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![Dependencia física
• Un estado de adaptación que se manifiesta por
un sindrome de retiro de una clase de droga
específica, que puede producirse por el retiro
abrupto del fármaco, una rápida reducción de
dosis, una disminución de las [droga] en sangre
y/o la administración de un antagonista.
• No es sinónimo de tolerancia o adicción.](https://image.slidesharecdn.com/sept23-anal-150923134657-lva1-app6891/85/Sept-23-anal-opioides-terap-72-320.jpg)
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Sept 23 anal. opioides - terap.
El documento describe la farmacología de los opioides para el manejo del dolor. La Organización Mundial de la Salud recomienda un enfoque de tres etapas según la severidad del dolor, incluyendo antiinflamatorios no esteroideos en la primera etapa, tramadol o propoxifeno en la segunda, y morfina, metadona u oxicodona en la tercera etapa. Los opioides actúan a través de receptores mu, delta y kappa, y pueden clasificarse como agonistas puros, agonistas-antagonistas
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- 1. Farmacología del dolor Fármacosopioides
- 3. La Organización Mundialde la Salud recomienda un enfoque farmacológico en tres etapas (una “escalera de tres escalones"), según severidad y respuesta terapéutica, para el manejo del dolor crónico.
- 4. Escalera analgésica dela OMS 3er escalón Morfina Metadona Oxicodona Fentanilo 2o escalón Tramadol Propoxifeno Codeína 1er escalón Antiinflamatorios no esteroideos
- 5.
- 6. • Se obtienepor una incisión poco profunda en la cápsula tras lo que aparece el mencionado jugo también llamado látex. De cada cápsula de adormidera pueden recogerse entre 10 a 100 mg de opio. • El opio contiene más de 20 alcaloides activos entre los que destacan la morfina (9-17% del total), la codeína (0,5-4%), y la noscapina (2- 9%), encontrándose en menores proporciones la papaverina y la tebaína1 . • El opio es el jugo extraído de las cápsulas de la adormidera (Papaver somniferum).
- 7. Actividad-estructura Naturales • Morfina • Codeína •Papaverina • Heroína Sintéticos • Metadona • Dextropropoxifeno Semisintéticos • Hidrocodona • Meperidina • Loperamida • Fentanilo • Sufentanilo • Remifentanilo
- 8. Aunque muchas vecesse utilizan de forma intercambiable, los términos opioide y opiáceo tienen significados distintos. Opioide: cualquier sustancia endógena o exógena que presenta afinidad por los receptores opioides, es decir, que se une a ellos de forma específica. Opiáceo: se refiere a las sustancias obtenidas del opio. Terminología
- 9. Tiene diversas funcionesfisiológicas, incluyendo: La regulación del dolor (inhibiendo la respuesta al estímulo doloroso) La modulación de las funciones gastrointestinales, endocrinas, autonómicas El aprendizaje y la memoria. Papel muy relevante en el circuito cerebral de recompensa y la adicción. Sistema opioide endógeno
- 10. • Médula espinal •Base de cerebro • Cerebro medio • Tálamo y corteza • Nociceptores periféricos Sitios pre y postsinápticos Haz espinotalámico lateral (sistema ascendente) Núcleos de rafé magno y Médula ventral rostral (sistema descendente) Receptores - Localización Benzon,Raja . Essentials of pain medicine and regional anesthesia. 2a ed. 2005
- 11. Receptor mu: mayormenteen corteza cerebral, sistema límbico, tronco y médula. Analgesia cerebral y medular potente. Depresión respiratoria. Inhibe motilidad intestinal y vesical. Miosis. Sedación. Euforia. Dependencia. Receptor delta: mayormente en encéfalo y tronco. Escaso en médula. Analgesia cerebral con escasa depresión respiratoria. Hipotensión. No provoca euforia por lo que es difícil la dependencia psíquica. Receptor kappa: en corteza y médula. Analgesia de predominio espinal. Miosis En general están en todo el SNC, pero hay áreas específicas muy ricas en algunos receptores Localizaciones y efectos de los receptores opioides
- 13. Tabla 1. Característicasde los receptores opioides (+/+++) = magnitud de la acción; (-) = no posee acción Nomenclatura Mu (µ, MOR) Delta (δ, OP1) Kappa (κ, OP29 Nociceptina (N/OFQ) Sistema efector Proteína G Proteína G Proteína G Proteína G Ligando endógeno β-endorfinasm endomorfinas Encefalinas (met y leu encefalina) Dinorfina A Nociceptina Analgesia Supraespinal Espinal Periférica +++ ++ ++ - ++ - - / hiperalgesia + ++ Hiperalgesia + Depresión respiratoria +++ ++ - Miosis ++ - + Reducción movilidad digestiva ++ ++ + Sedición ++ - ++ Euforia +++ - - Disforia - - +++ Dependencia +++ - + Agonista morfina morfina Pentazocina Antagonista naloxona naloxona naloxona
- 14. Mecanismo de acciónde los fármacos opioides
- 16. Opioide Receptor membrana Proteína G Inhibición adenilatociclasa ↓ Niveles AMPc Inhibición proteín-kinasas Alteración fosforilación proteínas Cambios celulares a corto plazo (canales) Núcleo Expresión génica
- 17. Los opiodes exógenospueden clasificarse según su origen (naturales, semisintéticos y sintéticos), su estructura química y/o su afinidad / eficacia sobre los receptores opioides. Esta última es la más utilizada, por la que los fármacos opioides exógenos se dividen en: Clasificación de los fármacos opioides Agonistas puros Agonistas-antagonistas Agonista parciales Antagonistas puros
- 18. Los opioides puedenactuar como agonistas, agonistas parciales o antagonistas en uno o varios de los receptores opioides. Tabla 2. Acción de distintos fármacos opioides sobre los receptores opioides (Ag= agonista; An= antagonista; Ap= agonista parcial) (+/+++) = magnitud de la acción; (-) = acción débil o nula) Fármaco/receptor Mu (µ) Delta (δ,) Kappa (κ) Morfina Ag +++ Ag + Ag + Peptidina Ag ++ Ag + Ag + Metadona Ag +++ Ag + - Fentanilo Ag +++ Ag + - Remifentanilo Ag +++ Ag + Ag + Pentazocina An + Ag + Ag ++ Buprenorfina Ap + - Ag ++ Naloxona An +++ An + An ++ Naltrexona An +++ An + An +++
- 19. • Agonistas puros:principalmente del receptor mu, con elevada eficacia (actividad intrínseca). Pertenecen a este grupo la morfina, heroína, metadona, fentanilo y sus derivados (remifentanilo, sufentanilo, alfentanilo, sufentanilo). • Agonistas-antagonistas mixtos: actividades divergentes en diferentes receptores. Actúan como agonistas en un receptor (kappa) y como agonistas parciales o incluso antagonistas en otro (mu). Ej: pentazocina. Clasificación de los fármacos opioides
- 20. Agonistas-antagonistas mixtos Buprenorfina Parcial Butorfanol Antagonist a Agonist a agonista- Nalbufina Antagonist a Parcial Agonista - Pentazocina Antagonist a agonist a Agonista - µ κ σ δ Tipo de receptorOpioide
- 21. • Agonistas parciales: Interaccióncon un solo tipo de receptor. Actúan sobre receptores mu con eficacia inferior a la de los agonistas puros. Son analgésicos cuando se administran solos, pero antagonizan los efectos de un agonista puro. El fármaco más característico es la buprenorfina. • Antagonistas puros: Poseen afinidad por los receptores pero no presentan eficacia. Impiden o revierten la acción de los agonistas y carecen de efectos analgésicos. Clasificación de los fármacos opioides
- 22. Agonistas parciales: Buprenorfina •Eficacia moderada • Inhibición moderada adenilciclasa • Activación muy baja de canales de K+ • Cinética asociación/disociación lenta • Curva dósis-respuesta en forma de campana
- 23. ANTAGONISTAS • Naloxona • Naltrexona REVIERTENDEPRESION RESPIRATORIA, SEDACION Y ANALGESIA TRATAMIENTO ADICCION A OPIOIDES Y ALCOHOLISMO
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- 25. Efecto farmacológico delos agonista puros • Efectos centrales • Efectos periféricos
- 26. Efectos farmacológicos centralesde los agonista puros Sedación • Se expresará más o menos dependiendo del estado del paciente (grado de dolor e insomnio). A dosis mayores, producen estupor, sueño profundo y coma. • Empeoran, por tanto, el rendimiento psicomotor. • Si se administran dosis muy elevadas puede aparecer convulsiones.
- 27. Sedación • El dolorantagoniza ésteefecto • Se desarrolla tolerancia •Se potencia el efecto con uso de depresores de SNC
- 28. Euforia • Producen euforia,placer y sensación de bienestar, con reducción de la ansiedad. • Este efecto es muy intenso por vía intravenosa. Es la base de su abuso. En la abstinencia, sin embargo, aparece disforia, inquietud y malestar general. Efectos farmacológicos centrales de los agonista puros
- 29. Analgesia • El dolorposee componentes sensoriales y afectivos (emocionales). Los opioides reducen ambos componentes. La analgesia es la propiedad terapéutica más importante de los opioides, siendo dosis dependiente. • Alivian o suprimen dolores de gran intensidad (agudos o crónicos) y de cualquier localización. Efectos farmacológicos centrales de los agonista puros
- 30. Analgesia • La analgesiase debe a la acción sobre receptores mu que controlan los sistemas aferente y eferente nociceptivos. • Sobre el sistema aferente, que vehiculiza la información nociceptiva, reducen la actividad ascendente espinal. • Sobre el sistema eferente, que controla o regula la transmisión de la información nociceptiva en la médula espinal desde centros corticales, mesencéfalo y bulbo, activan el sistema neuronal inhibidor e inhiben un sistema excitador, ambos de proyección descendente. Efectos farmacológicos centrales de los agonista puros
- 31. Analgesia • Ello seexpresa como una acción inhibidora descendente en las astas posteriores de la médula. • También poseen acciones sobre sistema límbico y cortical, atenuando la percepción del tono desagradable o angustioso del dolor. Efectos farmacológicos centrales de los agonista puros
- 32. Transmisión Modulación Corteza Diencéfalo Mesencéfalo Bulbo Médula espinal Bulbo rostro ventral Sustanciagris periacueductal Tálamo ventro caudal Asta dorsal Tejidos Localización de receptores de opioides Vías de transmisión y modulación del dolor
- 33. Depresión respiratoria • Deprimenla actividad del centro respiratorio bulbo-protuberancial. ∀ ↓ sensibilidad al CO2 y a la hipoxia. ↓ el volumen minuto respiratorio, afectando sobre todo la frecuencia más que la amplitud. Por lo tanto, ↓ el número de respiraciones/minuto, que puede llegar a la apnea. • Como consecuencia, puede aparecer acidosis respiratoria (dosis dependiente y al parecer, relacionado con la acción sobre el receptor mu. Puede ser clínicamente relevante en sujetos con patología respiratoria crónica. Efectos farmacológicos centrales de los agonista puros
- 34. Supresión de latos • Suprimen el reflejo de la tos, posiblemente al afectar al conjunto de neuronas respiratorias que integran y dirigen los movimientos convulsivos de la tos. Uso terapéutico de la codeína. Miosis • La constricción pupilar se debe a su acción desinhibidora sobre el núcleo de Edinger-Westphal del oculomotor. Náuseas y vómitos • Por activación de la zona quimioreceptora del área postrema. Se observan más frecuentemente tras las primeras administraciones. Efectos farmacológicos centrales de los agonista puros
- 35. ¿Porqué los opioidesproducen náusea y vómito? • Estimulación directa de Zona quimiorreceptora gatillo • Retraso en el vaciamiento gástrico • Reducción de la motilidad intestinal • Sensibilización del sistema vestibular al movimiento. Am J Healt Syst Pharm 2005;62:1247-60
- 36. CENTRO DEL VÓMITO Hipoxia,Hipotensión Dolor,AumentoPIC Olores,emociones Nervio vagal y Glosofaríngeo Nervios del tracto GI,Nervios faríngeos 5HT3,D2,NK1 Nervios aferentes corticales Nervios aferentes periféricos CENTRO VESTIBULAR H1,M1 Zona quimiorreceptora gatillo D2,5 HT3, M1,H1, OPIOIDES NK1 Am J Healt Syst Pharm 2005;62:1247-60
- 37. Acciones neuroendocrinas • Porsu acción sobre el hipotálamo y la hipófisis, estimulan la secreción de ACTH, la hormona del crecimiento, la β-MSH y la hormona antidiurética, e inhiben la secreción de la TSH y las gonadotropinas (LH y FSH) Otros efectos centrales • Pueden provocar hipotermia de origen hipotalámico e hipertonía muscular y rigidez. Efectos farmacológicos centrales de los agonista puros
- 38. Efectos farmacológicos periféricos delos agonista puros Gastrointestinales ∀ ↑ tono miógeno en el tracto gastrointestinal, incluidos los esfínteres y, una inhibición de la actividad neurógena con reducción de la motilidad. • Como consecuencia, se retrasa el vaciamiento gástrico, ↓ el peristaltismo intestinal y ↓ la propulsión. • Clínicamente: constipación, íleo, ↑ de la presión en las vías biliares, (cólico), disminuyendo la secreción biliar y pancreática.
- 39. GI: efectos intestinales •Intestino delgado – Enlentece la digestión – Disminuye las secreciones biliares y pancreáticas – Peristalsis: disminuye el H2O absorbida – Duodeno > íleo. • Intestino grueso – Peristalsis: Incrementa el H2O absorbida – Etiología de la constipación
- 40. Efectos farmacológicos periféricos delos agonista puros Cardiovasculares • Pueden provocar hipotensión (por acción sobre el centro vasomotor, así como por vasodilatación arterial y venosa, con reducción de la postcarga y precarga). • También puede aparecer bradicardia de origen vagal (↓ frecuencia cardíaca). • Debido al aumento de la pCO2, se produce vasodilatación cerebral con elevación de la tensión intracraneal.
- 41. Efectos farmacológicos periféricos delos agonista puros Liberación de histamina • En zonas de la cara y parte superior del tronco. • Sensación de calor, enrojecimiento facial y prurito. Puede producir cierto grado de broncoconstricción. Renales y urinarios ∀ ↑ tono del músculo detrusor de la vejiga con sensación de urgencia miccional y, ↑ tono del esfínter, por lo que dificultan la micción (retención urinaria), ↓ flujo renal y poseen un efecto antidiurético. Otros ∀ ↓ tono uterino y por ello, alargan el trabajo del parto
- 42. Efectos farmacológicos delos agonista puros • Tolerancia farmacológica • Sindrome de abstinencia
- 43. Efectos farmacológicos delos antagonistas puros • Naloxona y naltrexona. • Son antagonistas de los tres tipos de receptores. • Revierten los efectos de los agonistas y de los agonistas- antagonistas. • La naloxona se usa en caso de intoxicación o sobredosis. • En pacientes tratados con dosis altas de opioides, la reversión aguda de las acciones depresoras puede ocasionar una crisis hipertensiva, con taquicardia e incluso fibrilación ventricular y edema agudo de pulmón. • Se recomienda, por tanto, administrar al inicio dosis bajas y vigilar la respuesta cardiovascular
- 44. Retención urinaria Ileo Adicción potencial Depresión ventilatoria Rigidez muscular Náuseas, vómitos Prurito Farmacología de los opioides
- 45. Opioides Vías de administraciónde uso habitual en Argentina Morfina Oxicodona Metadona Fentanilo Oral EV SC Oral Oral Transdérmico EV Solución (magistral) Comp. lib. rápida Compr. lib. sostenida Solución (magistral) Compr. lib. rápida y compr. lib. sostenida Solución (magistral) Comprimidos Parches Propoxifeno Tramadol Codeína Oral (+ AINEs) EV Oral Oral (+ AINEs)
- 46. Opioides Duración del efecto •Características farmacocinéticas de la droga (especialmente vida media de eliminación) • Forma farmacéutica • Metabolitos activos • Alteración en insuficiencia renal y hepática • Interacciones
- 47. Morfina • Vías deadministración: VO, IM, IV, SC, nebulización, rectal • Preparaciones de liberación sostenida:
- 48. Morfina Absorción • Base débil(pKa: 7.9) • Relativamente hidrosoluble (-OH en C3 y C6) • Tracto GI: absorción prácticamente completa • Efecto de primer paso hepático importante • Biodisponibilidad: 19-47% • Tmáx y Cmáx varían dependiendo de la forma farmacéutica MORFINA ORAL Morfina M-6-G M-3-G Tiempo (h) Concentraciónplasmática(n Tmáx (h) Morfina M-3-G M-6-G Solución 0.5-0.75 1.5-1.6 1.5-1.9 Liberación sostenida 2.3-3.3 3.0-3.8 3.2-3.7
- 49. MORFINA - METABOLISMO •Vía principal: conjugación con uridina difosfato (UDP)- ácido glucurónido • UDP-glucuronil transferasa (UGT2B7) • Principalmente hepático • En pacientes con función hepática normal: 38% del clearance atribuible a otros órganos (especialmente riñón). • Clearance extrahepático aumenta en pacientes con cirrosis.
- 50. Metabolismo de diferentes opioides •Conjugación c/ glucuronido polar∴excretado en riñón • Morfina-6-glucuronido. Activo – NB renal failure • Hidrólisis: esteres (Heroina, remifentanilo) a morfina • N-Demetilación (oxicodona, meperidina. Convulsiones si se acumulan metabolitos – falla renal) • Citocromo P-450 oxidación - fentanilo
- 51. • FENTANILO • 75a 125 veces + potente que morfina • Vida media 3.1 a 7.9 hrs • Latencia y duración SUFENTANILO • IV 5-7 +potente que Fentanilo • Neuroaxial 2-5 veces • Latencia : Intravenosa- 1-3 min neuroaxial -4-10 min • Duración: Intravenosa- 20-40 min neuroaxial 2-4 hrs • Vida media: 2.7 hrs REMIFENTANILO • El + potente • Latencia- 1 minuto • Duración- 5-10 min • V1/2 elim. 3-10 min
- 52. Opioides fuertes Diferencias farmacocinéticas MorfinaMetadona Oxicodona Fentanilo Metabolismo Hepático Hepático Hepático Hepático UGT2B7 UGT1A8 UGT2A1 CYP3A4 CYP1A2 CYP2D6 CYP2D6 CYP3A4 t½ eliminación 3-4 h 54.8 h (dosis única) 22.2 h (uso crónico)a 3.5-5.65 h 17 h (TD)b Metabolitos activos M-6-G No Oximorfona No Interacciones farmacocinéticas No Sí Sí Sí a. Autoinduce su metabolismo b. 2 a 3 veces mayor que la EV
- 53. Opioides débiles Diferencias farmacocinéticas PropoxifenoCodeína Tramadol Metabolismo Hepático Hepático Hepático CYP2D6 CYP2D6 CYP3A t½ eliminación 6-12 h 2.9 h 5.64 h (tramadol) 6.69 h (M1) Metabolitos activos Norpropoxifeno Morfina M1 Interacciones farmacocinéticas Sí Sí Sí
- 54. Opioides Formas farmacéuticas • Parenteral: –Solución (EV o SC) • Oral: – Solución magistral – Forma farmacéutica liberación rápida – Forma farmacéutica de liberación sostenida • Transdérmica – Parches liberación continua 72 hs
- 55. MORFINA Efectos de laenfermedad hepática • Glucuronidación no es afectada en gran medida por la cirrosis • Disminuye el primer paso hepático debido a la disminución del flujo sanguíneo hepático • Aumento de la Biodisponibilidad oral de la morfina en la insuficiencia hepática • Aumentar el intervalo de dosis 1,5-2 veces
- 56. Opioides Efectos adversos • Frecuentes •Rara vez son potencialmente fatales • Fundamental → prevenir su aparición – Prescripción correcta – Asociar laxantes y antieméticos • Cuando aparecen – Disminuir la dosis – Rotación de opioides
- 57. Opioides Efectos adversos (II) •Xerostomía • Nauseas • Constipación • Sedación • Mioclonías • Depresión respiratoria • Edema pulmonar no cardiogénico • Retención urinaria aguda • Vértigo • Sudoración • Disforia • Anorexia • Prurito • Pesadillas • Alucinaciones
- 58. Utilidad clínica delos opioides Indicaciones • Adyuvancia a la anestesia general – Reduce la respuesta hemodinámica a la intubación y los estímulos quirúrgicos, la cantidad de anestésicos generales, la tos. – Analgesia durante el posoperatorio inmediato • Opioides como analgésicos – Administración sistémica, epidural, intratecal. – Dolor agudo moderado a severo, dolor crónico por cáncer – No recomendado para dolor crónico benigno ∵ tolerancia y dependencia
- 59. Opioides de acciónperiférica • Receptores opioides – fuera del SNC – Agonistas opioides con acción periférica → analgesia sin efectos adversos SNC • Loperamida – Agonista del receptor µ-opioide – No atraviesa BHE – Tratamiento: hiperlagesia inducida por inflamación – Diarrea • Antagonistas opioides con acción periférica (metilnaltrexona) → revierte efectos adversos periféricos
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- 61. • Toda vezque sea factible, se recomienda emplear la vía oral. • Es la más práctica y simple, permite que el paciente tenga un rol activo en su tratamiento, es más barata, y se asocia con menos complicaciones. • Hay una variedad de formas farmacéuticas disponibles: para la etapa inicial de titulación (búsqueda de la dosis adecuada), es preferible el jarabe (ej. jarabe de morfina, en concentraciones de 2 a 10 mg/ml), ya que permite un ajuste fino de la dosis.
- 62. • Una vezestablecida una dosis diaria habitual, puede ser conveniente pasar a formas de liberación lenta, más costosas y de retardado comienzo de acción, pero que permiten mantener al paciente libre de dolor con dos o tres tomas diarias. • El mismo principio rige cuando se ha elegido otro opioide (ej. tramadol). • Como alternativa viable a las formas de liberación lenta oral, es posible optar por los parches de fentanilo, en la etapa de mantenimiento.
- 63. • La víasublingual minimiza el efecto de primer paso hepático. • Es útil en pacientes nauseosos, si bien requiere concentraciones más altas de droga para acomodar la dosis apropiada en un pequeño volumen. Resulta más engorrosa que la vía oral. Quien puede deglutir, estará mejor bebiendo jarabe.
- 64. • La víasubcutánea es simple y práctica. • Hay experiencia muy interesante en pacientes con mal acceso venoso, en los cuales se ha colocado una aguja Butterfly en el subcutáneo, y se ha efectuado administraciones periódicas (o infusiones continuas subcutáneas), sin un nuevo pinchazo. • En esta situación, es crítico manejar volúmenes pequeños de solución de droga.
- 65. • La víaintravenosa se usa en postquirúrgicos, en pacientes con deterioro del sensorio o con vómitos. • Se prefiere la infusión intravenosa continua, con bomba de infusión. La morfina y otros opioides parenterales son compatibles tanto con solución salina cuanto con dextrosa al 5%. • Un motivo de consulta frecuente, de parte de médicos no-oncólogos, gira alrededor del cálculo de la dosis a ser infundida en forma horaria.
- 66. • La víaepidural es de manejo del anestesiólogo. • En principio, las indicaciones incluyen: dolor de hemicuerpo (ej. pelvis y/o miembros), e intolerancia a los efectos adversos de opioides orales o parenterales. • Una gran ventaja de la vía epidural es que la dosis es mucho menor (ej, en el rango de 2 mg de morfina), y que los efectos duran mucho más. La dificultad estriba en mantener el acceso y evitar la contaminación.
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- 71. Tolerancia • Con eluso contínuo, progresivamente se requieren dosis mayores deCon el uso contínuo, progresivamente se requieren dosis mayores de opioides para producir el mismo efecto.opioides para producir el mismo efecto. • Es una propiedad farmacológica de éste grupoEs una propiedad farmacológica de éste grupo • En general, se desarrolla con relativa rapidez para las acciones depresoras (analgesia, depresión respiratoria, euforia, sedación e hipotensión) y mucho menos, para la miosis y la acción gastrointestinal. • Existe tolerancia cruzada entre los opioides que activan un mismo receptor, lo que facilita sus intercambios, especialmente en el tratamiento de la dependencia
- 72. Dependencia física • Unestado de adaptación que se manifiesta por un sindrome de retiro de una clase de droga específica, que puede producirse por el retiro abrupto del fármaco, una rápida reducción de dosis, una disminución de las [droga] en sangre y/o la administración de un antagonista. • No es sinónimo de tolerancia o adicción.
- 73. Adicción • Un estadofísico y psíquico caracterizado por un comportamiento compulsivo a obtener una droga con el fin de experimentar sus efectos psíquicos, independientemente del conocimiento de sus efectos deletéreos. • No es una propiedad farmacológica. • No es sinónimo de tolerancia o dependencia física.
- 74. Dependencia física &adicción Dependencia física Adicción
- 75. • Oxicodona ymorfina están disponibles en comprimidos o cápsulas, en jarabe/solución, y en comprimidos de liberación lenta (a ser administrados c/12 hs). La dosis c/12 hs es tres veces la dosis indicada cada 4 hs. • Cada mg de morfina parenteral equivale a por lo menos 3 mg de morfina oral. • Ejemplo: si un paciente recibe 30 mg de morfina oral cada 4 hs, esto equivale a 10 mg de morfina subcutánea cada 4 hs, o bien a una infusión intravenosa continua de 2.5 mg/hora (dosis de 10 mg, dividida por 4 hs = 2.5 mg/hora). • La dosis de fentanilo en parche transdérmico (expresada en ug/hora) es aproximadamente igual a la mitad de la dosis diaria de morfina oral (expresada en mg por día). Sugerencias útiles para calcular equivalencias
- 76. Intoxicación aguda conopiáceos • Euforia, seguida de apatía, disforia. • Depresión respiratoria grave. • Cianosis por hipoxia o anoxia • Miosis puntiforme bilateral • Constipación • Hipotensión arterial, bradicardia. • Edema pulmonar. • Efecto antidiurético • Espasticidad y espasmos musculares. Hiporreflexia. • Convulsiones • Shock. Muerte por paro cardiorrespiratorio TRIADA CARACTERÍSTICA 1. Depresión respiratoria. 3. Miosis puntiforme bilateral 2. Depresión del sensorio.
- 77. Tratamiento intoxicación agudacon opiáceos De sostén: • SNG • Oxigenación-asistencia respiratoria • Corrección medio interno y shock. Específico: NALOXONA • Niños: 0.01 mg/kg IV • Adultos: 0.4 mg a 2 mg IV Se pueden repetir las dosis cada 2-3 minutos, según necesidad. (hasta 2 mg en niños y 10 mg en adultos). • Mantenimiento: Naloxona 0.4 mg IM • Naloxona en perfusión: 4 ampollas de 0.4 mg en 500 ml de Dx al 5% (0.4 a 0.8 mg/hora)
Notas del editor
- #49 Biodisponobilidad oral: baja y variable
- #52 17.-SUFENTANIL: Usado primariamente IV o como analgésico neuroaxial,sufentanil es un análogo tiamil del fentanil.Ambos son lipofílicos ,de metabolismo predominantemente hepático por la isoenzima CYP3A4 y tienen rápido inicio de acción,con corta duración de efectos.Mientras la farmacodinamia y farmacocinética de éstas 2 drogas es similar,,sufentanil tiene un volumen de distribución mas pequeño,mayor potencia analgésica ( IV 5-7 veces ,epidural o intratecal 2-5 veces),mas corta vida media (2.7 hrs vs 3.1 a 7.9 hrs) y más rápido inicio de analgesia (IV de 1-3 min., epidural de 4-10 min.) con una mas corta duración de efecto (IV 20 – 45 min. Epidural o intratecal de 2-4 hrs). Sufentanil puede tambien producir rigidez muscular esquelética relacionada con la dósis. REMIFENTANIL: El más potente agonista de receptores opioides mu de los opioides discutidos , (ULTIVA) es administrado IV para inducción y mantenimiento de anestesia. Más lipofílico que fentanil,sufentanil y alfentanil, tambien tiene un gran volumende distribución ,una mas rapida distribución y metabolismo ,una vida media de eliminación mas corta ( 3-10 min) y un mas rápido inicio de acción (1 minuto) y con duración mas corta (5-10 min) Diferente a fentanil y sufentanil ,remifentanil no es metabolizado por el hígado,debido a su unión ester en la cadena lateral ,sse degrada rapidamente por tejidos y esterasas plasmáticas en un metabolito ácido carboxílico inactivo que se excreta por riñon . Esto confiere parámetros farmacodinamicos y farmacocineticos únicos que hacen las acciones de remifentanil breves y sin afectar en pacientes con insuficiencia hepatica o renal. El aclaramiento rápido y falta de acumulación con dósis repetidas son ventajosos en el uso en quirófano,pero el descontinuar la infusión resulta en una rápida pérdida de la analgesia
- #58 Sequedad de la boca: prevalencia 77%; empeora con ATC o drogas anticolinérgicas. Es severo en 20%. Buches con bicarbonato 4 por día. Gotas de pilocarpina al 2% o 5mg dismonuyen la xerostomía Nauseas: generalmente es leve. Mecanismo: gastroparesia y estimulación de receptores mu en 4 ventrículo Se desarrolla tolerancia. Se trata con metoclopramida. Generalmente no se requieren antiemeticos profilácticos excepto que el paciente tenga nauseas antes de la morfina o antecedentes de emesis inducida por opioides. Constipación: frecuente (a menos que tengan diarrea o ileostomía). Producida por unión de M y M6G en SNC y TGI. NO confundir con diarrea asociada a bolo fecal (y retirar los laxantes) Comnezar con el tratamiento con la primera dosis de morfina Sedación: se desarrolla tolerancia: generalmente persiste 48-72 hs de controlado el dolor. El paciente puede ser fácilmente despertado y no está confuso. Mioclonías: frecuente 43% pero generalmente son leves. Menos de 4% tienen mioclonías clínicamente significativas. Tratamiento: disminuir la dosis de opioides si el dolor está controlado o rotar el opioide. La combinación de morfina con fenotiazinas, AINES y antidepresivos aumenta la frecuencia de mioclonías. Se puede asciar clonazepam. Las mioclonias que aparecen con morfina no predicen la aparición de convulsiones (como sucede con la meperidina) La sedación asociada a pesadillas, alucinaciones confusión o mioclonías significa toxicidad por opioides