismascaracterísticas) siendo intervenida quirúrgicamente en cada una de
estas. Hace 5 años aparece, nuevamente, una tumoración de pequeño tamaño aprox. 1
cm de consistencia solida, no dolorosa, de crecimiento rápido que compromete gran
parte de la piernaderechaporlocual esintervenida quirúrgicamente (por 8va vez) hace
4 años para amputación de todo el MMII derecho por debajo de la región inguinal.
Hace aprox. 2 años aparece en la región inguinal derecha una tumoración ovalada de
aprox. 0.5*1 cm de consistencia solida, no dolorosa, la cual fue creciendo
progresivamente (alcanzandoaprox.10*5 cm) motivoporel cual se le realiza una biopsia
y se decide administrarle quimioterapia (6 sesiones, en 6 meses).
El día de hoy la paciente es evaluada en consultorio pre quirúrgico donde se decide
intérnala para recibir tratamiento quirúrgico.
Tratamiento recibido: radioterapia, quimioterapia.
Funciones Biológicas
 Apetito : conservado, refiere consumir 3 raciones de alimentos al día.
 Sed : conservada, refiere consumir aproximadamente 2 ½ L de líquidos al
día.
 Sueño : refiere dormir entre 6 – 8 horas al día. No refiere molestias para
conciliar el sueño, ni tampoco durante el mismo.
 Orina : refiere orinar3 – 4 vecesen el día, aprox. 250 ml por vez. Orina color
amarillo claro. No refiere molestias al miccionar.
 Deposiciones: 2 - 3 veces por día. No refiere molestias al defecar.
 Variaciones de Peso : no refiere.
Extensión del Relato cronológico
La paciente es intervenida quirúrgicamente para la resección de la tumoración,
colocándosele un dren Hemovac. En el Post Qx no refiere dolor de herida operatoria. La
paciente permanece internada por 2 días, sin presentar molestia alguna, luego de los
cuales es dada de alta con indicación de consulta externa para curaciones y retiro del
dren.
3. ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
 Vivienda :
* Material : ladrillo.
* Servicios : agua, luz, desagüe.
* Número de habitaciones : 3 habitaciones.
* Número de habitantes : 9 personas.
* Crianza de animales : gallinas, cuyes.
* Residencias anteriores : niega.
 Viajes : hace 2 meses, a Ayabaca.
 Alimentación :
* Lugar : casa.

3. * Calidad : dieta balanceada.
* Cantidad : 3 raciones de alimentos al dia.
* Intolerancia específica : niega.
 Situación económica : regular, no refiere cantidad.
 Deportes y ejercicios : niega.
 Pasatiempo y Hobbies : ver TV.
 Hábitos nocivos :
* Tabaquismo : niega.
* Alcohol : niega.
* Tóxicos : niega.
B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
 Antecedentes prenatales:
* Gestación (patología): no refiere.
 Antecedentes postnatales:
* Parto y Edad gestacional : no refiere.
* Grupo sanguíneo : no refiere.
* Inmunizaciones : no refiere.
 Desarrollo Psicomotriz : normal.
 Antecedentes Ginecoobstetricos :
* Menarquia : 12 años.
* Régimen Catamenial : 3/28
* FUR : -/-/2005 (43 años)
* Menopausia : si.
* Vida Sexual Activa : no refiere.
- Inicio : no refiere.
- Háb. de Riesgo : no refiere.
* FUP : -/-/1974
* Partos, Complicaciones: niega.
* Formula Obstétrica :G1 P1001
C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades congénitas : no refiere.
 Enfermedades de la infancia : no refiere.
 Quirúrgicas : intervendiaQx en 8 oportunidades. Luego de
su 4ta intervencion recibe 25 sesiones de radioterapia.
 Traumáticos : niega.
 Alergias : niega.
 Transfusiones :
 Intoxicaciones : niega.
 Hospitalizaciones previas :
 Enfermedades :
* Cardiovasculares : HTA diagnosticada hace 1 año, tratada actualmente
con Lozartan (1 tableta por la mañana y 1 tableta por la noche).
* Pulmonares : niega.
* Genitourinario : niega.
* Gastrointestinales : niega.
* Osteoarticulares :
* Neurológicas : niega.

4. * Mentales : niega.
* Infecciosas : niega.
* Dengue : niega.
* TB : niega.
* Tifoidea : niega.
* Hepatitis : niega.
* Paludismo : niega.
* Metabólicas :
- DM 2 diagnosticadahace 1 años,tratada actualmente con Insulina (6:00
am, no refiere dosis).
- Hipercolesterolemia diagnosticada hace 1 año, tratada con
Atrovastatina ( 1 tableta/día).
* Venéreas : niega.
* SIDA : niega.
* Micosis : niega.
* Parasitosis : niega.
* De los sentidos : niega.
D. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre : falleció a los 27 años, producto de una caída.
 Madre : fallecida (no refiere edad), con diagnostico de cáncer de
páncreas.
 Hermanos : 12 hermanos.
- 8 mujeres, aparentemente sanas.
- 4 varones, aparentemente sanos.
 Hijos : 1 hija, aparentemente sana.

5. EXAMEN FISICO
EXAMEN GENERAL:
A. Signosvitales:
 P.A. : 110/70 mmHg.
 Pulso : 84 puls/min
 FC : 84 palt/min
 FR : 19 resp/min
B. Apreciacióngeneral del paciente
 AparienciaGeneral: paciente adulta de sexo femenino, cuya edad aparente coincide
con su edadcronológica.Enaparente buenestadogeneral, buenestadode nutricióny
de hidratación, en decúbito dorsal activo. Presenta vía permeable en antebrazo
izquierdo.
 Estado Mental: paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Colaboradora con
anamnesis y examen físico.
C. Piel y anexos
 Piel: normorterma al tacto, turgor y elasticidad conservados. Presenta cicatriz
horizontal de aprox.5 cm en cara internade la regióninguinal derecha. Se apreciay se
palpa una tumoración en región inguinal derecha, de forma ovalada, de aprox. 10*5
cm, de consistencia solida, fija, de bordes irregulares, no dolorosa.
 Cabello: negro, corto, lacio, fino, de buena implantación. No presenta seborrea ni
alopecia.
 Vello: distribuido de acuerdo al sexo.
 Tejido Celular Subcutáneo: distribuido de acuerdo al sexo, a predominio abdominal.
 Uñas: De manos: convexas, largas, de bordes regulares en buen estado de higiene,
tiempo de llenado capilar menor de 2 seg., lechos ungueales rosados. De pies:
convexas, cortas, de bordes irregulares, en regular de higiene, tiempo de llenado
capilar menor de 2 seg., lechos ungueales rosados.
D. Aparato Locomotor
 Miembros superiores :
* Inspección y Palpación : masa muscular conservada. Fuera distal y proximal
conservadas.
 Miembros Inferiores :
* Inspección y Palpación : MMII derechoamputadoquirúrgicamente pordebajo
de la región inguinal derecha. Masa muscular conservada en MMII izquierdo.
Fuera distal y proximal conservadas en MMII izquierdo.
 Columna Vertebral : no se examinó.
E. Ganglios Linfáticos : no se aprecian ni se palpan adenopatías cervicales,
occipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares, axilares, inguinales.
EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA

6.  Cráneo : normocéfalo,simétrico.No se aprecian ni se palpan masas ni tumoraciones.
Palpación no dolorosa.
 Cara : fascies no característica.
 Ojos
* Cejas : distribución normal.
* Pestañas : distribución y cantidad normal.
* Parpados : sin alteraciones. No presenta ptosis, ni edema.
* Aparato Lacrimal : sin alteraciones.
* Globos Oculares : tamaño y posiciónnormales,movimientosocularesnormales
y activos.
* Conjuntivas : sin alteraciones.
* Escleróticas : sin alteraciones.
* Iris : color marrón oscuro, con presencia de halo senil.
* Pupila : isocoricas, reactivas. Reflejo fotomor directo y consensual
presentes en ambos ojos. Pupilas ligeramente opacas.
* Fondo de Ojo : no se examinó.
* Agudeza Visual : no se examinó.
 Nariz : simétrica,fosasnasalespermeablessinsecreciones.Nose presentalesiones.
Palpación no dolorosa.
 Boca y Faringe:
* Labios : simétricos, de color rosado. No se aprecian lesiones. Palpación no
dolorosa.
* Lengua : central, móvil, tamaño normal, fuerza conservada.
* Úvula : central.
* Dientes : dientes incompletos en arcada inferior e inferior.
* Amígdalas : normales, no hipertróficas.
 Oídos : orejas simétricasysindeformacionesni secrecionesanormales.Palpación no
dolorosa.
B. CUELLO
 Inspección : simétrico cilíndrico, no se aprecian lesiones ni tumoraciones. No
presenta ingurgitación yugular.
 Palpación : tráquea central, tiroides no palpable, no se palpa adenopatías ni
tumoraciones. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. Ganglios linfáticos no
palpables. No existe dolor a la palpación.
C. TORAX Y PULMONES
 Inspección : tórax simétrico, no se observan lesiones ni abombamientos. Se
aprecian pequeñas maculas hiperpigmentadas en todo el tórax. Respiración rítmica,
de tipo costal, con frecuencia respiratoria de 19 resp/min. No se aprecia tiraje
subcostal.
 Palpación : palpación no dolorosa. Amplexación conservada y simétrica.
Vibraciones vocales normales.
 Percusión : sonoridad mantenía en ambos campos pulmonares.
 Auscultación : murmullovesicularconservadoenamboscampospulmonares.No se
auscultan ruidos agregados.
D. APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección : no se aprecia el choque de punta.
 Palpación : choque de punta ubicado en el 5to EIC LMC.
- Pulso Inguinal : sincrónico, rítmico, de amplitud normal.

7. - Pulso Poplíteo : sincrónico, rítmico, de amplitud normal (MMII izquierdo).
- Pulso Tibial : sincrónico, rítmico, de amplitud normal (MMII izquierdo).
- Pulso Braquial : sincrónico, rítmico, de amplitud normal.
- Pulso Radial : sincrónico, rítmico, de amplitud normal.
- Pulso Pedio : sincrónico, rítmico, de amplitud normal (MMII izquierdo).
 Percusión : submatidez cardiaca dentro de los límites normales.
 Auscultación :
- Foco Aórtico : ruidoscardiacosrítmicos, de tonoe intensidadnormal. No se
auscultan soplos ni ruidos agregados.
- Foco Pulmonar : ruidoscardiacosrítmicos, de tonoe intensidadnormal. No se
auscultan soplos ni ruidos agregados.
- Foco Tricúspideo : ruidoscardiacosrítmicos, de tonoe intensidadnormal. No se
auscultan soplos ni ruidos agregados.
- Foco Mitral : ruidoscardiacosrítmicos, de tonoe intensidadnormal. No se
auscultan soplos ni ruidos agregados.
E. ABDOMEN
 Inspección : piel normocrómica, cicatriz umbilical central sin secreciones. Se
aprecian macula hiperpigmetnadas en flanco izquierdo. No se aprecian cicatrices,
circulación colateral, masas, ni tumoraciones.
 Auscultación : ruidos hidroaéreos presentes de intensidad moderada, no se
auscultan soplos.
 Percusión : timpanismo en casi toda su extensión. Matidez en área hepática
conservada.
 Palpación : abdomenblando,depresible, piel lisa y normotérmica. No presenta
dolora la palpaciónni superficialni profunda.Nose palpahígadoni bazo.No presenta
visceromegalia. No se palpan masas ni tumoraciones
F. RECTO Y ANO : no examinados.
G. GENITO – URINARIO
 Puño – Percusión : negativos.
 Puntos Renoureterales : negativos.
H. SISTEMA NERVIOSO
 Estado de conciencia :
- Nivel de Conciencia: Glasgow: 15
* Aperturaocular : 4
* Respuesta verbal : 5
* Respuesta motora : 6
- Orientación : paciente orientado en tiempo y persona, pero desorientado
en espacio.
- Contenido de conciencia
* Lenguaje : expresión y comprensión verbal, conservadas.
* Praxia : conservada.
* Gnosia : conservada.
 Función Motora

8. - Movilidad activa y fuerza muscular : conservados.
- Movilidad pasiva y tono muscular : conservados.
- Movimientos Involuntarios : no presenta.
 Reflejos
- Profundos : reflejostricipital,bicipital,estiloradial, rotulianoyaquilianonormales
en ambos miembros superiores i (MMII izquierdo).
- Superficiales : reflejos cutáneo-abdominal y plantar (MMII izquierdo),
normales.
- Signo de Babinski : negativo (MMII izquierdo).
 Sensibilidad
- Superficial : táctil, dolorosa y térmica conservadas.
- Profunda : no se examinó.
 Pares Craneales
- I par : Olfacción no examinada.
- II par : campo visual e identificación de colores, normales. No se realizó
examen de fondo de ojo ni agudeza visual.
- III, IV y VI pares : movimientosoculares activosysimétricos. Pupilas isocoricas
y reactivas, reflejo fotomotor directo y consensual conservados.
- V Par :
* Sensibilidad en el rostro : Conservada en sus tres ramas.
* Movimientos mandibulares : Conservados.
* Reflejo corneal : Conservado.
- VII par :
* Gusto 2/3 anteriores de la lengua : No examinado.
* Motilidadfacial : movimientosde lacara definidosysimétricos
al pedirle al paciente que arrugue la frente, abrir la boca mostrando los
dientes, silbar y soplar.
- VIII par :
* Rama Coclear : audición normal.
* Rama vestibular : no se examinó.
- IX par : reflejo nauseoso presente.
- X par : elevación simétrica del paladar.
- XI par : movimientos de lateralización, flexión y extensión del cuello;
normales. Elevación de hombros contraresistencia normal.
- XII par : lengua central, móvil, fuerza conservada.

9. LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Tumoración en región proximal del MMII derecho.
 Dolor leve, intermitente.
SÍNDROMES
 Síndrome Neoplásico.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Tumor de la Vaina Tendinosa.
PLAN DIAGNOSTICO
 Biopsia.
 Radiografía de MMII.
 Radiografía de Tórax.
 TAC.
 RM.
PLAN TERAPÉUTICO
 Resección quirúrgica.
 Radioterapia adyuvante.
 Controles de Seguimiento
- Exploración física cada tres meses, durante 3 años aprox. Luego una exploración
física anual.
- Radiografía de Tórax cada seis meses, durante 3 años aprox.
COMENTARIO
La localización de la tumoración, su característica de ser indolora durante la mayor
parte de la presentación de la enfermedad (salvo en los primeros episodios), además de la
frecuente recaídaslocalizadas de la tumoraciónnosinclina a pensar en el Dx de tenosinovitis
nodular localizada o tumor de la vaina tendinosa, diagnostico que se corroborara con los

10. estudios anatomo-patologicos del tejido obtenido en la biopsia. Dentro de este diagnostico
cabria pensar en la variante difusa de esta enfermedad, esto en función a la ubicación de la
tumoración.
De acuerdo con el sistema de estadillaje propuesto por la AJCC en el caso de este
paciente se trataría de una neoplasia IB o IIB (esto dependiendo del grado de diferenciación
obtenido en la biopsia).
La paciente debe de recibir seguimiento, debido al alto riesgo de recaídas que
presentaneste tipode neoplasias,de lasiguientemanera:exploraciónfísicacadatresmesesy
radiografía de tórax cada 6 meses. Además debe recibir radioterapia adyuvante para trata de
eliminar los posibles remanentes microscópicos de la enfermedad.