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• Dar a conocer los peores desastres industriales de los últimos
tiempos.
• Hacer conciencia que el entendimiento de las causas raíz de los
incidentes es de vital importancia.
4. La mala identificación de los equipos.
5. Los tanques de almacenamiento.
6. Los hornos y chimeneas.
7. Las fugas por fallas del equipo,
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1. La preparación para el mantenimiento
2. Modificaciones: pequeños cambios que generan malos recuerdos.
3. El error humano: diseño, operación, error deliberado.
8. Gases licuados a presión (BLEVES).
9. Fugas en tuberías, conexiones y accesorios.
10. La corrosión y las fallas de los materiales.
11. Los materiales mal seleccionados.
12. Los sistemas de control.
13. La electricidad estática.
14. Los métodos de operación.
15. Los sistemas administrativos.
16. Los flujos reversibles.
17. El típico: “No sabía que …”, “No creí que…”.
1. Sustancias peligrosas: explosivos, líquidos o sólidos inflamables, agentes
oxidantes, sustancias tóxicas o corrosivas.
2. Aditivos, contaminantes y adulterantes: en el agua potable, bebidas y
alimentos, medicamentos y bienes de consumo.
3. Productos radiactivos.
1. Antropogénicas. Incluyen manufactura, almacenamiento, manejo,
transporte (ferrocarril, carretera, agua y tuberías) uso y eliminación.
2. Origen natural. Incluyen entre otras actividades geológicas, volcánicas,
toxinas de origen animal, vegetal y microbiano, incendios naturales y
minerales.
1. Fueron contenidos dentro de una instalación y no afectaron a nadie
en el exterior.
2. Afectaron únicamente la vecindad inmediata de una planta.
3. Afectaron una zona extensa alrededor de una instalación.
4. Se dispersaron mucho.
Número de personas afectadas: muertes, lesiones, evacuados.
1. Inhalación.
2. Exposición ocular.
3. Contacto con la piel.
4. Ingestión.
Una exposición química "pura" (exposición humana a productos químicos sin traumatismo
mecánico) puede producir un número finito de efectos predecibles para la salud. No todas las
personas expuestas tendrán la misma colección de efectos, estos dependerán de las vías de
exposición, de la duración de la misma y de las susceptibilidades individuales.
Medida de prevención que elimina los peligros o reduce los riesgos asociados
a los peligros cambiando características de diseño o funcionales. Un proceso
inherentemente seguro tiene un bajo nivel de peligro incluso si las cosas
funcionan en forma incorrecta
• Minimizar: Reducir la cantidad de material peligroso presente en cualquier momento del
proceso incluyendo inventario.
• Substituir: Reemplazar un material con otro menos peligroso.
• Moderar: Reducir la potencia de un efecto.
• Simplificar: Diseñar para evitar los problemas más que agregar equipo o características
adicionales. Usar procedimientos complejos sólo si ellos son realmente necesarios.
Técnica inductiva de identificación de riesgos basada en la premisa de que los
riesgos y los accidentes, se producen como consecuencia de una desviación de
las variables de proceso con respecto a los parámetros normales de operación
en un sistema dado.
Consiste en analizar sistemáticamente las causas y las consecuencias mediante
un algoritmo y a través de "palabras guía“.
• Seleccionar la unidad y establecer el propósito del diseño
• Seleccionar las corrientes de entrada y salida
• Aplicar las palabras guía
• Identificar las posibles causas de las desviaciones
• Para cada desviación determinar las consecuencias y sugerir remedios
• Repetir para todos los equipos
Se utilizan para indicar el concepto que representan a cada uno de los nudos
que entran o salen de un elemento determinado. Se aplican tanto a acciones
(reacciones, transferencias, etc.) como a parámetros específicos (presión,
caudal, temperatura, etc.).
PALABRA
GUÍA
SIGNIFICADO
EJEMPLO DE
DESVIACIÓN
EJEMPLO DE CAUSAS QUE LO ORIGINAN
NO Ausencia de la variable a la cual se aplica No hay flujo en una línea
Bloqueo; fallo de bombeo; válvula cerrada o atascada; fuga; válvula abierta; fallo de
control
MÁS Aumento cuantitativo de una variable
Más flujo (más caudal)
Presión de descarga reducida; succión presurizada; controlador saturado; fuga; lectura
errónea de instrumentos
Más temperatura
Fuegos exteriores; bloqueo; puntos calientes; explosión en reactor; reacción
descontrolada
MENOS Disminución cuantitativa de una variable
Menos caudal
Fallo de bombeo; fuga; bloqueo parcial; sedimentos en línea; falta de carga; bloqueo de
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Menos temperatura Pérdidas de calor; vaporización; venteo bloqueado; fallo de sellado
INVERSO
Analiza la inversión en el sentido de la
variable. Se obtiene el efecto contrario al
que se pretende
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Fallo de bomba; sifón hacia atrás; inversión de bombeo; válvula antirretorno que falla o
está insertada en la tubería de forma incorrecta
ADEMÁS DE
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debería ocurrir sucede según lo previsto
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Puesta en marcha y parada; pruebas e inspecciones; muestreo; mantenimiento;
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Lugar: Bhopal, India
Fecha: 3 de diciembre de 1984
Compañía: Union Carbide
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¿Qué sucedió?
En la madrugada del 3 de diciembre hubo una fuga de isocianato de metilo, que provocó la
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Población alertada muchas
horas después (1 am) y los
encargados aún no estaban
enterados
Hasta las 3 am se
dio aviso a las
autoridades
CONSECUENCIAS FATALES Y
DESASTROZAS
Causas raíz principales: diseño poco confiable (reacción, equipo y controles), cambios
para “administrar” el peligro, mala operación, equipos clave fuera de operación,
salvaguarda de las instalaciones.
Consecuencias:
• Nube tóxica
• Víctimas inmediatas por intoxicación
• 2500 muertes
• Alteración de la economía de la ciudad
• Contaminación medioambiental
• Problemas biológicos a largo plazo
Lugar: Chernobyl, Ucrania
Fecha: 28 de abril de 1986
Compañía: Gobierno de la ex Unión Soviética
Planta: Central Nucleoeléctrica
¿Qué sucedió?
Durante una prueba, un aumento súbito de potencia
en el reactor 4 de esta central nuclear produjo el
sobrecalentamiento del núcleo del reactor, lo que
terminó provocando la explosión del hidrógeno
acumulado en su interior.
El núcleo del reactor explotó 2 veces causando
fuego, la destrucción del contenedor y del reactor, y
la emisión de una enorme cantidad de material
radiactivo al medio ambiente.
Causa raíz principal: Abandono total de los procedimientos de seguridad.
“Todo sistema se debe diseñar para que se pueda oponer a las circunstancias
más desfavorables”
Consecuencias:
• 56 muertos directos.
• Aumento de la incidencia de cáncer y
reducción de la esperanza de vida de miles de
personas.
• 250 MCi de radiactividad al ½ ambiente (1/4
del inventario).
• Pérdidas económicas.
• Golpe casi mortal de efectos lentos para la
energía nuclear.
• Lugar: Mar del Norte, UK
• Fecha: 6 de julio de 1988
• Compañía: Occidental Petroleum (Caledonia) Ltd.
• Planta: Plataforma petrolera Piper Alpha
¿Qué sucedió?
Una bomba de condensados de respaldo se aísla para su mantenimiento de rutina. La
cuadrilla no termina el mantenimiento en el día programado y decide reanudarlo al día
siguiente, la cuadrilla operativa nocturna activa la bomba sin saber lo anterior. 22 minutos
después hubo una explosión seguida por un incendio y 3 horas más tarde parte de la
explanada sur donde estaba la torre de extracción/perforación quedó a 140 m de
profundidad al fondo del mar.
Causas raíz principales: No había paredes contra explosiones, ni análisis de riesgos.
Deficiente entrenamiento ante emergencias. Modificaciones mal elaboradas, pésima
administración de los turnos de trabajo, falta de entrenamiento de los operadores,
mala comunicación.
Consecuencias:
• 167 muertos.
• Contaminación marina.
• Pérdidas económicas.
• Cambios regulatorios en la seguridad a
partir de este evento.
• 61 sobrevivientes con daños sicológicos
y laborales.
¿Qué sucedió?
Una serie de fallas mecánicas (cementación), la falta de juicio de los
administradores, malos diseños de seguridad, falta de comunicación de los equipos
operativos, provocan una explosión catastrófica en la plataforma por sobrepresión
en el pozo.
Lugar: Macondo, Golfo de México, USA
Fecha: 20 de abril de 2010
Compañías: BP (Propietario/Operador),
Halliburton (Operador),
Transocean (Dueño de la plataforma)
Planta: Plataforma Deepwater Horizon
(exploración en aguas profundas).
Consecuencias:
• 11 muertos.
• La mayor fuga de petróleo sin control de
la historia por volumen (5 millones de
barriles).
• Se formó un derrame petrolífero no
controlado de 6.500 km2 de extensión
• Daños al medio ambiente, fauna y flora.
• Cambios en las regulaciones aplicables
para prevenir y combatir el potencial
impacto medioambiental asociado a las
actividades de la industria del petróleo en
aguas marinas.
Causas raíz principales
Baja confiabilidad del equipo, errores de
juicio, mal diseño, errores operativos,
errores administrativos.
dejando pasar los hidrocarburos a un contenedor sobrellenado, causando fuga de líquido y
vapores (HCs ligeros). La nube de vapor de hidrocarburo inflamable que se expandía fue
encendida por la contra explosión del motor de una camioneta pick-up diesel que se
encontraba parada en el lugar encendió una gran nube de vapor inflamable, lo cual derivó en
una serie de explosiones e incendios en la unidad ISOM de la Refinería BP.
Lugar: Texas, USA
Fecha: 23 de marzo de 2005
Compañía: Previamente AMOCO,
luego British Petroleum
Planta: Refinería de petróleo BP
¿Qué sucedió?
Durante el arranque de un “splitter” de
unidad de isomerización de C5/C6 se
abrieron las válvulas de seguridad por
sobrepresión en la torre de destilación
Consecuencias:
• 15 muertos, 180 heridos y 43 mil
personas desplazadas.
• Pérdidas económicas.
• Cambio en las regulaciones (Baker
Panel).
• Localización del personal.
Causas raíz principales: sobrellenado del tanque contenedor con pérdida de
contención, errores en los procedimientos de puesta en operación, localización del
sitio temporal, fallas en el diseño y seguridad de los equipos, personal
“robotizado”, sobre confianza que induce malas decisiones.
Lugar: Flixborough, UK
Fecha: 1 de junio de 1974
Compañía: Nypro
Planta: Producción de
Caprolactama
¿Qué sucedió?
Ocurrió en la sección de reacción en la planta de producción de caprolactama a
partir de la oxidación de ciclohexano, debido a un aumento en la presión una línea
temporal de bypass entre dos reactores en serie (la serie total era de 6) se rompe
provocando la fuga de 40 Ton de ciclohexano, que causa una gigantesca nube que
explota (15 ton de TNT).
Consecuencias:
• 28 muertos (de 500 potenciales), 53
vecinos heridos.
• Daños a 10 Km a la redonda.
• Destrucción completa de la planta de
producción de caprolactama.
• Pérdidas económicas.
• Cambios regulatorios extremos.
Causa raíz principal
La introducción, sin los debidos controles
de diseño y fabricación, de dos
modificaciones: el "bypass" entre los
reactores 4 y 6 y la retirada del agitador en
el reactor 4. Inexistencia de proyecto de la
modificación realizada, ni planos.
Incumplimiento de las normas de diseño
aplicables. Inexistencia de un sistema de
gestión de la seguridad en la empresa.
Prioridad de la producción sobre la
seguridad.
Lugar: San Juan Ixhuatepec, Cd.
de México
Fecha: 19 de noviembre de 1984
Compañía: Petróleos Mexicanos
Planta: Planta de
almacenamiento de GLP
¿Qué sucedió?
Una falla en una válvula de seguridad de un tanque de GLP causa sobrepresión en el
tanque y la ruptura de una tubería. La fuga masiva genera una explosión e incendio,
seguido de más explosiones e incendios de gran número de otros tanques.
Consecuencias:
• 500 muertos y 700 heridos (cifras
oficiales).
• Pérdidas económicas.
• Se promete reubicar la planta y las
gaseras aledañas.
Causas raíz principales
Equipo viejo poco confiable, fallas
operativas, falta de procedimientos de
seguridad, no existencia de equipos
clave para la seguridad y alarmas, fallas
de comunicación.
Lugar: Pasadena, Texas
Fecha: 23 de octubre de 1989
Compañía: Phillips 66
Planta: Producción de olefinas y
polímeros (PE)
¿Qué sucedió?
La ruptura de un sello en un reactor de
polietileno causa la fuga de etileno e
isobuteno. Se forma una gran nube de gas
que explota a los 2 minutos. El día anterior un
contratista terminó de dar mantenimiento al
reactor.
Consecuencias:
• 23 muertos y 300 heridos.
• Pérdidas económicas.
• Cambio en las regulaciones (Process
Safety Management).
Causas raíz principales
Falta de supervisión a los trabajos del contratista, falta de seguimiento de los
procesos operativos, desconocimiento elemental del mantenimiento de equipos.
Lugar: Córdoba, Veracruz.
Fecha: 3 de mayo de 1991
Compañía: Agricultura Nacional de
Veracruz (Anaversa)
Planta: Fabricación de plaguicidas
¿Qué sucedió?
Cerca del mediodía del 3 de mayo
de 1991 se registró un corto circuito,
después sobrevino un incendio y
posterior explosión, al momento del
accidente se mezclaron, quemaron y
esparcieron al menos 25 mil litros
de sustancias como paratión
metílico, paraquat, pentaclorofeno y
2.4D, plaguicidas de alta toxicidad
que, al quemarse, produjeron
dioxinas y furanos, sustancias
altamente tóxicas y persistentes en
el ambiente.
Consecuencias:
• 0 muertos al momento de la
explosión, aprox. 5,000 muertos
por consecuencias después de la
explosión.
• Pérdidas económicas.
• Daños al medio ambiente
incuantificables.
Causa raíz principal:
Equipo viejo y deteriorado, fallas operativas, falta de procedimientos de seguridad.
Lugar: Fukushima, Japón
Fecha: 11 de marzo de 2011
Compañía: Tokyo Electric Power
Company (TEPCO)
Planta: Central Nucleoeléctrica
¿Qué sucedió?
Un fuerte terremoto ocurre en la costa japonesa cerca de Fukushima y genera un
tsunami. El terremoto detona los procedimientos de apagado de la central. La llegada
del tsunami complica las maniobras al provocar un apagón generalizado. Se presenta
un evento de pérdida total del refrigerante, con potencial para generar una catástrofe
de proporciones inmensas, lo que no ocurrió por el conocimiento, valentía y coraje de
los operadores.
Consecuencias:
• Aumento de la incidencia de cáncer y
reducción de la esperanza de vida de
miles de personas.
• Liberación de radiactividad al medio
ambiente.
• Pérdidas económicas.
• Llamada de atención sobre ubicación
de las centrales nucleares.
Causas raíz principales: falta de sistemas alternos de generación de electricidad para
emergencia, diseño del tipo: “esto no puede ocurrir”.
Estos eventos trágicos y sus consecuencias proporcionan numerosas lecciones que
nos ayudan a entender los peligros y riesgos de la industria química.
El diseño, la tecnología, el equipo, los sistemas administrativos y la cultura de
seguridad pueden ser usados para mejorar el desempeño de la industria.
• www.nfpajla.org/?activeseccion_var=50&art=294
• http://www.slideshare.net/rpascual/el-desastre-de-la-piper-alpha
• http://www.insht.es/inshtweb/contenidos/documentacion/textosonline/enciclopediaoit/to
mo2/39.pdf
• http://es.scribd.com/doc/168730950/tesinas-los-10-grandes-desastres-quimicos-de-la-
historia
• http://www.youtube.com/watch?v=gVjaHoH2a2g
• http://www.youtube.com/watch?v=c9JY3eT4cdM
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  • 1.
  • 2. • Dar a conocer los peores desastres industriales de los últimos tiempos. • Hacer conciencia que el entendimiento de las causas raíz de los incidentes es de vital importancia.
  • 3. 4. La mala identificación de los equipos. 5. Los tanques de almacenamiento. 6. Los hornos y chimeneas. 7. Las fugas por fallas del equipo, empaques o materiales. 1. La preparación para el mantenimiento 2. Modificaciones: pequeños cambios que generan malos recuerdos. 3. El error humano: diseño, operación, error deliberado.
  • 4. 8. Gases licuados a presión (BLEVES). 9. Fugas en tuberías, conexiones y accesorios. 10. La corrosión y las fallas de los materiales. 11. Los materiales mal seleccionados. 12. Los sistemas de control. 13. La electricidad estática. 14. Los métodos de operación. 15. Los sistemas administrativos. 16. Los flujos reversibles. 17. El típico: “No sabía que …”, “No creí que…”.
  • 5. 1. Sustancias peligrosas: explosivos, líquidos o sólidos inflamables, agentes oxidantes, sustancias tóxicas o corrosivas. 2. Aditivos, contaminantes y adulterantes: en el agua potable, bebidas y alimentos, medicamentos y bienes de consumo. 3. Productos radiactivos.
  • 6. 1. Antropogénicas. Incluyen manufactura, almacenamiento, manejo, transporte (ferrocarril, carretera, agua y tuberías) uso y eliminación. 2. Origen natural. Incluyen entre otras actividades geológicas, volcánicas, toxinas de origen animal, vegetal y microbiano, incendios naturales y minerales.
  • 7. 1. Fueron contenidos dentro de una instalación y no afectaron a nadie en el exterior. 2. Afectaron únicamente la vecindad inmediata de una planta. 3. Afectaron una zona extensa alrededor de una instalación. 4. Se dispersaron mucho.
  • 8. Número de personas afectadas: muertes, lesiones, evacuados. 1. Inhalación. 2. Exposición ocular. 3. Contacto con la piel. 4. Ingestión. Una exposición química "pura" (exposición humana a productos químicos sin traumatismo mecánico) puede producir un número finito de efectos predecibles para la salud. No todas las personas expuestas tendrán la misma colección de efectos, estos dependerán de las vías de exposición, de la duración de la misma y de las susceptibilidades individuales.
  • 9. Medida de prevención que elimina los peligros o reduce los riesgos asociados a los peligros cambiando características de diseño o funcionales. Un proceso inherentemente seguro tiene un bajo nivel de peligro incluso si las cosas funcionan en forma incorrecta • Minimizar: Reducir la cantidad de material peligroso presente en cualquier momento del proceso incluyendo inventario. • Substituir: Reemplazar un material con otro menos peligroso. • Moderar: Reducir la potencia de un efecto. • Simplificar: Diseñar para evitar los problemas más que agregar equipo o características adicionales. Usar procedimientos complejos sólo si ellos son realmente necesarios.
  • 10. Técnica inductiva de identificación de riesgos basada en la premisa de que los riesgos y los accidentes, se producen como consecuencia de una desviación de las variables de proceso con respecto a los parámetros normales de operación en un sistema dado. Consiste en analizar sistemáticamente las causas y las consecuencias mediante un algoritmo y a través de "palabras guía“.
  • 11. • Seleccionar la unidad y establecer el propósito del diseño • Seleccionar las corrientes de entrada y salida • Aplicar las palabras guía • Identificar las posibles causas de las desviaciones • Para cada desviación determinar las consecuencias y sugerir remedios • Repetir para todos los equipos Se utilizan para indicar el concepto que representan a cada uno de los nudos que entran o salen de un elemento determinado. Se aplican tanto a acciones (reacciones, transferencias, etc.) como a parámetros específicos (presión, caudal, temperatura, etc.).
  • 12. PALABRA GUÍA SIGNIFICADO EJEMPLO DE DESVIACIÓN EJEMPLO DE CAUSAS QUE LO ORIGINAN NO Ausencia de la variable a la cual se aplica No hay flujo en una línea Bloqueo; fallo de bombeo; válvula cerrada o atascada; fuga; válvula abierta; fallo de control MÁS Aumento cuantitativo de una variable Más flujo (más caudal) Presión de descarga reducida; succión presurizada; controlador saturado; fuga; lectura errónea de instrumentos Más temperatura Fuegos exteriores; bloqueo; puntos calientes; explosión en reactor; reacción descontrolada MENOS Disminución cuantitativa de una variable Menos caudal Fallo de bombeo; fuga; bloqueo parcial; sedimentos en línea; falta de carga; bloqueo de válvulas Menos temperatura Pérdidas de calor; vaporización; venteo bloqueado; fallo de sellado INVERSO Analiza la inversión en el sentido de la variable. Se obtiene el efecto contrario al que se pretende Flujo inverso Fallo de bomba; sifón hacia atrás; inversión de bombeo; válvula antirretorno que falla o está insertada en la tubería de forma incorrecta ADEMÁS DE Aumento cualitativo. Se obtiene algo más que las intenciones del diseño Impurezas o una fase extraordinaria Entrada de contaminantes del exterior como aire, agua o aceites; productos de corrosión; fallo de aislamiento; presencia de materiales por fugas interiores; fallos de la puesta en marcha PARTE DE Disminución cualitativa. Parte de lo que debería ocurrir sucede según lo previsto Disminución de la composición en una mezcla Concentración demasiado baja en la mezcla; reacciones adicionales; cambio en la alimentación DIFERENTE DE Actividades distintas respecto a la operación normal Cualquier actividad Puesta en marcha y parada; pruebas e inspecciones; muestreo; mantenimiento; activación del catalizador; eliminación de tapones; corrosión; fallo de energía; emisiones indeseadas, etc.
  • 13.
  • 14. Lugar: Bhopal, India Fecha: 3 de diciembre de 1984 Compañía: Union Carbide Planta: Elaboración de pesticidas (carbarilo) ¿Qué sucedió? En la madrugada del 3 de diciembre hubo una fuga de isocianato de metilo, que provocó la muerte de miles de residentes de los asentamientos marginales que rodeaban la fabrica de Union Carbide.
  • 15. La demanda de la fábrica fue menor de la esperada Reducción de costos en seguridad y tecnología Accidentes de trabajadores. Contaminación de pozos de agua La presión en un tanque de almacenamiento de MIC aumentó más de lo normal y NO se consideró Preocupante FUGA DE MIC Población alertada muchas horas después (1 am) y los encargados aún no estaban enterados Hasta las 3 am se dio aviso a las autoridades CONSECUENCIAS FATALES Y DESASTROZAS
  • 16. Causas raíz principales: diseño poco confiable (reacción, equipo y controles), cambios para “administrar” el peligro, mala operación, equipos clave fuera de operación, salvaguarda de las instalaciones. Consecuencias: • Nube tóxica • Víctimas inmediatas por intoxicación • 2500 muertes • Alteración de la economía de la ciudad • Contaminación medioambiental • Problemas biológicos a largo plazo
  • 17. Lugar: Chernobyl, Ucrania Fecha: 28 de abril de 1986 Compañía: Gobierno de la ex Unión Soviética Planta: Central Nucleoeléctrica ¿Qué sucedió? Durante una prueba, un aumento súbito de potencia en el reactor 4 de esta central nuclear produjo el sobrecalentamiento del núcleo del reactor, lo que terminó provocando la explosión del hidrógeno acumulado en su interior. El núcleo del reactor explotó 2 veces causando fuego, la destrucción del contenedor y del reactor, y la emisión de una enorme cantidad de material radiactivo al medio ambiente.
  • 18. Causa raíz principal: Abandono total de los procedimientos de seguridad. “Todo sistema se debe diseñar para que se pueda oponer a las circunstancias más desfavorables” Consecuencias: • 56 muertos directos. • Aumento de la incidencia de cáncer y reducción de la esperanza de vida de miles de personas. • 250 MCi de radiactividad al ½ ambiente (1/4 del inventario). • Pérdidas económicas. • Golpe casi mortal de efectos lentos para la energía nuclear.
  • 19. • Lugar: Mar del Norte, UK • Fecha: 6 de julio de 1988 • Compañía: Occidental Petroleum (Caledonia) Ltd. • Planta: Plataforma petrolera Piper Alpha ¿Qué sucedió? Una bomba de condensados de respaldo se aísla para su mantenimiento de rutina. La cuadrilla no termina el mantenimiento en el día programado y decide reanudarlo al día siguiente, la cuadrilla operativa nocturna activa la bomba sin saber lo anterior. 22 minutos después hubo una explosión seguida por un incendio y 3 horas más tarde parte de la explanada sur donde estaba la torre de extracción/perforación quedó a 140 m de profundidad al fondo del mar.
  • 20. Causas raíz principales: No había paredes contra explosiones, ni análisis de riesgos. Deficiente entrenamiento ante emergencias. Modificaciones mal elaboradas, pésima administración de los turnos de trabajo, falta de entrenamiento de los operadores, mala comunicación. Consecuencias: • 167 muertos. • Contaminación marina. • Pérdidas económicas. • Cambios regulatorios en la seguridad a partir de este evento. • 61 sobrevivientes con daños sicológicos y laborales.
  • 21. ¿Qué sucedió? Una serie de fallas mecánicas (cementación), la falta de juicio de los administradores, malos diseños de seguridad, falta de comunicación de los equipos operativos, provocan una explosión catastrófica en la plataforma por sobrepresión en el pozo. Lugar: Macondo, Golfo de México, USA Fecha: 20 de abril de 2010 Compañías: BP (Propietario/Operador), Halliburton (Operador), Transocean (Dueño de la plataforma) Planta: Plataforma Deepwater Horizon (exploración en aguas profundas).
  • 22. Consecuencias: • 11 muertos. • La mayor fuga de petróleo sin control de la historia por volumen (5 millones de barriles). • Se formó un derrame petrolífero no controlado de 6.500 km2 de extensión • Daños al medio ambiente, fauna y flora. • Cambios en las regulaciones aplicables para prevenir y combatir el potencial impacto medioambiental asociado a las actividades de la industria del petróleo en aguas marinas. Causas raíz principales Baja confiabilidad del equipo, errores de juicio, mal diseño, errores operativos, errores administrativos.
  • 23. dejando pasar los hidrocarburos a un contenedor sobrellenado, causando fuga de líquido y vapores (HCs ligeros). La nube de vapor de hidrocarburo inflamable que se expandía fue encendida por la contra explosión del motor de una camioneta pick-up diesel que se encontraba parada en el lugar encendió una gran nube de vapor inflamable, lo cual derivó en una serie de explosiones e incendios en la unidad ISOM de la Refinería BP. Lugar: Texas, USA Fecha: 23 de marzo de 2005 Compañía: Previamente AMOCO, luego British Petroleum Planta: Refinería de petróleo BP ¿Qué sucedió? Durante el arranque de un “splitter” de unidad de isomerización de C5/C6 se abrieron las válvulas de seguridad por sobrepresión en la torre de destilación
  • 24. Consecuencias: • 15 muertos, 180 heridos y 43 mil personas desplazadas. • Pérdidas económicas. • Cambio en las regulaciones (Baker Panel). • Localización del personal. Causas raíz principales: sobrellenado del tanque contenedor con pérdida de contención, errores en los procedimientos de puesta en operación, localización del sitio temporal, fallas en el diseño y seguridad de los equipos, personal “robotizado”, sobre confianza que induce malas decisiones.
  • 25. Lugar: Flixborough, UK Fecha: 1 de junio de 1974 Compañía: Nypro Planta: Producción de Caprolactama ¿Qué sucedió? Ocurrió en la sección de reacción en la planta de producción de caprolactama a partir de la oxidación de ciclohexano, debido a un aumento en la presión una línea temporal de bypass entre dos reactores en serie (la serie total era de 6) se rompe provocando la fuga de 40 Ton de ciclohexano, que causa una gigantesca nube que explota (15 ton de TNT).
  • 26. Consecuencias: • 28 muertos (de 500 potenciales), 53 vecinos heridos. • Daños a 10 Km a la redonda. • Destrucción completa de la planta de producción de caprolactama. • Pérdidas económicas. • Cambios regulatorios extremos. Causa raíz principal La introducción, sin los debidos controles de diseño y fabricación, de dos modificaciones: el "bypass" entre los reactores 4 y 6 y la retirada del agitador en el reactor 4. Inexistencia de proyecto de la modificación realizada, ni planos. Incumplimiento de las normas de diseño aplicables. Inexistencia de un sistema de gestión de la seguridad en la empresa. Prioridad de la producción sobre la seguridad.
  • 27. Lugar: San Juan Ixhuatepec, Cd. de México Fecha: 19 de noviembre de 1984 Compañía: Petróleos Mexicanos Planta: Planta de almacenamiento de GLP ¿Qué sucedió? Una falla en una válvula de seguridad de un tanque de GLP causa sobrepresión en el tanque y la ruptura de una tubería. La fuga masiva genera una explosión e incendio, seguido de más explosiones e incendios de gran número de otros tanques.
  • 28. Consecuencias: • 500 muertos y 700 heridos (cifras oficiales). • Pérdidas económicas. • Se promete reubicar la planta y las gaseras aledañas. Causas raíz principales Equipo viejo poco confiable, fallas operativas, falta de procedimientos de seguridad, no existencia de equipos clave para la seguridad y alarmas, fallas de comunicación.
  • 29. Lugar: Pasadena, Texas Fecha: 23 de octubre de 1989 Compañía: Phillips 66 Planta: Producción de olefinas y polímeros (PE) ¿Qué sucedió? La ruptura de un sello en un reactor de polietileno causa la fuga de etileno e isobuteno. Se forma una gran nube de gas que explota a los 2 minutos. El día anterior un contratista terminó de dar mantenimiento al reactor.
  • 30. Consecuencias: • 23 muertos y 300 heridos. • Pérdidas económicas. • Cambio en las regulaciones (Process Safety Management). Causas raíz principales Falta de supervisión a los trabajos del contratista, falta de seguimiento de los procesos operativos, desconocimiento elemental del mantenimiento de equipos.
  • 31. Lugar: Córdoba, Veracruz. Fecha: 3 de mayo de 1991 Compañía: Agricultura Nacional de Veracruz (Anaversa) Planta: Fabricación de plaguicidas ¿Qué sucedió? Cerca del mediodía del 3 de mayo de 1991 se registró un corto circuito, después sobrevino un incendio y posterior explosión, al momento del accidente se mezclaron, quemaron y esparcieron al menos 25 mil litros de sustancias como paratión metílico, paraquat, pentaclorofeno y 2.4D, plaguicidas de alta toxicidad que, al quemarse, produjeron dioxinas y furanos, sustancias altamente tóxicas y persistentes en el ambiente.
  • 32. Consecuencias: • 0 muertos al momento de la explosión, aprox. 5,000 muertos por consecuencias después de la explosión. • Pérdidas económicas. • Daños al medio ambiente incuantificables. Causa raíz principal: Equipo viejo y deteriorado, fallas operativas, falta de procedimientos de seguridad.
  • 33. Lugar: Fukushima, Japón Fecha: 11 de marzo de 2011 Compañía: Tokyo Electric Power Company (TEPCO) Planta: Central Nucleoeléctrica ¿Qué sucedió? Un fuerte terremoto ocurre en la costa japonesa cerca de Fukushima y genera un tsunami. El terremoto detona los procedimientos de apagado de la central. La llegada del tsunami complica las maniobras al provocar un apagón generalizado. Se presenta un evento de pérdida total del refrigerante, con potencial para generar una catástrofe de proporciones inmensas, lo que no ocurrió por el conocimiento, valentía y coraje de los operadores.
  • 34. Consecuencias: • Aumento de la incidencia de cáncer y reducción de la esperanza de vida de miles de personas. • Liberación de radiactividad al medio ambiente. • Pérdidas económicas. • Llamada de atención sobre ubicación de las centrales nucleares. Causas raíz principales: falta de sistemas alternos de generación de electricidad para emergencia, diseño del tipo: “esto no puede ocurrir”.
  • 35. Estos eventos trágicos y sus consecuencias proporcionan numerosas lecciones que nos ayudan a entender los peligros y riesgos de la industria química. El diseño, la tecnología, el equipo, los sistemas administrativos y la cultura de seguridad pueden ser usados para mejorar el desempeño de la industria.
  • 36. • www.nfpajla.org/?activeseccion_var=50&art=294 • http://www.slideshare.net/rpascual/el-desastre-de-la-piper-alpha • http://www.insht.es/inshtweb/contenidos/documentacion/textosonline/enciclopediaoit/to mo2/39.pdf • http://es.scribd.com/doc/168730950/tesinas-los-10-grandes-desastres-quimicos-de-la- historia • http://www.youtube.com/watch?v=gVjaHoH2a2g • http://www.youtube.com/watch?v=c9JY3eT4cdM
  • 37. Acércate a nosotros: ventas@charlotte.com.mx www.charlottechemical.com