1. 1
LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO - TOMO 4
MEDICINA INTERNA ENDÓCRINA
Jorge Sarmiento Editor - UniversitaS

2. 2

3. 3
LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO
TOMO 4
MEDICINA INTERNA ENDÓCRINA
Prof. Dr. Ricardo Juan Rey
Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H.A.Barceló
Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva
Medico gastroenterólogo
Prof. Dr. Luis A. Solari
Profesor titular de Medicina Interna
Facultad de Medicina (UBA)
Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva,
Neumonología y Cardiología. Diplomado en Salud Publica
Profesor de Medicina Interna
Facultad de Medicina. Fundación H.A. Barceló
JORGE SARMIENTO EDITOR - UNIVERSITAS LIBROS

4. 4
Diseño de Tapa: Jorge Sarmiento
Diseño Interior: Jorge Sarmiento
Prohibida su reproducción, almacenamiento y distribución por cualquier
medio, total o parcial sin el permiso previo y por escrito de los autores y/o
editor. Está también totalmente prohibido su tratamiento informático y
distribución por internet o por cualquier otra red. Se pueden reproducir
párrafos citando al autor y editorial y enviando un ejemplar del material
publicado a esta editorial.
Hecho el depósito que marca la ley 11.723.
Impreso en Argentina
© 2011 Jorge Sarmiento Editor-Universitas.

5. 5
COLABORADORES
DRA GUTIÉRREZ MARISA: Médica, egresada de la Facultad de Medicina de la Funda-
ción H. A. Barceló. Especialista en Medicina Interna y Neumonología. Tema: Le-
siones de la zona hipotálamo-hipofisaria.
GALANTE, EMILIA: alumna de Internado Rotatorio de la carrera de Medicina, Fa-
cultad de Medicina, Fundación H. A. Barceló. Tema: anticuerpos en las enferme-
dades tiroideas
ARGENTO DARÍO DAMIÁN: alumno de Internado Rotatorio de la carrera de Medicina,
Facultad de Medicina, Fundación H. A. Barceló Tema: insuficiencia suprarrenal
crónica.
CORDEIRO, JAVIER: alumno del internado Rotatorio de la carrera de Medicina, Fa-
cultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló, Tema Pseudo Cushing.

6. 6

7. 7
INDICE
COLABORADORES............................................................................................................................ 5
PRÓLOGO ........................................................................................................................................ 9
LO COTIDIANO EN ENDOCRINOLOGIA ......................................................................................... 11
1 ACROMEGALIA...................................................................................................................... 13
2 DEFICIENCIA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO.................................................................. 19
3 HORMONA ANTIDIURÉTICA Y DIABETES INSIPIDA ................................................................. 23
4 SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA.......................... 27
5 PROLACTINOMA.................................................................................................................... 31
6 DEFICIT DE PROLACTINA ...................................................................................................... 37
7 PANHIPOPITUITARISMO ......................................................................................................... 39
8 FARMACOLOGIA HIPOTALAMICA........................................................................................... 43
9 FARMACOLOGÍA HIPOFISARIA ............................................................................................... 47
10 EL MÉDICO GENERAL Y LA EVALUACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES............................... 49
11 EL PACIENTE CON BOCIO.................................................................................................... 57
12 METABOLISMO DEL IODO Y BIOSINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS........................... 59
13 EL ROL DE LOS ANTICUERPOS EN LA ENFERMEDAD TIROIDEA ............................................ 63
14 CUANDO INDICAR UNA PUNCION CON AGUJA FINA DEL TIROIDES? .................................... 65
15 SINDROME HIPERTIROIDEO.................................................................................................. 67
16 HIPERTIROIDISMO NO PROVOCADO POR ENFERMEDAD DE GRAVES .................................... 71
17 TIROIDITIS DIFERENTES A LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO ................................................... 75
18 ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW.................................................................................. 77
19 OFTALMOPATIA TIROIDEA................................................................................................... 83
20 SINDROME HIPOTIROIDEO ................................................................................................... 87
21 TIROIDES Y DEFICIENCIA DE IODO EN LA DIETA ................................................................. 89
22 TIROIDITIS DE HASHIMOTO ................................................................................................. 91
23 NODULO TIROIDEO.............................................................................................................. 95
24 CANCER DE TIROIDES ......................................................................................................... 99
25 SINDROME DE CUSHING.................................................................................................... 107
26 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA (ADDISON) .......................................................... 115
27 FEOCROMOCITOMA ........................................................................................................... 121
28 ALDOSTERONA.................................................................................................................. 127
29 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (SINDROME DE CONN)............................. 129
30 HIPOALDOSTERONISMO ..................................................................................................... 133
31 PARATHORMONA .............................................................................................................. 135
32 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ..................................................................................... 137
33 HIPOPARATIROIDISMO....................................................................................................... 141
34 HIPOGONADISMO MASCULINO PRIMARIO Y SECUNDARIO.................................................. 145
35 ANDRÓGENOS................................................................................................................... 147
36 EL PACIENTE CON DISFUNCIÓN ERECTIL ........................................................................... 151
37 AMENORREA..................................................................................................................... 157
38 GALACTORREA ................................................................................................................. 159

8. 8
39 GINECOMASTIA................................................................................................................. 161
40 HIRSUTISMO ..................................................................................................................... 163
LO COMPLEJO EN ENDOCRINOLOGIA........................................................................................ 165
1 HIPOFISITIS......................................................................................................................... 167
2 LESIONES DE LA ZONA HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA............................................................. 169
3 ALTERACIONES TIROIDEAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTEMICAS ...................... 171
4 HIPERTIROXINEMIA CON HIPERTRIIODOTIROXINEMIA EUTIROIDEAS..................................... 173
5 NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES (NEM) .................................................................... 175
TRATAMIENTO.................................................................................................................. 176
6 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA ............................................................................ 179
7 ENFERMEDADES GENETICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES Y MINERALOCORTICOIDES......... 183
8 INCIDENTALOMA Y CARCINOMA SUPRARRENAL.................................................................. 187
9 SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT Y SINDROME DE CARNEY ............................................ 191
10 PSEUDO-CUSHING............................................................................................................. 193
11 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO........................................................... 195
12 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)............................................................................... 197
13 PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO ........................................................................................... 199
14 SINDROMES DE FRACASO PLURIGLANDULAR..................................................................... 201
15 PARANEOPLASIAS ENDOCRINAS......................................................................................... 203
16 GLANDULA PINEAL - MELATONINA ................................................................................... 205
LO AGUDO EN ENDOCRINOLOGIA.............................................................................................. 207
1 APOPLEJIA HIPOFISARIA...................................................................................................... 209
2 TORMENTA TIROIDEA ......................................................................................................... 211
3 PRECOMA HIPOTIROIDEO..................................................................................................... 217
4 ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO ........................................................................................ 219
5 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA ........................................... 221
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................ 227

9. 9
PRÓLOGO
Tenemos una gran satisfacción al entregar a la consideración de alumnos y cole-
gas este cuarto tomo de la serie “Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo” en Medici-
na Interna, dirigido a las enfermedades endócrinas.
Según nuestros objetivos tratamos de mantener un equilibrio entre la necesidad
de introducir al alumno en la capacidad del diagnóstico adecuado y tratamos de
privilegiar a los conocimientos fármaco-terapeúticos que permiten elegir el trata-
miento más adecuado.
Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisión de di-
vidir a la patología en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los
consultorios), las patologías agudas o graves (de las guardias y servicios de emer-
gentologia y terapia intensiva) y las patologías complejas (raras o de difícil diag-
nóstico).
Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medici-
na Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de
la Salud de la Fundación H. A. Barceló desde hace 10 años.
Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Sr. Rector Prof Dr
Héctor A. Barceló por su apoyo a la innovación didáctica y y su ayuda en la con-
creción de esta obra.
Nuestro agradecimiento también al Sr. Decano Prof Dr. Félix P. Etchegoyen por
su permanente vocación docente y su prédica por lograr una enseñanza médica
de avanzada en nuestro país.
Esperamos que el libro sea una herramienta útil, sobre todo para los alumnos y
los médicos residentes.

10. 10

11. 11
LO COTIDIANO EN
ENDOCRINOLOGIA

12. 12

13. 13
1
ACROMEGALIA
La acromegalia es una enfermedad producida por un aumento en la secreción de la hormona de cre-
cimiento (GH), generalmente por un adenoma hipofisario. En la mayoría de los casos la enfermedad
afecta a adultos entre los 40 y 60 años y produce un crecimiento exagerado de huesos y partes blan-
das. La enfermedad es más común en varones. Cuando aparece antes del cierre de los cartílagos de
crecimiento en la infancia o en la adolescencia se denomina gigantismo ya que lo que predomina,
en esos casos es un notorio incremento de la talla.
FISIOPATOLOGIA
Las células responsables de la síntesis de la hormona de crecimiento representan el 50% del conte-
nido celular de la adenohipófisis. La secreción de la GH está estimulada por la hormona liberadora
de GH (GHRH -somatoliberina) y puede ser suprimida por la somatostatina, siendo ambas produci-
das por los núcleos del hipotálamo. Los efectos finales de la hormona de crecimiento son en parte
ejercidos por ella misma y en parte por la IGF-1 (factor de crecimiento simil insulina o somatome-
dina C) producida en el hígado bajo la estimulación de la hormona de crecimiento.
La acción combinada de la GH e IGF-I provoca un crecimiento de las partes acras del esqueleto
(hueso perióstico) y de todos los tejidos blandos. La acción antiinsulínica de la GH ocasiona la apa-
rición de una diabetes mellitus o su agravamiento si el paciente ya la presentaba.
ETIOLOGIA
El 95 % se relaciona con adenomas hipofisarios que secretan GH. A veces son adenomas poca dife-
renciados que secretan además otras hormonas como prolactina. Es raro el carcinoma hipofisario
secretor de GH.
Las causas extrahipofisarias son raras, (menos del 2% de los casos) y puede ocurrir por:
1- Acromegalia en tejido hipofisario ectópico en seno esfenoidal o espacio parafaríngeo.
2- Producción hormonal paraneoplásica en general de GH-RH: ha sido descrito en cáncer de
pulmón, adenoma adrenal, insulinoma, cáncer medular de tiroides, feocromocitoma, tumor
carcinoide.
3- Síndromes familiares asociados a acromegalia como a) enfermedad de Mc CuneAlbright b) la
acromegalia familiar c) la neoplasia endócrina múltiple tipo 1 d) El síndrome de Carney (ver
capítulo respectivo)
MANIFESTACIONES CLINICAS
El comienzo de la acromegalia es insidioso y su progresión es muy lenta, el diagnóstico de la en-
fermedad se hace en promedio 10 o 12 años después de su inicio.
Además de los cambios somáticos propios de la enfermedad, es frecuente encontrar síntomas com-
presivos por el aumento de tamaño del tumor, que en un 75% de los casos es un macroadenoma
(mayor de 10mm) a veces con extensión paraselar y/o supraselar. Ello puede producir cefaleas y

14. 14
hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma de la vía óptica, y síntomas por destrucción de
otras células hipofisarias que fabrican otras hormonas (pérdida de libido, impotencia, alteraciones
menstruales, déficit tiroideo o adrenal). Los hallazgos más comúnes al examen físico son:
Crecimiento excesivo de la mandíbula
Protusión del mentón
Separación de los dientes entre sí (diastema).
Dolor y dificultad en la masticación
Crecimiento desproporcionado de la nariz, las orejas y de los senos frontales
Abombamiento de los arcos superciliares
Piel engrosada y sudorosa
La voz se vuelve más ronca
Cardiomegalia
Miocardiopatía hipertrófica
Hipertensión arterial (30%)
Diabetes (60%)
Cefalea (70%)
Síndrome de tunel carpiano y parestesias (65%)
Galactorrea (20%)
Existe un aumento del tamaño óseo, sin crecimiento en talla, acompañado de aumento de grosor de
la piel y tejido subcutáneo. El engrosamiento de la piel es debido al depósito en la dermis de gluco-
saminoglicanos, ácido hialurónico y condroitinsulfato. Estos cambios se manifiestan como aumento
de tamaño de manos y pies que se traduce clínicamente en aumento en el número del calzado, difi-
cultad en usar anillos y sensación de rigidez.
Los rasgos faciales se tornan toscos, observándose engrosamiento especialmente notable a nivel
nasal, mandibular (macrognatia) con diastasis de piezas dentales y prominencia de huesos frontales.
Por la lenta evolución clínica ni el paciente ni los familiares suelen notar estos cambios, a veces es
necesario recurrir a fotografías de la juventud del paciente para comparar sus rasgos fisonómicos
con los actuales para poner en evidencia a la enfermedad.
El aumento de tejido conectivo y cartilaginoso, asociado a una sobrecarga articular mecánica, pro-
ducen artropatía, que se manifiesta por artralgias a distintos niveles. Es común la artrosis, la cifos-
coliosis y aún la estenosis espinal por sobrecrecimiento óseo
El aumento de volumen de partes blandas puede producir síntomas de atrapamiento neurológico
como síndrome del túnel carpiano.
En el curso de la enfermedad aparece hipertensión arterial, hipertrofia de ventrículo izquierdo y
miocardiopatía hipertrófica con sus conocidas complicaciones (arritmias, disfunción diastólica del
ventrículo izquierdo).
Se produce una hiperhidrosis con una transpiración de mal olor que es un síntoma muy precoz y
antecede a los cambios típicos. La piel es gruesa al tacto y se observa aumento del crecimiento del
pelo y en mujeres puede haber hirsutismo.

15. 15
Tienen macroglosia, aumento de tejido faríngeo y retrofaríngeo que provoca la aparición de voz
ronca y la presencia frecuente de apnea de sueño obstructiva.
Hay colelitiasis en 30% de los acromegálicos. Muchas vísceras están aumentadas de tamaño en la
acromegalia, incluyendo el tiroides, corazón, hígado, riñón y próstata. El aumento del tamaño del
tiroides puede ser difuso y multinodular. La función del tiroides es normal en estos pacientes.
Los pacientes acromegálicos tienen una mayor tendencia a presentar tumores benignos (miomas
uterinos y pólipos intestinales) y malignos, especialmente digestivos (cáncer de colon).
El 40% de los acromegálicos presentan intolerancia a la glucosa oral y el 10%-20% diabetes franca,
generalmente no insulinodependiente. Pueden tener hipertrigliceridemia e hipercalciuria. Existe
hiperfosfatemia en aproximadamente el 70% de los pacientes debido a la estimulación de la reab-
sorción tubular de fosfato inducida por IGF-1.
La fatiga o el cansancio suelen ser síntomas frecuentes. Se han descrito además alteraciones de la
personalidad, sobre todo disminución de la iniciativa y la espontaneidad y frecuentes alteraciones
del estado de ánimo (apatía y disminución de la autoestima).
LABORATORIO GENERAL
Existe en un 80 % resistencia a la insulina, diabetes mellitus en un 25% de los casos, intolerancia a
la glucosa (20-40%).
Hipertrigliceridemia
Hipercalciuria (se debe al aumento en los niveles circulantes de 1,25 dihidroxivitamina D, y el
20 % tiene litiasis renal).
Hiperfosfatemia
Hiperprolactinemia (30%)
El diagnóstico se confirma con los niveles elevados de IFG y con la realización de una medición
plasmática de hormona de crecimiento luego de la supresión con una sobrecarga de glucosa.
Se mide la GH serica 60 a 120 minutos después de la administración oral de 100 gramos de gluco-
sa. Normalmente, la GH post supresión debe ser < 2 ng/ml .Los acromegalicos tiene habitualmente
una concentración de GH tras la sobrecarga de glucosa superior a > 10 ng/ml .
Se considera al paciente curado cuando los niveles de ambas pruebas retornan a los valores norma-
les y ellos se mantienen a lo largo del tiempo.
En el caso de tumores secretores de GHRH, se debe medir la GHRH en sangre periférica, que en
estos casos estará notablemente elevada, y a continuación se tratará de localizar el tumor mediante
técnicas de imagen.
ESTUDIOS POR IMAGENES
Se puede solicitar una radiografia de cráneo de perfil para visualizar la silla turca, pueden detectarse
en ella destrucción de estructuras óseas adyacentes al tumor. Luego se solicitará una resonancia
nuclear magnética de la hipófisis que mostrara el tamaño del tumor y su relación con las estructuras
vecinas.
Si no se dispone de este examen, se puede realizar una tomografía computada de silla turca con y
sin contraste, teniendo claro que su sensibilidad para la detección y su capacidad de discriminación
es inferior a la resonancia.

16. 16
Se solicitará al oftalmólogo la realización de un examen ocular que incluya agudeza visual y cam-
pimetría para detectar la hemianopsia bitemporal.
TRATAMIENTO
Las metas de la terapia son:
1) Normalizar los niveles de GH E IGF-1
2) Estabilización o disminución en el tamaño de tumor
3) Preservación de la función hipofisaria normal.
El tratamiento de elección es la resección tumoral por vía transesfenoidal la que resulta exitosa en
centros internacionales, en un 90% de los microadenomas y en alrededor de un 50 % de los ma-
croadenomas. Esta cirugía, tiene bajo riesgo y sus complicaciones son:
§ Déficit de una o más hormonas hipofisarias 20%
§ Diabetes insípida 2%
§ Fístula de líquido cefalorraquídeo 1-2%
§ Meningitis 1-2%
En los macroadenomas se puede intentar la reducción de su tamaño con drogas para que luego su
resección sea más sencilla.
Luego de la cirugía el paciente será re-estudiado hormonalmente y con imágenes para establecer si
está curado o no. Si no lo está se le puede ofrecer las siguientes opciones.
Radioterapia: Se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la cirugía o cuando la cirugía esta
contraindicada o el paciente la rechaza. Se puede efectuar con partículas pesadas o una radioterapia
convencional. El riesgo de hipopituitarismo secuelar es del 20% al 50%.
El tratamiento farmacológico puede hacerse con:
a) análogos de la somatostatina
b) agonistas dopaminérgicos
c) antagonistas del receptor de GH
ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Los análogos de la somatostatina se unen a los receptores de somatostatina hipofisiarios, inhibiendo
la actividad de células productoras de GH lo que determina una disminución del tamaño tumoral en
un 50% de los casos. Los análogos de somatostatina son de muy alto costo y tienen como efectos
colaterales la aparición de síntomas digestivos y litiasis biliar.Los que se utilizan más comúnmente
son:
a) OcteotridE 50 µg subcutáneo 3 veces por día.
b) Octeotride LAR (acción prolongada) 10 mg IM cada 4 semanas
c) Lanreotide 60 mg iM cada 2 semanas
d) Lanreotide autogel 60 mg IM cada 4 semanas.
Estas drogas inhiben a nivel hipofisario la secreción de GH, ACTH, TSH y prolactina.

17. 17
En el páncreas endocrino disminuyen la producción de insulina y glucagón. En el páncreas exócrino
disminuyen la producción enzimática lo que provoca consecuencias en la absorción de los nutrien-
tes. Disminuye el flujo biliar y la contractilidad de la vesícula.
Disminuye la producción de pepsina y ácido clorhidrico a nivel gástrico y la producción de péptidos
intestinales.
Pueden utilizarse además antes de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor y facilitar su resec-
ción.
Su desventaja es el alto costo.
-OCTEOTRIDE: SANDOSTATIN®,
-OCTEOTRIDE LAR: SANDOSTATIN LAR®
-LANREOTIDE: SOMATULINE LP®,
-LANREOTIDE AUTOGEL: SOMATULINE® AUTOGEL
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Los agonistas dopaminérgicos se utilizan en el tratamiento de la acromegalia por la acción inhibito-
ria de la l-dopa sobre la secreción de la GH.
Se utilizan la bromocriptina, y la cabergolina. La bromoergocriptina tiene una eficacia baja para
reducir los niveles de GH y de IGF-1, y en pocos casos puede reducir el tamaño del tumor.
La cabergolina tiene alta especificidad y afinidad por receptores D2, presenta una vida media pro-
longada lo que permite administrarlo una vez por semana o cada dos semanas. Normaliza el IGF-1
en 30 al 50% de los pacientes, y disminuye el tamaño tumoral en el 50% de los casos, siendo mejo-
res las respuestas si el tumor además secreta prolactina.
Como efectos colaterales presentan: náuseas, vómitos (35%), cefalea (30%) y mareos (20%) con
hipotensión arterial.
Se pueden usar en combinación con análogos de somatostatina, para permitir controlar la enferme-
dad en aquellos pacientes en los que los análogos solos fueron inefectivos
BROMOCRIPTINA
Es un agonista dopaminérgico. Se considera el tratamiento de elección para micro y macroadeno-
mas. Se logra la disminución del tamaño tumoral, pudiendo hacer más sencilla la cirugía ulterior.
En 70% de las pacientes se controla la galactorrea y reaparecen las menstruaciones, y se logra ovu-
lación luego de 4 a 8 semanas de tratamiento.
El tratamiento se inicia con 1,25 mg oral por la noche y a la semana se adiciona una dosis matinal
similar. Con intervalos de 1 semana se pueden realizar incrementos hasta una dosis diaria total pro-
medio de 5 mg. La droga puede administrarse a lo largo de varios años sin producir acostumbra-
miento.
Los efectos adversos son: constipación, boca seca, congestión nasal, pesadillas, insomnio, vértigo.
En 5% de los casos puede producir delirio y alucinaciones auditivas con cambio del humor. Es raro
que produzca leucopenia, trombocitopenia, hepatitis o arritmias.
CABERGOLINA (DOSTINEX®, NEURODOP®, LACSTOP®)?
- Dosis inicial 1 mg/semana

18. 18
- Dosis máxima 4 mg/semana
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE GH: PEGVISOMANT
(Somavert®) amp 10 y 15 mg
Es una proteína obtenida por síntesis a través de ADN recombinante, con semejanza estructural a la
GH. Ocupa el receptor de la GH evitando que se produzcan sus efectos. Se encuentra indicado para
el tratamiento de acromegalia en pacientes que no hayan respondido en forma adecuada al trata-
miento con radiación y/o cirugía y/u otros tratamientos médicos. El objetivo del tratamiento es
normalizar los niveles del IGF-I séricos
La administración es subcutánea, las concentraciones de pegvisomant séricas pico, generalmente se
alcanzan de 33 a 77 horas después de la administración. La biodisponibilidad es del 57%.
Es eliminado del suero con una vida media promedio de aproximadamente 6 días luego de dosis
múltiples o únicas. Menos del 1% de la droga administrada se recupera en la orina durante 96 horas.
La vía de eliminación de pegvisomant no ha sido estudiada en humanos.
La dosis de ataque es de 40 mg por vía subcutánea bajo supervisión médica, luego continuar con
dosis diarias de 10 mg vía subcutánea. Las concentraciones del IGF-I séricas deben ser medidas
cada cuatro o seis semanas, y la dosificación debe ser ajustada en incrementos de 5 mg si los niveles
del IGF-I todavía son elevados (o disminuciones de 5 mg si los niveles del IGF-I han disminuido
por debajo del rango normal).
La dosis de mantenimiento diaria máxima no debe exceder los 30 mg.
Efectos adversos:
a) En algunos pacientes aislados puede aumentar el tamaño de tumores de la silla turca que
secretan GH, por ello deben ser seguidos con resonancias magnéticas periódicas.
b) Pueden disminuir la glucemia al antagonizar los efectos de la GH, con cuidado si el pa-
ciente recibe drogas hipoglucémicas.
c) Para evitar un déficit de efecto funcional de GH, se monitorearán los niveles de IGF-1 y se
tratará de mantenerlos dentro de valores normales.
d) La droga puede aumentar las transaminasas provocando hepatitis medicamentosa. Se re-
comiendan hepatogramas cada mes durante los primeros meses de tratamiento y luego
trimestrales. Si las transaminasas aumentan más de 5 veces el valor normal, hay síntomas
de hepatitis o aumento de la bilirrubina total se debe suspender el tratamiento.
e) Puede producir náuseas y diarrea
f) Puede producir dolor en el sitio de inyección
g) Puede aumentar el colesterol LDL y los triglicéridos
PRONOSTICO DE LA ACROMEGALIA
Los pacientes acromegálicos tienen una mortalidad 2 a 3 veces mayor que la población normal, da-
da principalmente por aumento de muertes cardiovasculares y asociadas a cáncer.
Si el tratamiento de la enfermedad es efectivo y se logran alcanzar los criterios actuales de curación
(GH< 1ng/ml luego de una prueba con glucosa oral e IGF-I normal), la mortalidad se asemeja a la
de la población normal.

19. 19
2
DEFICIENCIA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
La deficiencia de la GH en niños provoca un trastorno del crecimiento que lleva al enanismo hipofi-
sario (son enanos con todo el cuerpo pequeño, con respeto de las proporciones corporales) Ello ocu-
rre en 1/10.000 niños. Es detectado por el pediatra cuando observa una detención del crecimiento de
un niño al efectuar la medición de los percentilos.
Las causas que pueden producir este déficit de GH infantil son:
a) aplasia hipofisaria
b) síndrome de la silla turca vacía
c) encefalocele
d) defectos de la línea media
e) displasia septo-óptica
f) panhipopituitarismo
g) trastornos del gen de la GH
h) craneofaringiomas
i) adenomas o tumores hipotálamo –hipofisarios
j) irradiación craneana
k) infiltración hipotálamo hipofisaria por tuberculosis, sarcoidosis, histiocito-
sis, hemocromatosis
l) hipofisitis.
Se solicita para su diagnóstico dos tests de provocación de la liberación de GH:
a) test de tolerancia a la insulina: es una prueba algo peligrosa que se hace con el niño internado
y consiste en llevar la glucemia por debajo de 60 mg/dl y dosar los niveles de glucemia y de GH
en el momento 0, y a los 15, 30, 60, 90 y 120 minutos. Se considera positivo si la GH es menor
de 5, 1 ug/l.
b) test de provocación con arginina. Se efectúa administrando arginina, no produce hipoglucemia
por lo cual es una prueba menos riesgosa y se considera positiva si al GH persiste con niveles
menores de 4,1 ug/l.
En los adultos la deficiencia de GH ocurre en general en el contexto de un panhipopituitarismo.
SOMATOPAUSIA
Con la edad disminuyen los niveles de la hormona de crecimiento, un 50 % cada 7 años a partir de
los 25 años y disminuyen los niveles del factor de crecimiento tisular simil insulina (somatomedina
C). Se ha acuñado para ello el término de somatopausia. Está actualmente en investigación y en

20. 20
discusión si es útil en ancianos la suplementación con hormona de crecimiento para alargar la vida o
mejorar la calidad de vida.
La deficiencia de GH en adultos produce clínicamente:
Obesidad central
Disminución de la capacidad para efectuar ejercicio con menor fuerza muscular
Osteoporosis
Aumento del colesterol LDL y de los triglicéridos
Labilidad emocional con tendencia a la depresión.
Tratamiento
En niños, 0,04 a 0,05 mg/kg/día subcutáneo 6 días a la semana de hormona de crecimiento.
En adultos 2 a 5 ug/kg/día (entre 100 a 300 ug/día), dicha dosis se puede aumentar cada dos meses
en 100 a 200 ug adicionales según la respuesta obtenida.
Los efectos adversos de la droga son:
Artromialgias
Edema periférico
Síndrome del tunel carpiano
Ginecomastia
Intolerancia a la glucosa
Papiledema
HORMONA DE CRECIMIENTO
GH: Hutrope ® amp 4, 16, 18, 36 UI
La hormona de crecimiento es un péptido de 191 aminoácidos con dos puentes disulfuro intracate-
narios, secretado por las células somatotropas de la hipófisis. La placenta humana secreta una hor-
mona de crecimiento que difiere de la hipofisaria en 13 aminoácidos y cuya concentración aumenta
en forma progresiva durante el embarazo. Otra hormona análoga secretada por la placenta es la so-
matotrofina coriónica humana con 161 aminoácidos homólogos a la GH. Los genes de las tres se
ubican en el brazo largo del cromosoma 17.
En adultos en condiciones basales hay menos de 1 µg/l de hormona circulante, pero hay picos de
secreción cada 3 a 5 horas. El pico principal ocurre en los jóvenes entre los 60 y 90 minutos del
sueño profundo. En los ancianos hay una significativa disminución de los niveles de la hormona.
Regulación de la secreción de GH
La secreción de GH está regulada por un balance entre el factor hipotalámico liberador (GRH o
somatocrinina) y la somatostatina que inhibe la liberación de GH. En los últimos años se ha descu-
bierto el GHrelin producido en el estómago y que es un potente estimulante de la síntesis (ver capí-
tulo de obesidad). Los factores de crecimiento simil insulina I y II estimulan a la somatostatina e
inhiben la acción hipofisaria de la GRH.
Existe un feed back negativo de la propia hormona de crecimiento que aumenta los niveles de so-
matostatina, ello inhibe a su vez la liberación de GH cuando sus niveles son elevados.

21. 21
Se consideran estimuladores de la secreción de GH a la hipoglucemia, la l-dopa, los agonistas alfa y
la serotonina.
Son inhibidores de la secreción de GH la fentolamina, los ácidos grasos libres y los beta miméticos.
Se consideran moduladores de la secreción de la GH: la CCK, el VIP, los opioides y la acetilcolina
Mecanismos de acción de la GH
Cuando la hormona es vertida en la circulación, circula unida a una proteína transportadora de GH,
de origen hepático y que capta el 30% de la hormona circulante. La hormona actúa en un receptor
específico que tiene 620 aminoácidos y se ubica en la membrana celular. La mayor concentración
de receptores se ubica en el hígado, corazón, intestino, músculo y riñón. La unión con el receptor
provoca la fosforilación de la tirosina-kinasa y gatillaría la activación de protein-kinasas que media-
rían los efectos intracelulares.
La GH ejerce sus efectos per se y a través de la liberación de factores de crecimiento simil insulina
llamados somatomedinas. Hay dos somatomedinas, la IGF-1 de 70 aminoácidos y la IGF-2 de 67
aminoácidos. El gen de la primera se ubica en el cromosoma 12 y el de la segunda en el 11. La IGF-
1 se secreta sobre todo en el hígado y en menor grado, en la glándula adrenal, músculo, riñón, piel
y páncreas. La IGF-2 se secreta en placenta, estómago, bazo, timo, adrenal, músculo y corazón.
Estas hormonas son transportadas en plasma por una proteína transportadora de origen hepático.
Estimulan el crecimiento sobre todo en el hueso y en el cartílago. Ejercen una retroalimentación
negativa sobre hipotálamo e hipófisis controlando la liberación de somatoliberina y somatostatina y
la liberación hipofisaria de la GH. La mayoría de los efectos de la IGF-1 y de la IGF-2 son ejerci-
dos a través del receptor de la IGF-1, que es muy similar al receptor insulínico
Efectos directos de la GH (no mediados por somatomedinas)
La hormona de crecimiento en forma directa produce:
1. Un marcado aumento de la síntesis proteíca, en particular aumenta a la ornitina decarboxila-
sa del citosol que es la responsable de la síntesis de poliaminas que regularían aspectos de la
proliferación celular. Aumenta el número de células en la mayoría de los tejidos.
2. Promueve la captación de la glucosa y el transporte de aminoácidos en el músculo.
3. Estimula la lipólisis grasa en el tejido adiposo y en el músculo
4. Provoca un aumento notorio del crecimiento esquelético, muscular y visceral aumentando el
anabolismo y la síntesis proteica provocando un balance nitrogenado positivo.
5. Produce una mayor retención intracelular de K+, Mg++, Na+ y de fosfatos. A nivel renal
aumenta el 1,25 diOHD3, la reabsorción de fosfatos y el filtrado glomerular. Produce un
balance positivo de calcio.
6. Tiene un efecto hiperglucemiante sobre todo en el ayuno, que evita el uso de las reservas
grasas o proteicas.
Efectos de la GH mediados por las somatomedinas
Sus principales efectos son:
a) Aumentan la utilización periférica de la glucosa actuando sobre su propio receptor, indu-
cen un descenso de la glucemia.
b) Ejercen un efecto estimulante del crecimiento tanto esquelético como somático.
c) Promueven la diferenciación de los mioblastos, la síntesis y secreción de colágeno y de
condroitin sulfatos e induce la diferenciación de los adipocitos.

22. 22
Tratamiento del enanismo hipofisario
El déficit de GH produce enanismo hipofisario con 1/10000 a 1 /20000 casos en niños. Se lo trata
con GH sintética obtenida por ingeniería genética 0,025 a 0,050 mg/kg por día. Se utiliza la misma
hormona a mayor dosis para estimular el crecimiento en los síndromes de Turner.
Se han descrito los siguientes efectos adversos con el uso de la GH:
a) Dolor local, lipoatrofia e hipertrofia tisular local (raros)
b) Deslizamiento de la cabeza femoral por inestabilidad mecánica por el rápido crecimiento
inducido
c) Dolor de rodillas
Síndrome de resistencia a la hormona de crecimiento (enanismo tipo Laron): estos pacientes
tienen un trastorno en el receptor periférico de la GH. Los niveles circulantes de la GH están eleva-
dos. Responden con crecimiento a la administración de factor de crecimiento tipo 1 simil insulina
también llamado somatomedina.

23. 23
3
HORMONA ANTIDIURÉTICA Y DIABETES INSIPIDA
La hormona antidiurética (vasopresina) es un péptido de 9 aminoácidos sintetizado en los núcleos
supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Los axones de dichas neuronas culminan en la neu-
rohipófisis donde la hormona antidiurética es almacenada. Hay una serie de estímulos capaces de
gatillar la liberación de la hormona antidiurética:
a) La hiperosmolaridad: en el hipotálamo en los órganos periventriculares hay neuronas
magnocelulares que censan la osmolaridad, y cambios tan pequeños como aumentos del 1
al 2% en la misma estimulan la liberación de la hormona.
b) La hipotensión y la hipovolemia: lo que incluye las situaciones que provocan shock, he-
morragias y formación rápida de tercer espacio. Este sistema de activacion requiere de una
disminución de la volemia del 5 al 10% para que ocurra su activación.
c) Aumento de la angiotensina II: los estados ascíticos edematosos con hiperaldosteronis-
mo secundario provocan aumento de la liberación de la hormona antidiurética y estimula-
ción del centro de la sed, contibuyendo asi a la aparición de los edemas. Ello ocurre en la
insuficiencia cardíaca izquierda y congestiva, en la hipertensión portal, en la insuficiencia
hepática, en el síndrome nefrótico, en la enteropatía perdedora de proteínas y en la desnu-
trición proteica grave.
d) Náuseas: son capaces de aumentar la liberación de HAD entre 100 a 1000 veces por en-
cima de los valores basales.
e) Frío
f) Stress
g) Interleucina tipo 6
h) Hipoxia y la hipercapnia
Hay fármacos que estimulan la liberación de la hormona antidiurética como: acetilcolina, algunos
anestésicos, barbitúricos, beta miméticos, carbamacepina, clofibrato, ciclofosfamida, histamina,
metoclopramida, morfina, nicotina, prostaglandina E2y vincristina.
En cambio inhiben la liberación de la hormona: el alcohol, los alfa agonistas, el péptido atrial na-
triurético y la difenilhidantoína.
La liberación de la hormona antidiurética a la sangre permite su llegada al riñón donde ejerce sus
efectos sobre el tubo colector renal. Se une a un receptor llamado V2 y aumenta la permeabilidad
del túbulo renal al agua y a la urea. El efecto sobre el agua se produce en forma rápida por la apari-
ción en la membrana de la célula tubular de acuoporinas tipo 2 que en pocos minutos aumentan la
capacidad epitelial para retener agua. El efecto a largo plazo ocurre en 24 horas y se produce por
aumento de la síntesis citoplasmática de acuoporinas tipo 2 y 4. Además el tubulo contorneado dis-
tal aumenta su permeabilidad a la urea, lo que incrementa las concentraciones de urea en la médula
renal, provocando un gradiente osmótico para facilitar la retención de agua.

24. 24
El mecanismo de osmorreceptores hipotalámicos que regula la sed funciona muchas a veces en
forma coordinada con la hormona antidiurética y es activado también por la hiperosmolaridad y por
la hipovolemia.
DIABETES INSIPIDA
Esta enfermedad se produce cuando hay carencia de la hormona antidiurética o cuando los túbulos
renales son incapaces de responder a ella. Ello divide a la diabetes insipida en dos tipos central y
nefrogénica. La forma central a su vez puede ser total o parcial y la forma nefrogénica puede obec-
decer a causas genéticas o adquiridas.
a) Las causas de diabetes insipida central son:
b) tumores hipofisarios
c) craneofaringioma
d) metástasis hipofisarias
e) infiltración hipofisaria por linfoma, leucemia, sarcoidosis, histiocitosis, hemocroma-
tosis, tuberculosis.
f) Quiste hendidura de Rathke
g) Tumor mixto de células germinales
h) Meningoencefalitis
i) Compresión de la hipofisis por aneurismas
j) Síndrome de Sheehan
k) Encefalopatía hipóxica
l) Ingesta de alcohol
m) Difenilhidantoína
n) Hipofisitis
o) Trauma encefalocraneano
p) Cirugía hipotálamo-hipofisaria
q) Raras causas genéticas.
Las causas de diabetes insipida nefrogénica son:
a) Genéticas:
--- Recesiva ligada al cromosoma X (mutación del receptor V2)
--- autosómica recesiva (mutación del gen de la acuoporina)
--- autosómica dominante (mutación gen de la acuaporina)
b) Adquiridas
Administración de litio, demeclociclina o metoxifluorano
Hipopotasemia
Hipercalcemia
Hipertrofia prostática benigna y vejiga neurogénica por obstrucción crónica del flujo
ureteral
Drepanocitosis
Amiloidosis
Dieta hipoproteica.

25. 25
CUADRO CLINICO
Los pacientes tienen poliuria y polidipsia tanto de día como de noche, orinan más de 30 ml/kg en 24
hs con una orina diluida con una osmolaridad urinaria menor de 300 mosm/l y baja densidad de la
orina menor de 1010. Estos pacientes suelen preferir la ingesta de bebidas frías.
A veces la forma centrales son de causa traumática o quirúrgica y se presentan con una respuesta en
tres tiempos, en la cual al comienzo hay una diabetes insípida transitoria que dura de 24 horas a
unos días, luego un cuadro de secreción inadecuada de hormona antidiurética durante una semana y
finalmente se instala una diabetes insipida total o parcial dependiendo de la magnitud del daño en la
zona hipotálamo hipofisaria.
Si el paciente con diabetes insípida tiene libre acceso al agua no se producen catástrofes hiperna-
trémicas o por hiperosmolaridad plasmática pero si el paciente está inconsciente o tiene denegado
su acceso al agua su vida corre serio riesgo, si no se le aporta agua libre.
En el embarazo es común que haya una vasopresinasa circulante que degrada a la hormona antidiu-
rética, ello puede desenmascarar a una diabetes insípida oculta.
Los diagnósticos diferenciales de la diabetes insípida son:
a) Diabetes insípida dipsógena: son paciente que tienen un umbral para el centro de la sed
más bajo del umbral osmótico para la liberación de ADH. De esa manera toman mucho li-
quido y la hormona antidiurética se mantienen inhibida, tienen poliuria hipotonica cons-
tante.
b) Polidipsia psicógena: son pacientes psicóticos con compulsión a ingerir grandes cantida-
des de agua por día.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Prueba de la privación de agua
Se depriva al paciente de líquidos durante 4 a 18 horas con determinaciones horarias de la osmola-
ridad de la orina. La prueba continúa hasta que 3 osmolaridades consecutivas varien menos de 30
mosm/l en orina o que el paciente pierda el 5% de su peso corporal (debe ser pesado a cada hora).
Si se llega a ese momento y la osmolaridad urinaria no es mayor que la plasmática se le administra
5 U de vasopresina o 1 µg de DDAVP (análogo de la vasopresina) subcutáneos, determinandose la
osmolaridad urinaria a los 30, 60 y 120 minutos, efectuándose además mediciones de la osmolari-
dad plasmática al comienzo y al final de la prueba. Para efectuar la prueba hay que suspender por
24 horas la ingesta de alcohol, tabaco o drogas que puedan interferir en los resultados.
§ En los sanos la administración de HAD no debe aumentar la osmolaridad urinaria en más
del 10%.
§ En la polidipsia psicógena la deprivación de líquido conduce a una mayor concentración
de la orina
§ En la diabetes insípida central la osmolaridad urinaria no aumenta por encima de la plas-
mática y mejora con la administración exógena de HAD.
§ En las formas nefrogénicas, ocurre lo mismo pero el cuadro no corrige con la administra-
ción exógena de la hormona.
Prueba de la infusión de suero salino
Se infunde una solución de cloruro de sodio al 3%, 0,1 ml/kg/minuto por una a dos horas y se mide
la concentración de hormona antidiurética cuando la osmolaridad del plasma es mayor de 295

26. 26
mosm/l y la natremia mayor de 145 meq/l. Los que tienen diabetes insípida de causa central no res-
ponden con liberación de hormona, los que tienen polidipsia psicógena si.
Mediante resonancia magnética se investigará los daños eventruales en la zona hipotálamo hipofisa-
ria.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSIPIDA
Se lo trata con la administración de ADH. Se puede administrar tanato de pitresina por vía IM a una
dosis de 2,5 U por día, controlándose la poliuria en dos a tres días.
DDAVP (1-(3-acido-mercaptopropionico)-8-d-arginin vasopresina: es un análogo sintético de la
ADH, tienen menor actividad vasopresora y una vida media más prolongada que la hormona. Tie-
nen cierta resistencia a su degradación por vasopresinasas. Es 2000 veces más específico para pro-
ducir antidiuresis que la hormona. Se administra por via oral , parenteral o en nebulización nasal.
Cuando se lo administra por vía nasal comienza a actuar rápido y sus efectos duran 6 a 24 horas.
Se puede administrar por nebulización nasal 0,1 ml (10 µg) por nebulizacion, se usan 1 a 4 por día.
Es preferible su administración al acostarse.
La presentación en aerosol tiene una concentración de 1 mg/ml y se administran 5 a 20 µg por vez,
en la nariz, puede producir cefalea..
La vía parenteral puede ser subcutánea o intravenosa, dos veces por día. Se expende en solución de
4 µg por ml, la dosis es de 1 a 2 µg (0,25 a 0, 5 ml).
Por vía oral se expende en comprimidos de 0,1 a 0,2 mg. Comienza a actuar en 30 a 60 minutos. No
requiere refrigeración, La dosis fluctúa de 0,1 mg dos veces por día hasta 1,2 mg por día en dos a
tres tomas.
La clorpropamida estimula la actividad de la hormona antidiurética. Se la utiliza en pacientes con
diabetes insípida parcial con cierta capacidad residual para secretar ADH. La dosis es de 100 a 500
mg oral por día . Su actividad máxima se logra en 4 días. Hay riesgo de hipoglucemia.
La carbamacepina estimula la liberación de ADH a una dosis de 200 a 400 mg por día en pacientes
con diabetes insípida parcial.
El clofibrato estimula la liberación de ADH 500 mg cada 6 horas.
Los diuréticos tiazídicos se emplean en el tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica 50 a 100
mg por día.
La indometacina aumenta la capacidad de respuesta del tubulo colector a la ADH, al disminuir la
PgE de la médula renal.
Estos pacientes deben portar una tarjeta o pulsera médica que delate su enfermedad en caso de acci-
dente.
Tratamiento de la forma nefrogénica
No responden a la hormona antidiurética. Requiren leve privación de sal y diuréticos tipo tiazidas,
ya que al disminuir la volemia aumenta la reabsorción proximal de agua y sal. La dosis es de hidro-
clorotiazida 50 a 100 mg por día asociado a amiloride.

27. 27
4
SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA
Este síndrome se produce cuando se detecta un exceso circulante de la hormona antidiurética que
provoca una hiponatremia dilucional sin edemas y con Na+ urinario aumentado (mayor de 30
meq/l).
Para diagnosticar este cuadro deben cumplirse dos requisitos:
a) descartar todo estímulo normal para la secreción de la hormona antidiurética (ver capítulo
de diabetes insípida)
b) Descartar alteraciones electrolíticas por patología tiroidea o suprarrenal.
El exceso de HAD provoca retención hídrica excesiva, aumentando el agua intra y extracelular,
pero la hipervolemia activa a los receptores de volumen y se libera factor natriurético atrial lo que
genera una pérdida de Na+ y de agua lo que limita la expansión del líquido intravascular y suele
estar normal o levemente aumentado.
Luego de varios días de la acción de la HAD aumentada ocurre un fenómeno de escape de sus
efectos con el establecimiento de un nuevo equilibrio de agua con una natremia menor. Algunos
atribuyen el escape a la mayor expresión de la acuoporina 2 en el tubo colector renal.
Estos pacientes tienen además sed inapropiada, lo que provoca una mayor ingesta de agua contribu-
yendo a mantener la hiponatremia.
Cuadro clinico
El cuadro clínico es proporcional a la natremia:
Con natremia de 130 meq/l hay astenia
Con natremia de 125 meq/l hay náuseas, vómitos y anorexia
Con natremias de 120 meq/l hay somnolencia
Con natremia de 115 meq/l hay obnubilación
Con natremias de 110 meq/l hay confusión mental, con signos de foco neurológico (paresias y
plejias) signo de Babinski positivo, hiperreflexia.
Con natremias de 105 meq/l hay estupor y convulsiones muy resistentes a las drogas anticon-
vulsivas.
Con natremias de 100 meq/l el paciente está en coma, puede tener respiración de Cheyne
Stockes y si continúa descendiendo ocurre la muerte.
En la adaptación neurológica a la hiponatremia y a la hipoosmolaridad se produce el edema de las
neuronas cerebrales, pero un aumento del agua cerebral del 5 al 10% es incompatible con la vida
por ser la caja craneana rígida. Es por esta razón que las células neuronales deben adaptarse para
sobrevivir. Lo hacen perdiendo al comienzo Na+ del espacio interneuronal y luego potasio del es-

28. 28
pacio intracelular en 2 a 3 horas. También disminuyen las sustancias intracelulares osmóticamente
activas (osmolitos) como el glutamato, la glutamina, la taurina, el alcohol polihídrico, el mioinosi-
tol, la metilamina y la creatinina.
Cuando se trata al paciente con SIADH hay riesgo severo de que si se corrige bruscamente la hipo-
natremia se puede producir una rápida reacumulación de electrolitos y osmolitos intraneuronales
provocando un daño neurologico irreversible por desmielinización osmótica. Dicho cuadro afecta
sobre todo la zona protuberacial y se conoce con el nombre de mielinolisis central pontina (provoca
cuadriplejía) El cuadro es más común en mujeres jóvenes y si hay hipoxia concomitante.. Aparece
si la velocidad de corrección de la natremia supera los 0,5 meq/l/hora.
Causas de SIADH
Por aumento de la producción hipotalámica
a) Meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales
b) Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
c) Hemorragia subaracnoidea
d) Hematoma subdural
e) Neoplasias del sistema nervioso central
f) HIV
g) Síndrome de Guillain Barré
h) Porfiria intermitente aguda
i) Precoma hipotiroideo
j) Neuropatía autonómica
k) Postoperatorio de la zona hipotálamo hipofisaria
l) Esclerosis multiple
m) Psicosis
Por administración de fármacos
a) ciclofosfamida, vincristina y vimblastina
b) halopridol, y otros antipsicóticos
c) IMAO y inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos
d) Bromocriptina
Por enfermedades pulmonares
a) Neumonías
b) Tuberculosis pulmonar
c) Insuficiencia respiratoria aguda
d) Asistencia respiratoria con presión positiva
e) Asma
f) Atelectasias
Náuseas o dolor severos
Producción ectópica de la hormona
a) cáncer pulmonar tipo oat cell
b) carcinoma broncogénico
c) carcinoma de duodeno, páncreas y timo
d) Neuroblastoma olfatorio

29. 29
Administración exógena de ADH
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
A) Hiponatremia por síndrome ascítico edematoso
B) Hiponatremia por insuficiencia suprarrenal aguda o crónica
C) Hiponatremia verdadera por pérdidas aumentadas de sodio en tubo digestivo o riñón
D) Hiponatremia verdadera por falta de aporte de sodio
E) Intoxicación hídrica aguda
F) Diuréticos
G) Pseudohiponatremia
H) Síndrome de la pérdida cerebral de sal: son cuadros neurológicos que condicionan una exa-
gerada pérdida renal de sodio y de agua. Se lo observa sobre todo en la hemorragia suba-
racnoidea y requieren reposición de Na+ y de agua.
I) Reset osmostat: son personas que tienen un umbral de osmolaridad reducido que gatilla la
liberación precoz de HAD. Tienen cifras de Na+ más bajas que lo normal pero estables. Se
ha descrito también en embarazadas por acción de la hormona gonadotropina coriónica. No
requiere tratamiento.
J) Polidipsia psicógena: en este caso la restricción hídrica corrige la hiponatremia. Sólo ocurre
hiponatremia si toman más de 14 litros por día
K) Potomanía de cerveza: son pacientes que consumen exceso de líquidos con poco sodio, sin
una adecuada ingesta de alimentos. Típicamente ocurre en alcohólicos crónicos que consu-
men grandes cantidades de cerveza.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Solicitar ionograma en plasma y en orina
Cloremia y bicarbonatemia
Glucemia y uremia, para calcular la osmolaridad
Solicitar creatininemia
Medir la uricemia
Medir la osmolaridad en orina
Dosar TSH y cortisol para descartar trastornos tiroideos y suprarrenales.
En los pacientes con SIADH la osmolaridad sérica es menor que la urinaria. Los niveles urinarios
de Na+ en estos pacientes suelen ser mayores de 40 meq/l. con una dieta con sodio nomal.
Los pacientes con SIADH tienen hipouricemia (ácido úrico en sangre menor de 4 meq/dl) con una
fracción de excreción de ácido úrico mayor de 9%.
TRATAMIENTO
Medidas a tomar en el momento agudo para corregir la HipoNa+ severa.
El objetivo del tratamiento es aumentar la natremia pero no más de 8 meq en las primeras 24 horas,
hasta alcanzar en varios días niveles de 125 meq/l.

30. 30
Si hay síntomas neurológicos se recurre a la solución salina hiperosmolar al 3% (513 meq de Na +
por litro, y una osmolaridad de 1026)
Se administra furosemida lo que evita la expansión de volumen y permite eliminar agua libre (pro-
duce una pérdida de Na de 70 meq/día)
El aumento del Na+ que provocará la administración de un litro de solución hipertónica al 3% se
calcula :
513 – Na+ del paciente
Peso agua corporal total +1
La cuenta da 11 meq/litro.
Medidas a tomar cuando el cuadro es crónico
a) Restricción hídrica 500 ml por día o menos, es muy difícil de sostener a lo largo del tiempo.
b) Administar urea en forma crónica, se expende en polvo que se diluye en agua y se toma
oralmente durante o después de las comidas con un antiácido para mejorar su tolerancia
gástrica. La dosis es de 0,5 g por kg aproximadamente 30 a 90 g por dia. El tratamiento au-
menta la natremia 5 meq/na por día. Esta contraindicado si hay insuficiencia hepática o renal
o hemorragia cerebral.
c) Antagonistas del receptor de la ADH
Conivaptan: inhibe a los receptores V1 y V2 de la ADH a nivel renal. Se usa por via paren-
teral. La dosis de carga intravenosa es de 20 mg a pasar en 30 minutos, luego se usan 20 mg
por día en infusión continua por uno a tres días. La dosis máxima es 40 mg por día.
Conivaptan (Vaprisol ®)
Sólo en 9% de los pacientes que reciben la droga hay peligro de mielinolisis pontina, por ello se
requiere controles estrechos de los niveles de Na+ y de la rapidez de su corrección pudiendo ser
necesario suprimir o disminuir el goteo de la droga. La droga debe administrarse en venas de calibre
importante y se rotará el sitio de infusión cada 24 horas.
La droga se metaboliza en el hígado mediante el citocromo 3 A4 por ello está contraindicado el uso
junto con claritromisina, ketoconazol, itraconazol, ritonavir e indinavir. Los niveles de digoxina
sufren un incremento, lo mismo que algunas estatinas. Está contraindicado su uso en el embarazo, y
se debe tener mucha cautela en casos de insuficiencia hepática o renal.
Los efectos adversos más comunes son: dolor o flebitis en el sitio de inyección, constipación, dia-
rrea, náuseas y vómitos, boca seca, poliuria, hipotensión, hipotensión ortostática, hipokalemia, hi-
pomagnesemia, hiponatremia.
Tolvaptan: es un antagonista selectivo del receptor V2. Se usa en SIADH y en la hiponatremia de la
cirrosis y de la insuficiencia cardíaca congestiva. La dosis oral es de 15 mg de carga y luego mante-
nimiento de 30 mg por dia, máximo 60 mg por día.
La droga se metaboliza a nivel hepático por el citocromo 3 A4 Hay riesgo de hiperkalemia si se
administra junto con ahorradores de potasio.

31. 31
5
PROLACTINOMA
La prolactina es una hormona proteica emparentada con la hormona del crecimiento y con el lactó-
geno placentario. Se produce en la adenohipófisis, y en el endometrio.
Es una hormona polipeptídica de cadena única, con 198-200 residuos aminoácidos y un peso mole-
cular aproximado 22,500 daltons, siendo la hormona adenohipofisiaria que interviene en la
lactación.
En un sujeto normal, el 80 al 90% consiste en una forma pequeña pero funcional llamada l-PRL
(little Prolactin) constituida por 199 aminoácidos. Ella coexiste con una forma hormonal de mayor
peso molecular llamada prolactina grande (big-PRL) de la cual se presupone que es una forma de
depósito, pocas veces es detectada en el suero y su actividad biológica es casi nula. Sin embargo se
la detecta en la hiperprolactinemia.
La función principal de la prolactina en la mujer es estimular y mantener la lactancia mediante una
acción directa sobre las células lactotrofas de la mama. Para que prolifere el sistema ductal mama-
rio durante el embarazo se requiere de estrógenos, hormona del crecimiento, corticoides, lactógeno
placentario y prolactina. Para el desarrollo de los lóbulos mamarios se requiere de estrógenos, pro-
gesterona y prolactina.
La prolactina se relaciona con la regulación del ciclo reproductivo, el mantenimiento del embarazo
y el crecimiento fetal, sobre todo con la permanencia del cuerpo lúteo y la producción de proges-
terona. Hay receptores específicos de prolactina en el ovario de los mamíferos, y podría estimular la
formación de receptores para la hormona folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH). La hiper-
prolactinemia en la mujer produce amenorrea.
En los varones fisiológicamente la prolactina puede afectar la función adrenal, el equilibrio electro-
lítico, y ejercer funciones sobre próstata, vesiculas seminales y testículos. La hiperprolactinemia en
el varón produce ginecomastia, algunas veces galactorrea, disminución de la libido e impotencia.
Control de la producción de prolactina
Las células hipofisarias productoras de prolactina están sometidas al control hipotalámico, funda-
mentalmente inhibitorio, ejercido a través de la dopamina vertida al sistema porta hipofisario.
El ácido gamaminobutírico (GABA) también tiene un efecto inhibidor de su producción pero 100
veces menor que la dopamina.
Entre las sustancias estimulantes de la secreción de prolactina hay que considerar los estrógenos, la
hormona liberadora de tirotropina (TRH), la serotonina y el péptido vasoactivo intestinal.
Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia patológica se define como la detección de cifras circulantes de prolactina
superiores a 20-25 ng/ml en condiciones basales y reiteradas.
Los prolactinomas son tumores hipofisarios benignos, de crecimiento lento y que no responden a
los mecanismos de regulación habitual. A veces estos tumores fabrican simultáneamente hormona

32. 32
de crecimiento y prolactina. Se clasifican en micro y macroadenomas según su tamaño y pueden
formar parte de síndromes de tumores endocrinos múltiples
Los prolactinomas en el varón suelen tener una velocidad de crecimiento mayor con extensión ex-
traselar y síntomas neurológicos. Presentan más frecuentemente resistencia al tratamiento farmaco-
lógico en comparación con los que se detectan en la mujer que permanecen más tiempo como tumo-
res de pequeño tamaño.
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
Las situaciones fisiológicas que producen aumento de la prolactina son: a) estimulación del pezón,
b) embarazo c) postparto d) stress e) ingesta de alimentos f) relaciones sexuales (en algunas muje-
res) g) sueño h) hipoglucemia.
Las causas patológicas de aumento de la prolactina son:
Tumores benignos hipofisarios productores de prolactina
Tumores hipotalámicos que destruyen la usual inhibición dopaminérgica
Infiltración del hipotálamo por sarcoidosis, hemocromatosis o histiocitosis.
Postoperatorios de hipófisis
Síndrome de la silla turca vacía
Acromegalia
Cushing y hipotiroidismo primario
Insuficiencia renal crónica
Producción tumoral ectópica (oat cell de pulmón y cáncer renal)
Hay medicamentos que pueden producir aumento de la prolactina (muchos de ellos por interferen-
cia con la inhibición natural de la dopamina) por ejemplo: los antipsicóticos clásicos, y algunos de
los atípicos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina, la
metoclopramida, el sulpiride, la reserpina, la alfa metil dopa, los bloqueantes cálcicos, los anticon-
ceptivos y el factor hipotalámico liberador de TSH.
Los prolactinomas tienen 3 patrones histológicos: a) Papilar b) Difuso c) En bandas de células ade-
nomatosas separadas por tejido conectivo hialino. Se produce fibrosis, especialmente perivascular,
en todas las formas. En el 12% hay calcificaciones. La mayoría son lesiones solitarias, pero pueden
producirse tumores múltiples. La invasión local de la duramadre y el hueso es común pero ello no
indica que sea un proceso maligno. El diagnóstico de carcinoma es raro y sólo puede hacerse si hay
metástasis alejadas. En general los prolactinomas son cromófobos, o con leve basofilia como conse-
cuencia de la gran cantidad de retículo endoplásmico rugoso que presentan sus células. De manera
característica es posible observar gránulos que vierten su contenido entre dos células, lo que ha sido
denominado exocitosis de situación anormal.
Mucho más infrecuente es el prolactinoma denso en gránulos (adenoma lactotropo densamente gra-
nulado), tintorialmente acidófilo y caracterizado por una mayor densidad en gránulos.
El prolactinoma es el tipo de adenoma más frecuente observado en la neoplasia maligna múltiple
tipo I (MEN-I).
Los prolactinomas entonces se clasificaran en función de su tamaño en:
-Microadenomas: si el tamaño es inferior a 10 mm.
-Macroadenomas: si el tamaño es mayor de 10 mm.

33. 33
El 50% son microadenomas, siendo estos más comunes en las mujeres y pueden permanecer mu-
chos años sin sufrir cambios en su tamaño. Los tumores más grandes, llamados macroprolactino-
mas, son más comunes en los hombres. Las manifestaciones clínicas usuales son: galactorrea, ame-
norrea, oligomenorrea e infertilidad en la mujer e impotencia, disminución de la libido e infertilidad
en el varón
El crecimiento tumoral intracraneano puede producir: cefaleas e hipertensión endocraneana, com-
presión del quiasma óptico con hemianopsia bitemporal, compresión del seno cavernoso con com-
promiso de los pares III, IV, V y VI, y destrucción del resto de la hipófisis con síntomas de hipopi-
tuitarismo
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Descartar primero causas fisiológicas de aumento de la hormona y causas farmacológicas de su au-
mento.
Un nivel de PRL sérica de 50 ng/ml indica un microadenoma secretor subyacente en el 25% de los
pacientes; un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un microadenoma en el 50% de los
casos, y un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un macroprolactinoma subyacente en el 99%
de los pacientes sintomáticos.
Se recomienda efectuar dosajes de FSH y LH como parte de la investigación de la reserva hipofisia-
ria y por la inhibición de la GnRH que se presenta en la hiperprolactinemia. Se recomienda dosajes
de TSH y de T4 para descartar hipotiroidismo primario.
Los pacientes que tienen un tumor hipofisiario secretor de PRL de gran tamaño corren el riesgo de
desarrollar hipopituitarismo, y es esencial asegurar que tienen la secreción adecuada de cortisol
tanto de base como después de una situación de estrés, si no se está planificando su intervención
quirúrgica
Una radiografía de cráneo normal puede ser suficiente para descartar un adenoma hipofisiario de
gran tamaño (> 13 mm) pero el 75% de los pacientes con microadenomas demostrados en cirugía
tienen silla turca normal.
La tomografía computada de silla turca con cortes coronales e infusión rápida de sustancia de con-
traste es el método más sensible para detectar un adenoma en la hipófisis. El adenoma se ve como
una lesión hipodensa con un efecto de masa ocupante dentro de la glándula que presenta aumento
de su tamaño. Se pueden ver lesiones oseas en la silla turca y compresión de estructuras vecinas. En
2% de los casos se detectan calcificaciones en la tomografía.
El tomografía computada no permite identificar los microadenomas de menos de 3mm de diámetro,
tienen una exactitud de aproximadamente el 50% cuando los adenomas tienen de 3 a 5 mm y es
muy confiable cuando miden más de 5 mm.
La resonancia magnética nuclear de hipófisis detecta prolactinomas mayores de 3mm. La resonan-
cia es superior a la tomografia para definir si hay expansión extraselar y permite ver si el tumor
afecta al nervio óptico y al seno cavernoso. Se la utiliza para el seguimiento en el tiempo luego de la
cirugía.
El estudio oftalmológico del campo visual permite confirmar la existencia de una heminopsia ho-
mónima por compresión del quiasma óptico por el prolactinoma.

34. 34
TRATAMIENTO
En los últimos veinte años se ha ido incorporando al tratamiento de estos adenomas sustancias que
tienen el efecto clínico de frenar la producción del prolactina por parte de la adenohipófisis y redu-
cir el tamaño del tumor.
BROMOCRIPTINA
Es un agonista dopaminérgico. Se considera el tratamiento de elección para micro y macroadeno-
mas. Se logra la disminución del tamaño tumoral, pudiendo hacer más sencilla la cirugía ulterior.
En 70% de las pacientes se controla la galactorrea y reaparecen las menstruaciones, y se logra ovu-
lación luego de 4 a 8 semanas de tratamiento.
El tratamiento se inicia con 1,25 mg oral por la noche y a la semana se adiciona una dosis matinal
similar. Con intervalos de 1 semana se pueden realizar incrementos hasta una dosis diaria total pro-
medio de 5 mg. La droga puede administrarse a lo largo de varios años sin producir acostumbra-
miento.
Los efectos adversos son: constipación, boca seca, congestión nasal, pesadillas, insomnio, vértigo.
En 5% de los casos puede producir delirio y alucinaciones auditivas con cambio del humor. Es raro
que produzca leucopenia, trombocitopenia, hepatitis o arritmias.
CABERGOLINA
Es un agonista dopaminérgico de acción prolongada se puede administrar 1 ó 2 veces por semana y
ha demostrado ser más efectiva que la bromocriptina y presenta mejor tolerancia con menores náu-
seas y vómitos. Su eficacia es algo menor para controlar la galactorrea. La dosis usual es entre 0.2 a
3.5 mg 2 veces por semana.
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía tiene una tasa de recurrencia tumoral sobre todo en los macroadenomas. Cuando la
prolactinemia es mayor de 200 ng/ml, se consigue normalizarla en el 45% de los pacientes. La pro-
babilidad de curación quirúrgica de los microadenomas es muy alta (80%). La vía de abordaje es
transesfenoidal.
Tratamiento radioterápico
Las técnicas de tratamiento empleadas son: radioterapia convencional, con haz de protones, partí-
culas alfa e implantación de itrio-90 u oro radioactivo.
La radioterapia convencional normaliza la prolactina en el 30% de los casos y la reduce en el 80%.
Sus efectos son progresivos y tardan varios meses hasta alcanzar su máximo. Las complicaciones de
la radioterapia convencional incluyen panhipopituitarismo, lesión del nervio óptico, mayor inciden-
cia de sarcomas y radiación de áreas corticales cerebrales. Se la indica como coadyuvante de la ci-
rugía, en aquellos que no pueden ser operados por alto riesgo quirúrgico, o asociada a la medica-
ción.
ALGORRITMO DE MANEJO DE PACIENTES CON PROLACTINOMA:
A.- Pacientes con microprolactinomas:
Sólo una minoría de estos adenomas crecen y producen daños adicionales.

35. 35
Si una mujer con prolactinoma, con amenorrea no presenta déficits en otras hormonas hipofisarias,
no tiene osteoporosis y no quiere tener hijos, no se la somete a ningún tratamiento, pero si a con-
troles periódicos de sus niveles de prolactina y de imágenes.
Si muestra deseo de tener hijos o presenta osteoporosis o déficit de otras hormonas hipofisarias, el
tratamiento estándar es con algún agonista dopaminérgico hasta que se quede embarazada, mo-
mento en que se suspende la medicación.
El riesgo de crecimiento de estos microadenomas durante la gestación es menor del 5%. Como
la prolactina asciende en el embarazo, se monitorea solamente que no aparezcan otros síntomas
compresivos u otros déficits hormonales.
B.- Pacientes con macroprolactinomas
Pacientes sin graves alteraciones de la visión
1- Si la paciente es una mujer embarazada con síntomas neurológicos, lo indicado es la ci-
rugía, ya que si el tumor tiene un crecimiento adicional puede comprometer gravemente la
visión. Además tienen peligro de una apoplejía hipofisaria durante el embarazo.
2- Si la paciente tenía el macroadenoma antes de quedar embarazada y tenía buena respuesta
a los agonistas dopaminérgicos, se continúa con bromocriptina o cabergolina durante el
embarazo.
3- Si la paciente no está embarazada o es un hombre, lo indicado es un tratamiento farmaco-
lógico. Si el tumor no responde, entonces se debe de extirpar mediante cirugía. Si la
extirpación no ha podido ser completa y queda una cantidad de tumor sustancial, indica-
mos radioterapia convencional. Si lo que queda es un nódulo tumoral en el interior del se-
no cavernoso, se completa el tratamiento con radiocirugía.
Pacientes con macroprolactinoma e hiperprolactinemia moderada.
Estas lesiones pueden no tratarse de Prolactinomas ya que la Prolactina puede estar elevada solo por
la compresión del tallo hipofisario. Se efectua un tratamiento dopaminérgico de prueba y si en la
resonancia magnética el tumor no se reduce de tamaño y está causando otros déficits hormonales o
neurológicos, lo indicado es operarlo.
Pacientes con alteraciones graves de la visión.
El tratamiento de elección es el quirúrgico ya que es urgente la descompresión de las vías ópticas
para salvar la visión.
Después de la intervención, cualquier resto que pueda quedar del adenoma o actividad tumoral en-
docrinológica debe de tratarse con dopaminérgicos.
Si el tumor no responde a ellos, se considera el tratamiento radioterápico.

36. 36

37. 37
6
DEFICIT DE PROLACTINA
La deficiencia de prolactina suele ocurrir en el contexto de un panhipopituitarismo, pero existen
algunas causas raras que deben ser tenidas en cuenta como:
CAUSAS
A) Necrosis hipofisaria postparto (sind Sheehan)
B) Secundaria a medicación (dopamina, ergotamina, piridoxina, diuréticos)
C) Bulimia
D) Retención de restos placentarios en postparto
E) Asociado a síndrome de Albright
F) Asociado a pseudohipoparatiroidismo tipo 1.
G) Deficiencia genética por mutación del gen ProP1 (puede cursar además con déficit de GH y
de TSH)
H) Tumor hipofisario con destrucción células lactotropas
I) Destrucción hipofisaria por TBC o Histoplasma
J) Infiltración hipofisaria por sarcoidosis o hemocromatosis
K) Hipofisitis linfocitaria.
CUADRO CLINICO
a) Desórdenes menstruales
b) Pubertad retrasada
c) Infertilidad en varón o mujer
d) Trastornos de la función leucocitaria y de la activación de los macrófagos
e) Imposibilidad de dar de mamar en el puerperio.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Dosaje de prolactina.
Dosaje de prolactina luego de administración de TSH
Resonancia magnética de silla turca
Dosajes de las otras hormonas hipofisarias

38. 38
TRATAMIENTO
Se administran drogas antidopaminérgicas como la metoclopramida 5 a 10 mg dos veces por día.(al
inhibir a la dopamina, hay una mayor liberación de prolactina)
La esterilidad se trata con gonadotrofinas.

39. 39
7
PANHIPOPITUITARISMO
Es el resultado de la deficiencia parcial o total de las hormonas hipofisarias, que se manifiesta clíni-
camente cuando se produce la destrucción del 75% de la adenohipófisis.
El hipopituitarismo se divide en dos categorías: primario y secundario (producido por la no llegada
a la hipófisis de los factores estimulantes hipotalámicos para la producción de hormonas hipofisa-
rias).
ETIOLOGÍA
Adenomas hipofisarios
Craneofaringiomas
Cancer hipofisario (muy raro)
Metastasis hipofisarias (muy raro)
Hemorragia hipofisaria
Sarcoidosis
Amiloidosis
Hemocromatosis
Histiocitosis
Tuberculosis
Micosis profundas
Sífilis
Hipofisitis purulenta
Secuela de irradiación en la hipofisis
Secuelas de cirugías hipofisarias o hipotalámicas
Hipofisitis autoinmune
Por compresión de la hipofisis por aneurisma carótida interna
Traumatismos con repercusión hipofisaria
Necrosis post parto (Síndrome de Sheehan)
Necrosis vascular en diabetes
Insuficiencia renal crónica
Anorexia nerviosa

40. 40
HIPOPITUITARISMO PRIMARIO:
La causa mas común de hipopituitarismo es la presencia de un tumor hipofisario que en su creci-
miento comprime a las células normales provocando déficit de varias hormonas hipofisarias.
La hemorragia intrapituitaria puede ser asociada a un tumor funcionante o no. Si el sangrado es
gradual predominan los síntomas de déficit hormonales pero si es súbito se presentan: cefalea, irri-
tación subaracnoidea y/o compromisos visuales por expansión del edema pituitario. La mayoría de
los casos se recuperan espontáneamente con glucocorticoides, pero a veces hay que intervenir qui-
rúrgicamente.
La necrosis hipofisaria post parto es producida por hipovolemia, vasoespasmo y edema celular
que llevan a anoxia tisular: Se produce porque la hipófisis de la embarazada aumenta su tamaño un
50% por la hiperplasia de células productoras de prolactina dentro de la silla turca rígida lo que ori-
gina una presión sobre la hipofisis que impide su adecuada irrigación.
La necrosis hipofisaria puede ocurrir en pacientes diabéticas de larga data durante el embarazo por
severa angiopatía diabética. Las primeras manifestaciones son insuficiencia en la lactancia, no rea-
nudacion de las menstruaciones post parto, el déficit de cortisol y el hipotiroidismo no siempre es-
tán presentes.
La radioterapia de neoplasias malignas de cabeza y cara durante la niñez puede ocasionar déficit
de hormona de crecimiento y otras hormonas hipofisarias. En los niños el síntoma más frecuente es
el déficit de crecimiento y/o retardo en la pubertad, mientras que en los adultos es el hipogonadis-
mo.
En el síndrome de la silla turca vacía hay una anomalía en el desarrollo, habitualmente un defecto
en el diafragma selar lo que produce que haya circulación del líquido cefalorraquídeo el interior de
la silla turca. La presión transmitida por el LCR comprime el parénquima hipofisario y produce el
agrandamiento de la silla turca con retrodesplazamiento de las apófisis clinoides, esto se ve mejor
en la tomografía computada de alta resolución. Solo el 10% de estos pacientes presentan hipopitui-
tarismo asociado al síndrome de la silla turca vacía. (Ver capítulo correspondiente)
La hipofisitis linfocitaria es una enfermedad autoinmune que se presenta preferentemente en muje-
res en el puerperio, (Ver capítulo correspondiente).
En la falla renal crónica se ha demostrado secreción insuficiente de TSH y gonadotropinas con
mecanismo causal no bien establecido.
Algunos trastornos pueden inhibir temporalmente la hipófisis como ocurre en la inanición prolon-
gada y en la anorexia nerviosa.
Se ha demostrado hipopituitarismo de causa genética con una herencia autosómica y recesiva ligada
al cromosoma X con silla turca pequeña, normal o aún levemente agrandada. En general cursa con
déficit aislado de alguna de las hormonas hipofisarias.
HIPOPITUITARISMO SECUNDARIO
Es causado por lesiones que producen la interrupción de la llegada de los factores hipotalámicos
liberadores e inhibidores de la hipófisis. La diabetes insípida es mas común en el hipopituitariamo
secundario que en el primario. Cursa con aumento de la prolactina (debido a la pérdida del factor
inhibitorio hipotalámico) siempre y cuando el flujo sanguíneo sea el adecuado para mantener la
viabilidad de las células lactotrofas. Las causas que pueden producirlo son:
Trauma craneano
Tumor paranasal

41. 41
Aneurismas de carótida interna
Malformaciones congénitas de la línea media
Algunas malformaciones congénitas de la línea media como el labio leporino – paladar hendido, la
ausencia del septum pellucidum, los nervios ópticos pequeños y la microftalmía se acompañan de
disfunción hipofisaria que se manifiesta clínicamente por retraso del crecimiento.
Las deficiencias de gonadotropinas también se presentan en los pacientes con el síndrome de
Kallmann, en los que se observan también labio leporino o fisura del paladar, daltonismo e incapa-
cidad de discernir olores.
CUADRO CLÍNICO
Las concentraciones de gonadotropinas inferiores a las normales en las mujeres premenopáusicas,
causan amenorrea, infertilidad, sequedad vaginal y pérdida de algunas características sexuales fe-
meninas.
En los varones, las deficiencias de gonadotropinas provocan impotencia, disminución del tamaño
testícular, disminución de la producción de esperma, con la consecuente infertilidad y la pérdida de
algunas características sexuales masculinas, como la pérdida del vello facial y corporal.
La deficiencia de hormona del crecimiento puede producir hipoglucemia en ayunos y/o post pran-
dial tardía en 10% de los adultos En los niños puede producir enanismo.
La deficiencia de la hormona estimulante del tiroides produce hipotiroidismo
La deficiencia de ACTH provoca una insuficiencia suprarrenal secundaria.
La disminución en la producción de la pro-opio-melanocortina provoca disminución de la hormona
melanocito estimulante lo que puede provocar despigmentación de la areola mamaria y de la línea
de alba.
El síndrome de Sheehan, también infrecuente, es el resultado de una pérdida excesiva de sangre y
del shock durante el parto, que puede destruir parcialmente la hipófisis por infarto hipofisario. Se
caracteriza por agotamiento, pérdida del vello púbico y de las axilas e incapacidad para producir
leche.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
La hipófisis se examina mediante una tomografía computada o con las imágenes generadas por re-
sonancia magnética que servirán para identificar anomalías estructurales.
Se solicitarán los dosajes hormonales específicos en sangre de cada una de las hormonas hipofisa-
rias.
La arteriografía de los vasos cerebrales puede poner en evidencia la presencia de aneurismas que
puedan comprimir el tejido hipofisario.
TRATAMIENTO
Cualquier tumor hipofisario que sea responsable de la hipofunción hipofisaria debe recibir un tra-
tamiento adecuado. Si el tumor es pequeño y no secreta prolactina, la extirpación quirúrgica a través
de la nariz es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos.
Los tumores que producen prolactina se tratan administrando bromocriptina. Para destruirlos tam-
bién se utiliza la irradiación de la hipófisis con supervoltaje o con haces de protones.

42. 42
Algunos tumores grandes y los que se extienden más allá de la silla turca son imposibles de elimi-
nar con la cirugía solamente; por ello, se usa irradiación con supervoltaje después de la cirugía para
eliminar las células restantes del tumor.
La irradiación de la hipófisis suele reducir lentamente su funcionamiento, ya sea de forma parcial o
completa. Por lo tanto, en general, se efectuará una evaluación de las glándulas controladas por la
hipófisis cada 3 a 6 meses durante el primer año y después, anualmente.
Se deberán reponer las hormonas de las glándulas periféricas afectadas por la hipofunción hipofisa-
ria:
L-tiroxina 0.05 a 0.2 mg por día oral
Hidrocortisona 20 mg por la mañana, 10 mg por la tarde
Dihidroepiandrosterona 50 mg por día a la mañana temprano
En varones enantato o cipionato de testosterona IM 200 a 300 mg cada dos a tres semanas o parches
transdérmicos de testosterona que proporcionan 2,5 a 5 mg por día.
En mujeres estrógenos equinos conjugados 0,625 mg oral por día del día 1 al 25 del ciclo, los días
entre el día 16 al 25 se agregan 10 mg oral de acetato de medroxiprogesterona
Si se desea restablecer la fertilidad, en ambos sexos se requiere la administración de FSH en inyec-
ción durante varios meses.
GH 3 a 25 µg/kg subcutáneo adultos

43. 43
8
FARMACOLOGIA HIPOTALAMICA
HORMONAS HIPOTALÁMICAS QUE ESTIMULAN A LA HIPOFISIS (LIBERINAS)
TRH (TIROLIBERINA)
TRHElea 200 ® amp 200 µg
El factor liberador hipotalámico de tirotrofina (TRH) estimula la síntesis y secreción de TSH y
prolactina. En dosis entre 15 a 500 µg por vía intravenosa produce un progresivo incremento de los
niveles circulantes de TSH provocando un pico plasmático a los 20-30 minutos de su administra-
ción. La TRH modula además la glicosilación postranscripcional de la molécula de TSH.
El feed back negativo de las hormonas tiroideas ocurre no sólo a nivel hipofisario sino además a
nivel hipotalámico. La hormona tiroidea bloquea las acciones hipofisarias de la TRH. Se sabe ac-
tualmente que son las concentraciones intracelulares de T3 las que regulan los niveles de secreción
de TSH. La T3 puede, a su vez, inhibir al gen de la TRH y su secreción hipotalámica.
Los efectos hipofisarios de la TRH son producidos por su unión a un receptor de alta afinidad de la
membrana plasmática de las células tirotropas hipofisarias. El receptor es una proteína de 393 ami-
noácidos. Una vez unido al receptor se activa la vía del AMPc y del fosfatidilinositol.
CRH (CORTICOLIBERINA)
El hipotálamo produce el factor liberador de corticotrofina (CRF) en el núcleo paraventricular y en
la zona de la eminencia media, hay menores cantidades en el núcleo supraóptico y arcuato, en el
sistema Iímbico y en interneuronas de la corteza cerebral
A partir de la pro-opio-melanocortina por la acción del CRH se liberan ACTH, beta endorfinas, beta
lipotropina, y hormona melanocito estimulante. El 75% de la respuesta suprarrenal al stress está
mediado por la CRH, y un 25 % por la vasopresina, de hecho hay neuronas paraventriculares que
producen simultáneamente CRH y vasopresina.
El CRF es un péptido de 41 aminoácidos que ejerce sus efectos.sobre la hipófisis a traves de la ac-
ción del AMPc como segundo mensajero, estimulando al gen de la pro-opio-melanocortina. Ha sido
sintetizado y se lo utiliza en pruebas para confirmar el diagnóstico de enfermedad de Cushing o la
producción ectópica de ACTH por neoplasias.
El aumento del CRH se asocia a la activacíón del simpático, suprensión del parasimpático, estimu-
lación de la respuesta de despertar, aumento de la performance cognitiva y estaría relacionado con
la regulación del peso corporal.
El CRH sintético se usa para diferenciar a la enfermedad de Cushing, del Cushing de causa ectópi-
ca. En los pacientes con Cushing hipofisario hay un aumento del 35% o mayor en la producción de
ACTH luego de la estimulación con CRH y ello no se produce en pacientes con tumores que fabri-
can ACTH en forma ectópica.

44. 44
En los pacientes depresivos se han descrito niveles elevados de CRH con una hipersecreción de
cortisol y ACTH en el 50% de los casos. Algo similar ha sido descrito en el alcoholismo crónico.
La secreción hlpotalámica del CRF está estimulada por todo tipo de stress (infección, injuria, hemo-
rragia, hipoglucemia, dolor, hipoxia).
GHRH (SOMATOLIBERINA)
El GHRH es un péptido de 44 aminoácidos, y las células que lo producen se ubican en el núcleo
arcuato del hipotálamo y sus axones terminan en la eminencia media. Sus efectos están mediados
por un aumento del AMPc intracelular. Estimula la liberación de GH y algo la liberación de prolac-
tina.
FACTOR LIBERADOR DE PROLACTINA
El VIP producido a nivel hipotalámico es estimulante de la liberación de prolactina y un rol similar
juegan el péptido histidina-metionina. Se ha descrito un péptido adicional llamado prolactin relea-
sing peptide. La dopamina sería el inhibidor natural de la secreción de prolactina.
HORMONAS HIPOTALAMICAS QUE INHIBEN A LA HIPOFISIS
SOMATOSTATINA Y OCTEOTRIDO
Somatostatina: Stilamin ® amp 3000 µg
Octeotride: Sandostatin ® amp 0,05 – 0,1-0,5 mg, depot 20 mg
La somatostatina es una hormona producida en el hipotálamo (en la región paraventricular anterior)
que actúa como factor de inhibición de la hormona de crecimiento (GH). Se secreta también en
cerebro y médula espinal. En el tubo digestivo es encontrada en las células D de los islotes de Lan-
gerhans del páncreas, y en las células endócrinas de estómago e intestino. Otras localizaciones adi-
cionales son los nervios periféricos, los plexos nerviosos intestinales, la placenta, la retina, el timo y
la médula adrenal.
La somatostatina está formada por 14 aminoácidos y tiene una estructura cíclica mantenida por la
presencia de dos puentes disulfuro intracatenarios. Se ha descrito una somatostina de 28 aminoáci-
dos que si bien podría ser un precursor, tambien actuaría per se con una mayor supresión de la insu-
lina, glucagon y de la acidez gástrica. Sería la forma predominante en el tubo digestivo.
El comienzo de su acción es rápido y su vida media muy corta. La unión con su receptor provocaría
la activación de una o más proteínas que ligan guanina lo que a su vez reduciría el AMPc y las con-
centraciones intracelulares libres de calcio.
Acciones fisiológicas de la somatostatina
Las principales acciones de esta hormona son:
a) Inhibe la liberación de la GH de las células somatropas hipofisarias (pero no inhibe la sín-
tesis de GH).
b) Inhibe la liberación de TSH inducida por el TRH, y la no inducida por la TSH también.
c) Inhibe la secreción de insulina basal y en respuesta a la glucosa por efecto directo sobre la
célula beta del islote. Inhibe la secreción de glucagon y de polipéptido pancreático. La
somatostatina producida por las células D del islote de Langerhans ejercería un efecto pa-
racrino regulador pancreático.
d) Inhibe las funciones del páncreas exócrino en particular las respuestas enzimáticas pan-
creáticas al CCK y la respuesta del bicarbonato pancreático a la secretina. Se la utiliza en

45. 45
el tratamiento de fístulas con pérdida de líquido pancreático y para poner en reposo el pán-
creas en pacientes con pancreatitis.
e) Inhibe la secreción basal y la estimulada de gastrina. Se la utiliza en el tratamiento de los
gastrinomas que provocan el sindrome de Zollinger y Ellison. Disminuye la secreción áci-
da gástrica y la secreción de pepsina.
f) Inhibe la secreción de CCK, VIP, GIP, motilina, secretina y enteroglucagon.
g) Disminuye la motilidad y el flujo sanguíneo intestinal, disminuyendo la presión portal.
Ello explicaría su uso en las hemorragias digestivas por gastritis erosivas y por hiperten-
sión portal por várices esofágicas sangrantes. Reduce la presion portal en un 20% al admi-
nistrarla por vía intravenosa 250 µg en bolo y luego continuar con una infusión de 250 µg/
hora.
h) Disminuye la absorcion intestinal global de nutrientes. La hormona se detecta en las celu-
las endócrinas de la mucosa gastrointestinal, desde el estómago al colon. También se la
ubica en las neuronas de los plexos submucoso y mientérico. Hay somatostatina en la sali-
va.
i) En el SNC actua como neurotrasmisor o modulador. Tendría efectos centrales en la regu-
lación de la glucosa. Se uniría parcialmente a los receptores de los opiáceos teniendo
efectos analgésicos.
Farmacocinética de la somatostatina
La somatostatina tiene una vida media de pocos minutos y sólo se puede utilizar por vía intravenosa
y con goteo continuo lo que aumenta mucho el costo de utilización de la droga. Se ha sintetizado un
análogo de la somatostatina, llamado octeotrido que resiste la degradación digestiva, lo que per-
mite utilizarlo por vía oral. Tiene una vida media de 110 minutos y es más activo que la somatosta-
tina. La dosis de comienzo es de 50 µg subcutáneo cada 8 horas, pero luego se puede aumentar a
100 µg cada 8 horas.
Efectos adversos de la somatostatina y del octeotride
Los principales efectos adversos son:
a) Hipoglucemia
b) Mareos, sudoración, náuseas
c) Aumento transitorio de la tensión arterial y del pulso
d) Heces esteatorreicas.
Usos clínicos de la somatostatina y del octeotride
Tratamiento de las hemorragias digestivas altas y de las várices esofágicas sangrantes y
de la hipertensión portal.
Tratamiento de la pancreatitis aguda y de las fístulas pancreáticas para poner al pán-
creas en reposo.
Se las utiliza para tratar tumores del páncreas endócrino, gastrinomas, para tratar el sin-
drome carcinoide (disminuyen el flush y las diarreas).
Se las ha utilizado en el tratamiento de la acromegalia y en los tumores secretores de
TSH y prolactina.
Por su efecto sobre la motilidad intestinal se ha utilizado estas drogas en las diarreas de
los pacientes portadores de ileostomías, diarreas secundarias a radiación, neuropatía
diabética y SIDA.

46. 46

47. 47
9
FARMACOLOGÍA HIPOFISARIA
FARMACOLOGIA DE LA ACTH
ACTH-ELEA ® FCO 25 Y 40 UI
La ACTH es una hormona de 39 aminoácidos sintetizada por las células basófilas de la adenohipó-
fisis. Se obtiene a partir de una glicoproteína precursora llamada pro-opio-melanocortina (POMC)
de 265 aminoácidos la cual es clivada por endopeptidasas. La secreción de ACTH sigue un ritmo
clrcadiano con mayor produccción a las 6 hs A.M. y menores a las 6 P.M. En la enfermedad de
Cushing se pierde ese ritmo circadiano y ello puede utilizarse para confirmar el diagnóstico de di-
cha afección.
Los glucocorticoldes ejercen un feedback negativo a nivel hipotalámico e hipofisario. En la hipófi-
sis dicho efecto se ejerce a nivel de la transcripción del gen de la pro-opio-melanocortina (feedbeck
lento), y se postula la existencia de un feedback rápido sobre receptores centrales para los esteroi-
des, el tipo 1 o mineralocorticoide se ubica en hipocampo y septum lateral, y el tipo 2 o glucocorti-
coideo está ubicado en todo el cerebro y en el núcleo paraventricular.
Efectos de la ACTH sobre la corteza suprarrenal
La ACTH actúa sobre un receptor específico de la membrana plasmática de la célula adrenal cuya
estimulación provoca un aumento del AMPc. El AMPc actúa en la esteroideogenesis (en particular
en el clivaje oxidativo de la cadena lateral del colesterol) dando lugar a la pregnenolona.
La síntesis de hormonas esteroideas depende en gran medida de la llegada de una adecuada cantidad
de colesterol a la célula adrenal, para ello la ACTH activa la colesterol-esterasa que hidroliza el
colesterol esterificado contenido en el interior de la célula, y además facilita el transporte de coles-
terol a través de la membrana mitocondrial.
LA ACTH estimula a la pars fasciculada de la corteza adrenal para que sintetice cortisol y corticos-
terona. Estimula además la síntesis de andrógenos en la pars reticular. Aunque la ACTH puede es-
timular la síntesis de aldosterona en la pars glomerular, el principal regular de su síntesis es el sis-
tema renina-angiotensina y las concentraciones séricas de potasio. La ACTH produce hipertrofia e
hlperplasia suprarrenal.
La ACTH comparte con la hormona melanocito estimulante los 13 primeros aminoácidos por lo
cual, cuando circula en cantidades elevadas (como ocurre en la enfermedad de Addison) puede pro-
ducir hiperpigmentación cutánea
Usos terapéuticos del ACTH
Se lo utiliza como agente diagnóstico en la insuficiencia suprarrenal. Se dosan los niveles plasmáti-
cos de cortisol luego de su administración, para evaluar el grado de respuesta de la corteza adrenal.
Si la glándula ha carecido de estlmulación por largo tiempo puede ser necesario efectuar varias
aplicaciones de ACTH hasta lograr niveles circulantes adecuados de cortisol.

48. 48
Se lo utiliza muy poco en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal y para estrimular la síntesis
de los cortlcoides endógenos ya que la respuesta que se obtiene es menos predecible que la que se
logra con corticoides exógenos.
TSH en la regulación de la secreción tiroidea
La TSH es una glicoproteína hipofisaria de un peso molecular de 28000 kD formada por dos cade-
nas o subunidades, la alfa de 92 aminoácidos y la beta de 112 aminoácidos. La cadena alfa es co-
mún con otras tres glicoproteínas (LH, FSH, y gonadotrofina coriónica). El gen que codifica la ca-
dena alfa se ubica en el cromosoma 6 y el de la beta en el cromosoma 1. La hormona sufre trans-
formaciones postranscripcionales adquiriendo cadenas de complejos de oligosacáridos sulfatados.
La T3 pueden antagonizar la síntesis de TSH (en particular de la cadena beta). Los estrógenos y la
dopamina también inhiben al gen de la TSH.
La función y el tamaño tiroideo depende de la acción estimulante de la TSH. En la enfermedad de
Graves-Basedow hay anticuerpos estimulantes del tiroides que compiten por el receptor de la TSH y
reproducen sus estímulos en la función y crecimiento tisular. Puede haber anticuerpos bloqueantes
del tiroides que actúan bloqueando al receptor de TSH en la tiroiditis autoinmune de Hashimoto
produciendo hipotiroidismo.
Se calcula que hay 1000 moléculas de receptor de TSH por tirocito. El receptor es proteico y el gen
que codifica su síntesis se ubica en el brazo largo del cromosoma 14. Producirá efectos intracelula-
res por activacion de dos cascadas:

49. 49
10
EL MÉDICO GENERAL Y LA EVALUACIÓN
DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello. Consta de dos lóbulos simétricos
adosados a los lados de la tráquea, que están unidos por el istmo. La glándula normal pesa 20 g en
el adulto sano. Embriológicamente, la glándula se desarrolla a partir del endodermo de la faringe
desde donde desciende hasta su posición definitiva. Este conducto de origen llamado conducto tiro-
gloso persiste a veces parcialmente formando un lóbulo piramidal dirigido hacia la parte superior
del cuello. En ocasiones los errores en el mecanismo de descenso embriológico pueden originar la
presencia de quistes tiroglosos o de tejido tiroideo aberrante. Excepcionalmente el tiroides no des-
ciende a su posición normal y puede quedar como glándula única en una situación anómala (tiroides
lingual).
La tiroides está irrigada por dos arterias tiroideas superiores ramas de la carótidas externas y dos
arterias tiroideas inferiores que se originan en la arteria subclavia. La cantidad de sangre que llega
normalmente a la glándula oscila entre 4 y 6 mL/min/g, pero en la enfermedad de Graves-Basedow,
se puede producir una gran hiperplasia de la glándula, con hipervascularización pudiendo el flujo
sanguíneo llegar a 1 L/min, lo que puede producir la percepción de un frémito y a la audición de un
soplo tiroideo.
El tiroides es inervado por los sistemas adrenérgico (ganglios cervicales) y colinérgico, (nervio va-
go). Esta inervación regula la irrigación de la glándula. Una fina red de fibras adrenérgicas finaliza
junto a las células tiroideas, ejerciendo una acción directa en la regulación de la función tiroidea.
Entre las relaciones anatómicas de la glándula merecen citarse las que se establecen con los nervios
recurrentes y con las glándulas paratiroideas. Ambas estructuras anatómicas pueden dañarse en las
cirugías de tiroides produciendo disfonías con voz bitonal e hipoparatiroidismo.
El unidad funcional de la tiroides es el folículo tiroideo, revestido por las células foliculares for-
mando un epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Entre las células foliculares se encuentran sin llegar a la
luz folicular las celulas C o parafoliculares que fabrican calcitonina. La luz folicular contiene canti-
dades variables de coloide formado por la tiroglobulina fabricada por las células foliculares.
Regulación hipotálamo-hipofisaria de la producción tiroidea
El hipotálamo fabrica TRH en las células nerviosas del núcleo ventromedial, de la pars medialis
del núcleo periventricular y de los núcleos arqueados. Tras su liberación la TRH alcanza el lóbulo
anterior de la hipófisis a través de los vasos del sistema portal. En la hipófisis, la TRH se une a re-
ceptores específicos de las células tirotropas y lactotropas, estimula la producción de AMPc, y la
liberación de TSH y prolactina.
La adenohipófisis fabrica TSH que estimula la captación de la tiroglobulina por parte de las células
foliculares mediante pinocitosis, teniendo luego lugar la conversión de la tiroglobulina en tiroxina
(T4) y en cantidades menores de triyodotironina (T3). La TSH ejerce su acción en las células tiroi-
deas, tras su unión con sus receptores a través de la estimulación del AMPc. Las principales conse-
cuencias de esta estimulación consisten en la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas en el

50. 50
coloide, el aumento de captación de iodo y de su organificación. Estimula además el aclopamiento
de iodotirosinas y el transporte de iodotironinas hacia el coloide.
Síntesis de hormona tiroidea
La síntesis de hormona tiroidea es un proceso complejo que dividimos didácticamente en los si-
guientes pasos:
1) Captación de iodo por la célula folicular
2) Síntesis de tiroglobulina en la célula folicular y excreción a la luz folicular
3) Oxidación del iodo
4) Iodinización de la tiroglobulina
5) Formación de T4 y T3
7) Recaptación de la luz folicular
8) Liberación intracelular de las hormonas y su pasaje a la sangre
9) Transporte en sangre de la T3 y T4.
10) Conversión periférica de T4 a T3
11) Degradación final de la hormona tiroidea.
CAPTACIÓN DEL IODO
El iodo ingerido con la dieta circula como ioduro siendo su concentración en sangre muy baja (0,3
µg/dl). La glándula tiroides activamente capta los ioduros de la circulación.a través de la membrana
basolateral de la célula folicular. El ioduro es rápidamente transportado a la luz del folículo. La
bomba captante de ioduro es una ATPasa Na+-K+ y es inhibida por los glucósidos cardíacos. La
TSH induce un aumento de la captación de iodo por el tirocito. El tiocianato, el perclorato y el
exceso de ioduros puede inhibir el mecanismo de captación. Para un funcionamiento tiroideo
normal se requiere la ingesta diaria de 150 ug de iodo por día.
SÍNTESIS DE LA TIROGLOBULINA
La tiroglobulina es una proteína sintetizada en el REG del tirocito. El gen que la codifica se ubica
en el cromosoma 8. Luego de su síntesis, sufre una serie de modificaciones postranscripcionales que
incluyen la glicosilación con oligosacáridos, la fosforilación y la sulfatación de los residuos oligo-
sacáridos. La tiroglobulina es vertida a la luz del folículo por exocitosis, y allí ocurre su iodiniza-
ción y la formación final de las hormonas T3 y T4.
OXIDACIÓN DEL IODO
El yodo debe ser oxidado a yoduro antes de su unión con la tiroglobulina. La enzima que cataliza
dicha reacción es la peroxidasa tiroidea, que se ubica en la membrana plasmática del tirocito en
relación con la luz folicular. Requiere para su acción de la presencia de peróxido de hidrógeno que
se ubica en la superficie apical de la célula folicular siendo sintetizado por una NADPH+ oxidasa.
El peróxido de hidrógeno cumple un rol limitante en la iodinación de la tiroglobulina y en la forma-
ción de la hormona. Sus niveles controlan la velocidad de la iodinación y del acoplamiento. La TSH
aumenta los niveles de peróxido de hidrógeno a través de un mecanismo dependiente del AMPc.
IODINIZACIÓN DE LA TIROGLOBULINA Y SÍNTESIS DE T4 Y T3
La iodinización de la tiroglobulina y la síntesis de las hormonas tiroideas T4 y T3 ocurren en la luz
folicular. La iodinización de los residuos de tirosina de la tiroglobulina se produce por acción de la
peroxidasa tiroidea en una reacción química que está acoplada a la oxidación de los ioduros. Luego
de la iodinización, la tiroglobulina contiene los iodoaminoácidos MIT (3 monoiodo tirosina) y DIT