CASO REAL DE ACCIDENTE DE TRABAJAO

1. Piper Alpha 6 de julio de 1988
 Plataforma petrolífera en el Mar del Norte
 Explosión y posterior incendio
 El peor accidente petrolero de todos los tiempos
 167 personas murieron
 La plataforma quedó casi totalmente destruida
 Costo del accidente 1.270.000.000 US $
Piper Alpha antes
del accidente
Piper Alpha
después del
accidente

2. Piper Alpha – Causas
 Falta de controles de ingeniería, la plataforma nunca se doto
de barreras anti explosión.
 No se hizo una entrega formal del turno del día al turno de la
noche.
 Permiso de trabajo mal controlado (falla organizacional).
 El sistema automático contra incendios no se activó, porque se
había puesto en manual
 Mala localización de la sala de control por estar muy cerca de
la zona de extracción del gas.
 Mala ubicación de la válvula en un lugar poca visible y de difícil
acceso.
 Mal procedimiento de seguridad y emergencias.
 Mal entrenamiento del personal, desconocimiento de las
normas de seguridad.

3. Piper Alpha – Causas
 No había paredes protectoras contra incendios
 El sistema automático de inundación no se activó ya
que había sido apagado
 Las tuberías de gas recién se desconectaron una hora
después de que habían estallado, lo que contribuyó a
empeorar el incendio.
.

4. Piper Alpha – Causas
 Fallas en la comunicación
 Falla de comunicación en el traspaso del turno. Los empleados del
turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba
secundaria
 Durante el desastre, no hubo comunicación alguna a la tripulación.
Para la tripulación, la alerta fue haber escuchado la explosión/ haber
visto el humo. Confusión y pánico
 El área de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de
fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta área fallecieron.
 Comunicación inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada
de combustible a las tuberías de gas se desconectó recién una hora
después.
 Permiso de Trabajo
 Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en
los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento
que se estaba realizando.
 Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la
gerencia (Falla organizativa)

5. Piper Alpha – Causas
 Capacitación en Seguridad
 Capacitación inadecuada de la tripulación sobre procedimientos de
emergencia
 Capacitación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una
situación de emergencia
 Entrenamiento en emergencia inadecuado
 Capacitación inadecuada sobre comunicación entre plataformas
 Fallas Organizativas
 Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo grave de que las
tuberías de gas estallaran en caso de incendio. Se había
recomendado a la gerencia la aplicación de medidas de control de los
riesgos. Occidental no actuó en base a esta información
 La gerencia no cumplió las directivas de capacitación
 No se aplicó el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado
el sistema en la forma adecuada, la explosión inicial no se habría
producido jamás.

6. PELIGROS IDENTIFICADOS
(Amenazas asociadas)
AMENAZA NATURAL ORIGEN CALIFICACIÓN
Inundaciones externa probable
Vientos fuertes externa probable
Lluvias torrenciales externa probable
AMENAZA TECNOLÓGICA ORIGEN CALIFICACIÓN
Explosiones por gases y vapores interna inminente
Perdida de contención de materiales
peligrosos (derrames, fugas)
interna inminente
Incendios (eléctricos, por líquidos o gases
inflamables)
interna inminente
Intoxicaciones interna inminente

7. ANÁLISIS DE VULNERABILIDAD
Consolidado
AMENAZA CALIFICACION
AMENAZA
1.
Gestión
organizacional
2.
Capacitación
y
Entrenamiento
3.
Caracteristicas
de
Seguridad
Total
Vulnerabilidad
Personas
Color
Rombo
Personas
1.
Suministros
2.
Edificaciones
3.
Equipos
Total
Vulnerabilidad
Recursos
Color
Rombos
Recursos
1.
Servicios
2.
Sistemas
Alternos
3.
Recuperación
Total
Vulnerabilidad
Sistemas
y
Procesos
Color
Rombo
Sistemas
y
Procesos
RESULTADO
DEL
DIAMANTE
INTERPRETACION
Inundaciones probable 0,29 0,17 0,38 0,83 ALTO 0,25 0,45 0,35 1,05 MEDIO 0,50 0,38 0,38 1,18 MEDIO MEDIO
lluvias torrenciales probable 0,38 0,56 0,25 1,18 MEDIO 0,50 0,36 0,31 1,17 MEDIO 0,50 0,38 0,30 1,18 MEDIO MEDIO
Explosiones por gases y
vapores
inminente 0,50 0,39 0,19 1,08 MEDIO 0,25 0,09 0,27 0,61 ALTO 0,38 0,38 0,60 1,35 MEDIO MEDIO
Perdida de contención de
materiales peligrosos
inminente 0,33 0,28 0,19 0,80 ALTO 0,13 0,27 0,19 0,59 ALTO 0,38 0,50 0,60 1,48 MEDIO ALTO
incendios inminente 0,21 0,22 0,31 0,74 ALTO 0,13 0,18 0,27 0,58 ALTO 0,38 0,63 0,50 1,50 MEDIO ALTO
intoxicaciones inminente 0,29 0,22 0,19 0,70 ALTO 0,25 0,23 0,27 0,75 ALTO 0,38 0,38 0,50 1,25 MEDIO ALTO
PERSONAS
ANALISIS DE AMENAZA
RECURSOS SISTEMAS Y PROCESOS
ANALISIS DE VULNERABILIDAD
NIVEL DE RIESGO

8. PRIORIZACIÓN DE AMENAZAS y
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
AMENAZAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
Explosiones por gases y
vapores
 Realizar Estudio de seguridad.
 Diagnosticar y rediseñar el Plan de Emergencia.
 Auditoria de Supervisores de Seguridad.
 Evaluación independiente de cada módulo de la Plataforma.
 Actualización de la Legislación.
 Entrenamiento de todo el personal mediante diferentes medios en caso de una
Emergencia.
 Control de Procesos
 Rediseñar el sistema Locativo priorizando la Evacuación rápida y oportuna,
rutas de escape y puntos de Embarcación.
 Diseñar un sistema de detección de gases y vapores.
 Mejorar sistema de Permisos de Trabajo.
 Mejorar Sistema de Cambio de Turnos.
Perdida de contención de
materiales peligrosos
(derrames, fugas)
 Realizar Estudio de seguridad.
 Diagnóstico y rediseñar el Plan de Emergencia.
 Auditoria de Supervisores de Seguridad.
 Actualización de la Legislación.
 Entrenamiento de todo el personal mediante diferentes medios en caso de una
Emergencia.
 Control de Procesos
 Rediseñar el sistema Locativo priorizando la Evacuación rápida y oportuna,
rutas de escape y puntos de Embarcación.
 Mejorar sistema de Permisos de Trabajo.
 Mejorar Sistema de Cambio de Turnos.

9. PRIORIZACIÓN DE AMENAZAS y
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
Incendios (eléctricos, por líquidos o
gases inflamables)
 Realizar Estudio de seguridad.
 Diagnóstico y rediseñar el Plan de Emergencia.
 Auditoria de Supervisores de Seguridad.
 Evaluación independiente de cada módulo de la Plataforma.
 Actualización de la Legislación.
 Entrenamiento de todo el personal mediante diferentes medios en caso de una Emergencia.
 Control de Procesos
 Rediseñar el sistema Locativo priorizando la Evacuación rápida y oportuna, rutas de escape y puntos de
Embarcación.
 Rediseñar sistema de detección de Fuego.
 Mejorar sistema de Permisos de Trabajo.
 Mejorar Sistema de Cambio de Turnos.
Intoxicaciones
 Realizar Estudio de seguridad.
 Diagnóstico y rediseñar el Plan de Emergencia.
 Auditoria de Supervisores de Seguridad.
 Evaluación independiente de cada módulo de la Plataforma.
 Actualización de la Legislación.
 Entrenamiento de todo el personal mediante diferentes medios en caso de una Emergencia.
 Control de Procesos
 Rediseñar el sistema Locativo priorizando la Evacuación rápida y oportuna, rutas de escape y puntos de Embarcación.
 Mejorar sistema de Permisos de Trabajo
 Mejorar Sistema de Cambio de Turnos.
GRACIAS…