Este caso clínico describe una paciente de 20 años que ingresó al hospital con tos productiva, fiebre, dolor lumbar y orinas oscuras durante 1 mes. En el examen físico, la paciente se veía pálida y tenía una lesión en el cuello y adenopatías. Se sospecha que tiene una infección y neumonía durante el embarazo.

1. UNSA
CURSO DE OBSTETRICIA: V ROTACIÓN 2022
CASO CLÍNICO Nº 04
DOCENTE: Dr. Marco Antonio Pérez Alcozer
ALUMNAS: Giuliana Aída Cruz Chipana
Ninoska Mayerline Cuentas Castro
15.12.2022

2. 1. FILIACIÓN
• Nombre : A.B.L.CH.
• Edad : 20 años
• Sexo : Femenino
• Raza : Mestiza
• Estado civil : Conviviente
• Grado de Instrucción : 3ro. Secundaria
• Idioma : Castellano
• Religión : Católica.
• Ocupación actual : Ama de casa
• Lugar/fecha de Nacim. : Cayarani, Condesuyos, 01/03/2000
• Lugar de Procedencia : Yura - Arequipa

3. • Domicilio : Ciudad de Dios Km. 16 Mz I Lt 5 Comité 3 - Yura
• Informante : La Paciente
• Fecha de ingreso : 25/05/2020 09:52 horas
• Traída por : Madre (J. Ch.)

4. 2. ANAMNESIS
• Tiempo de enfermedad: 1 mes
• Síntoma Principal: tos productiva, SAT, dolor lumbar y orinas oscuras
• Historia de la enfermedad:
Paciente inicia su cuadro 1 mes antes en forma insidiosa y de curso progresivo
presentando tumoración de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara lateral
derecha de cuello, por lo que acude a Policlínico “Espíritu Santo” donde le
informaron que tenia pus, por lo que la drenaron; posteriormente, acudió a
curaciones, en varias oportunidades siendo la última hace 1 semana, no pudiendo
continuar por falta de medios económicos; además, desde hace 3 semanas presenta
vesículas en labio inferior y nota palidez de piel.
Como tratamiento, recibió Ibuprofeno 800 mg c/12h V.O

5. Concomitantemente, desde hace 1 semana presenta sensación de falta de aire,
disnea a pequeños esfuerzos, tos con expectoración amarillo verdosa, que se hace
mas intensa a los esfuerzos, sensación de alza térmica no cuantificada a predominio
nocturno con sudoración. Igualmente, desde 3 días antes del ingreso, presenta
dolor en hemi-abdomen inferior el cual lo sentía duro, por lo que decide acudir por
emergencia.
Funciones biológicas:
* Apetito : Disminuido
* Sed : Aumentada
* Orinas : Oscuras
* Sueño : Disminuido
* Deposiciones: Desde hace 2 días presenta deposiciones semi-líquidas sin moco y
sin sangre

6. 3- ANTECEDENTES
Paciente de 20 años, procedente de zona urbana
> Antecedentes personales fisiológicos:
Nacida de parto eutócico,
Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Recibió lactancia materna hasta los 2 años.
Vacunas completas.
>Antecedentes patológicos:
Enfermedades eruptivas: No refiere
Transfusiones: No refiere
Hospitalizaciones: No refiere
Alergias: Paracetamol

7. > Antecedentes familiares:
Padre: No refiere, no lo conoce
Madre: 45 años, sana
Hermanos, No tiene
Conviviente: 22 años, sano
>Antecedentes socioeconómicos:
Vivienda de material noble, con una habitación; viven 2 en la casa.
Cuenta con servicios de luz, agua, excretas (silo), recolección de basuras
Económicamente depende de su conviviente.
Distancia al Hospital Honorio Delgado: 1 hora
Conocimiento del riesgo: No
Demora en acudir para atención: No
Demora en asistir al Establecimiento de salud: No (Particular)

8. > Antecedentes Gíneco - Obstétricos :
Menarquia : no refiere
Inicio de R. S. : no refiere
Fórmula obstétrica : G: 0, A: 0, P: 0, HV: 0,, HM:0
FUM : 17.12.2019
APN : 2
> Embarazo actual:
FUM : 17.12.2019
FPP : 24.09.2020
Embarazo deseado : Si

9. 4. EXAMEN CLINICO
• General: Paciente en MEG, MEH, MEN, orientada en tiempo, espacio y persona,
colabora con el interrogatorio pero con mucho esfuerzo.
P/A: 90/50, FC: 120 x’, T° 35.4°C, FR: 30 x´ SAT O2: 86%
• Piel y mucosas: Palidez marcada, conjuntivas pálidas y poco húmedas.
• Boca: Con lesión ampollosa en labio inferior.
• Orofaringe: Con leve congestión, placas blanquecinas en carrillos y paladar.
• Cuello: Con lesión de 2 x 2 cm redonda e indurada con zona costrosa en región
central submaxilar derecha, presencia de adenopatías bilaterales.
• Cardiopulmonar: Taquicárdica, con presencia de soplo sistólico funcional II/IV.
A nivel pulmonar se la encuentra taquipneica, con vibraciones vocales aumentadas,
murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, respiración ruda, con
matidez y crépitos en base HTD.

10. Abdomen: Blando ocupado por útero gestante, doloroso en hipogastrio, RHA
normales, PPL ( - ).
Neurológico: No signos meníngeos ni de focalización.
Examen preferencial Gíneco - Obstétrico:
Genitales externos de nulípara.
Vello pubiano de distribución ginecoide.
BUS normales.
VAEP, con presencia de secreción blanquecino grumosa sin mal olor.
AU: A nivel de cicatriz umbilical.
Tacto: No cambios cervicales: (B: 0, D: 0 cm, AP: Alta)
Pelvis ginecoide

11. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA - ALUMNAS
1. G

12. INDICACIONES - ALUMNAS
1. G