1. OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN
RADIOTERAPIA
Parte 11
Exposición médica: Buenas Prácticas y
Protección Radiológica en Braquiterapia
IAEA
International Atomic Energy Agency

2. Exposición médica
• En braquiterapia, la calidad del tratamiento depende
fundamentalmente de las habilidades del operador,
el cual coloca el aplicador y/o las fuentes en el
paciente – los equipos modernos permiten al
físico/operador un cierto grado de optimización
después que el implante en cuestión ha tenido lugar.
• La braquiterapia usa fuentes radiactivas las cuales
no pueden ser apagadas como los equipos de rayos
X, comúnmente usados en radioterapia con haces
externos (EBT) – por lo tanto la protección
radiológica gana mayor atención en braquiterapia
que en EBT.
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 2

3. Objetivos
• Familiarizarse con el proceso de
braquiterapia
• Ser capaz de analizar métodos de
planificación y dosimetría en braquiterapia
• Comprender la optimización de la
administración de las dosis al blanco
mediante la selección del isótopo apropiado y
la técnica de administración
• Comprender la implicación de lo mencionado
anteriormente para la seguridad radiológica
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 3

4. Contenido
• Conferencia 1: Fuentes, técnicas de
implante y equipos – aspectos de
protección radiológica
• Conferencia 2: Dosimetría, planificación
y verificación
Estas conferencias complementan la parte 6 del curso
y son complementadas por las partes 14 a la 16
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 4

5. OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN
RADIOTERAPIA
Parte 11
Exposición Médica: Braquiterapia
Conferencia 1: Fuentes, técnicas de implante y
equipos
IAEA
International Atomic Energy Agency

6. Braquiterapia
Las instalaciones en braquiterapia cubren:
• Carga directa de la fuente
– Fuentes de Cs-137 para aplicaciones ginecológicas (el radio
no debe ser usado)
– Implante permanente de semillas (oro o I-125)
– Aplicadores superficiales (moldes, I-125, estroncio y placas de
rutenio)
• Carga diferida manual (Cs-137, Ir-192)
• Carga diferida automática (LDR, PDR y HDR)
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 6

7. Braquiterapia
• Técnicas de tratamiento altamente
personalizadas – cada paciente es tratado de
manera diferente
• La técnica depende de
– Estadio y lugar de la enfermedad
– Operador/clínico
– Tecnología/equipo disponible
• Muchos de los puntos cubiertos para
instalaciones con haces externos también
aplican para las instalaciones de braquiterapia,
en particular para los sistemas de carga diferida
automática
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 7

8. Objetivos. Conferencia 1. Parte 11
• Tener conciencia de los aspectos de seguridad
radiológica en la manipulación de fuentes usadas en
braquiterapia
• Familiarizarse con el proceso de braquiterapia
• Entender la función del equipo de braquiterapia de
carga diferida remota
• Apreciar el alcance para la optimización en
braquiterapia con fuente desplazada por pasos
• Entender las implicaciones de lo anterior para la
seguridad radiológica
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 8

9. Contenido
1. Almacenamiento y manipulación de la
fuente
2. Preparación de la fuente para el
implante
3. Técnicas de implante
4. Equipos de braquiterapia
5. Aspectos de protección radiológica
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 9

10. 1. Almacenamiento y manipulación de la
fuente
Las fuentes radiactivas deben estar bajo
el control de la persona apropiada todo el
tiempo…
• Solicitud
• Recepción
• Almacenamiento
• Manipulación
• Uso
• Disposición final
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 10

11. Pruebas para fuentes de braquiterapia
Lo siguiente debería hacerse y documentarse al
recibir la fuente
• Forma física/química
• Encapsulado de la fuente, prueba de frotas
• Distribución del radionúclido y uniformidad
– Autoradiografía
– Actividad uniforme entre las semillas
– Inspección visual de las semillas en las cintas
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 11

12. Almacenamiento de fuentes
El almacén para la fuente debe:
• Proporcionar protección contra condiciones
ambientales
• Ser únicamente para
material radiactivo
• Proporcionar blindaje
suficiente
• Ser resistente al fuego
• Ser seguro
• Estar etiquetado
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 12

13. Características del almacenamiento
de fuentes
• Seguro (cierre y llave)
• Etiquetas
• Diferentes
compartimentos
• Blindaje
• Fácil acceso
• Bien organizado
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 13

14. Transferencia de fuentes desde y
hacia la caja de seguridad
• Uso de pinzas
• Tras el blindaje
• Vías cortas de
transportación
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 14

15. Caja de seguridad para fuentes de Cs-137
Fuentes enumeradas y
fácilmente identificables. Uso de
código de colores
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 15

16. Almacenamientos comercialmente
disponibles para diferentes isótopos
Blindaje de las gavetas
cierre
IAEA 16
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 16

17. Almacenamiento y transporte para
semillas de I-125
Cortesía de
Mentor
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 17

18. Local de almacenamiento
• Debe tener cerradura
• Chequear condiciones medioambientales:
buena iluminación y ventilación
• Generalmente bebe estar disponible un área
para la manipulación de las fuentes
• Debe existir monitor de radiación
• Se recomiendan chequeos regulares de la
tasas de exposición del fondo (cada 6 meses
por ejemplo)
IAEA 18
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 18

19. Inventario de fuentes
Los registros de contabilidad de fuentes
deberían contener:
– Radionúclido y actividad de la fuente
– Ubicación y descripción de la fuente
– Detalles para la disposición final
Los registros deben ser actualizados
regularmente, y la ubicación de la
fuente comprobada.
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 19

20. Manejo de las fuentes
• En general:
– Evitar la contaminación
– Usar guantes
– No comer/beber dentro de
la habitación
– Usar pinzas largas
• Si vas a trabajar con radioactividad,
avísale a alguien
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 20

21. Transporte
• Más detalles en la parte 4
• Usar una caja de seguridad
móvil, puede servir como
contenedor de emergencia
Cortesía Nucletron
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 21

22. Disposición final de las fuentes
• Más detalles en la parte 15
• Revisar la actividad previo a la disposición
final
• Debe efectuarse mediante un operador
licenciado
• Proporcionar y mantener los registros
apropiados
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 22

23. Chequeo de fuentes
• La frecuencia de las pruebas dependen
del tipo de fuente y el isótopo
• Las pruebas deben incluir una medición
de dosis y una comprobación de la
integridad de la fuente
• Resulta útil una combinación de
autoradiografía y rayos X a la fuente para
evaluar la integridad del encapsulado y la
distribución de actividad
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 23

24. 2. Preparación de las fuentes para
braquiterapia
• La selección correcta de la fuente es un paso
importante en la optimización del implante
• Esto es aplicable para situaciones cuando:
– Existen varios tipos diferentes de fuentes disponibles
(por ejemplo varias fuentes de Cs-137 con longitud y
actividad ligeramente diferentes para implantes
ginecológicos)
– Las fuentes son ordenadas de manera personalizada
para un paciente en específico (por ejemplo los
alambres de Ir-192)
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 24

25. Necesidad de un plan de pre-implante
IAEA 25
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 25

26. Selección de la fuente correcta
• Prepare un plan para un
implante en particular
siguiendo la prescripción seguro
• Seleccione la fuente fuente
apropiada
• Si van a ser usadas fuentes
existentes, selecciónelas
de la caja de seguridad y blindaje
colóquelas en el contenedor
de transporte
• Documente lo que es hecho
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 26

27. Preparación de las semillas
• Ordenar el número
planificado de semillas +
un extra (alrededor de un
10%)
• Comprobación de la
actividad de las semillas
– O todas (una por una)
– O una muestra
representativa (>10%)
Camara de pozo cortesía de MedTec
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 27

28. Preparación de las semillas
• Clasificación de las
semillas y de los
espaciadores inactivos
en el patrón deseado
• Carga de las semillas
en las agujas
Bandeja para alineación
de semillas
IAEA 28
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 28

29. Herramientas para la manipulación de
semillas
Ambos cortesía de MedTec
Embudo de latón para canalizar las semillas
dentro de agujas o contenedores Monitor de radiación para localizar
semillas perdidas
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 29

30. Aguja para implantes cargada con
semillas y espaciadores
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 30

31. Implantes intersticiales
• Para LDR generalmente
se usan alambres de
Ir-192
(comparar con parte 6)
• La optimización es posible
ya que la longitud del
alambre puede ser
ajustada para un implante
en particular
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 31

32. Alambre de Ir-192 para implantes de
LDR
• Adquiera un rollo de 50 cm de alambre de Ir-192
• Las fuentes son cortadas a la longitud que ajusta a
una aplicación específica
Blindaje extra Cortador para el alambre
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 32

33. Fuente en forma de alambre de Ir-192
• Cortar el alambre
• Encapsularlo en una Medición de
Blindaje
cubierta plástica fina longitud
• Sellar los extremos (heat
shrink)
• Todo puede realizarse
en un cortador diseñado
para este objetivo, o Controles de movimiento
manualmente
Cortador de alambre Nucletron
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 33

34. Fuentes de HDR
• No necesitan preparación
• Garantizar
– Calibración de la fuente
– Plan optimizado
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 34

35. Reglas para el trabajo con
radioisótopos sellados
• Nunca manipule una fuente con sus manos – use pinzas;
pinzas largas son preferibles para reducir las tasas de
dosis
• Permanezca tras un blindaje cuando sea posible
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 36

36. Reglas para el trabajo con
radioisótopos sellados
• Trabaje eficientemente – es conveniente
entrenarse en ciertas actividades (Ej. colocar el
alambre en la cubierta fina) primero con materiales
inactivos
• Use siempre un monitor personal
• Siempre mantenga el monitor de área encendido
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 37

37. Reglas para el trabajo con
radioisótopos sellados
• Siempre realice el reconocimiento de zona después
que retire las fuentes
• Mida también el equipo y los guantes usados
• Siempre registre las actividades realizadas
Monitor de radiación
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 38

38. 3. Técnicas de implante
• Comparar con la parte 6 del curso:
– Implantes permanentes
 Al paciente se le da de alta con el implante en el
lugar
– Implantes temporales
 Se remueve el implante antes de dar el alta
• Hacer particular énfasis en los aspectos de
protección radiológica para las exposiciones
médicas
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 39

39. Implantes permanentes: aspectos de
protección radiológica
Implantes de actividad en la sala de
operaciones:
• Protección radiológica del personal con
formaciones diversas – el entrenamiento
en protección radiológica es fundamental
• El RSO o un físico deben estar presente
• El transporte de las fuentes siempre es
necesario
• Riesgo potencial de pérdida de la fuente
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 40

40. Problemas con la manipulación de
actividad en la sala de operaciones
• El tiempo para colocar las fuentes en el mejor lugar
posible es generalmente limitado
• Trabajar tras un blindaje o con otro equipo protector
puede prolongar el procedimiento y resultar en un
acceso poco óptimo al paciente
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 41

41. Trabajando tras blindajes
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 42

42. Implantes permanentes: aspectos de
protección radiológica
Los pacientes son dados de alta con la
fuente en el lugar:
• Pérdida de fuentes
• Exposición de terceros
• Problemas asociados con accidentes del
paciente, otros procedimientos médicos,
muerte, autopsias y cremación – comparar
con la parte 15 del curso
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 43

43. Implantes temporales
• Mayormente realizados en técnicas de
carga diferida
• Aspectos de protección radiológica del
personal:
– Manipulación y preparación de la fuente
– Exposición de las enfermeras de carga diferida
manual
• Aspectos de protección radiológica del
paciente:
– Colocación y retiro de la fuente
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 44

44. Aspectos referidos a la enfermería
• En braquiterapia de LDR los pacientes son
tratados hasta durante toda una semana
en salas donde requieren enfermería
regularmente
• Si las fuentes no pueden ser removidas, el
personal de enfermería resulta expuesto
• El personal tiene que ser entrenado,
informado y monitorizado
• Debería emplearse blindaje
IAEA 45
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 45

45. Carga diferida
Manual Remota
Las fuentes son Las fuentes son dirigidas
colocadas de forma desde la posición segura
manual, por lo general hasta la posición del implante
por un físico mediante el uso de una
máquina (“cargador diferido ”)
Las fuentes son Las fuentes son retiradas
retiradas solo al final cada vez que alguien entra en
del tratamiento la habitación.
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 48

46. Ventajas de la carga diferida
• No hay prisa para poner la fuente en el
quirófano – más tiempo para optimizar el
implante
• El tratamiento es planificado y verificado
antes de la administración
• Ventajas significativas en términos de
seguridad radiológica (en particular si se usa
un cargador diferido remoto)
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 49

47. Algunos aspectos de protección
radiológica en la carga diferida
• No existe exposición en el quirófano
• Es posible la optimización de la exposición
médica
• No es necesario el transporte de un
paciente radiactivo
Implantes en “vivo” deben evitarse para implantes
temporales
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 50

48. Consideraciones de diseño NBS
Apéndice II.13
• “los titulares registrados y los titulares licenciados, en
colaboración específica con los suministradores, deberán velar
por que:
...
(g) las tasas de exposición, fuera de la región objeto de
examen o tratamiento, debidas a la fuga o la dispersión de
la radiación se reduzcan al valor más bajo que pueda
razonablemente alcanzarse”
Esto típicamente implica el uso de blindajes, lo cual no es
estrictamente así en el caso de la braquiterapia, donde la fuente
se encuentra en contacto directo con el paciente.
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 51

49. Ejemplo de blindaje para un molde
radiactivo
Tratamiento de
carcinoma de células
basales superficiales en
la parte superior del
pecho y cuello
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 52

50. El uso de blindaje de plomo reduce la
dispersión hacia el paciente
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 53

51. Blindajes incluidos en los aplicadores
MDS Nordion
• Ejemplo, aplicadores vaginales con blindaje rectal
• Forma conveniente para la optimización de la exposición
médica – sin embargo resulta compleja la dosimetría
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 54

52. Aplicadores ginecológicos blindados
• Blindajes en las
cápsulas ovoidales
• Disminuye la dosis en
el recto
• La dosimetría para el
área de tratamiento no
resulta muy afectada
MDS Nordion
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 55

53. Algunos comentarios sobre el uso de
catéteres flexibles
• Los catéteres deben ser manejados con absoluto
cuidado para evitar cualquier daño o torcedura
• Las curvaturas del catéter deben ser controladas
para garantizar un movimiento suave de la fuente
en él
• Mientras se simula, los alambres marcadores
deben ser insertados completamente en los
catéteres y fijados de forma segura para evitar
cualquier desplazamiento
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 56

54. Braquiterapia de alta tasa de dosis
• En la mayoría de la
braquiterapia moderna se
usa la HDR
• ¿Razones?
– Procedimiento ambulatorio
– Posibilidad de optimización
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 57

55. Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR)
• Fuentes pequeñas de gran actividad
(sobre los 10Ci) – actualmente casi solo
de Ir-192
• La fuente se mueve a través de
catéteres implantados y/o agujas paso
a paso
• El tiempo de residencia determina la
distribución de la dosis
IAEA 58
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 58

56. Braquiterapia de HDR
• En el pasado era posible por el uso de
fuentes de Co-60
• Hoy, prácticamente toda la braquiterapia de
HDR se realiza mediante fuentes de Ir-192
desplazándose por pasos
La fuente se mueve paso a paso a través del
aplicador – el tiempo de residencia determina la
distribución de dosis
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 59

57. Optimización de la distribución de dosis ajustando el
tiempo de residencia de la fuente en el aplicador
Nucletron
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 60

58. Interfaz para una unidad de HDR
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 61

59. Aspectos de la optimización
• Puede ser un proceso complicado
cuando se usan múltiples catéteres o
agujas
• Es un proceso tridimensional
• En la práctica requiere planificación
computarizada del tratamiento
• Deberá asegurarse que el plan es
correctamente transferido a la unidad
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 62

60. Verificación del correcto movimiento
de la fuente
• La unidad monitorea el movimiento de la fuente
mediante el movimiento del cable guía
• Un monitor de radiación independiente fuera
del paciente puede verificar:
– Si la fuente está fuera de la caja de seguridad
– Si la fuente ha retornado a la caja de seguridad una
vez que el tiempo deseado de tratamiento ha
terminado
• El operador debe monitorear esto
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 63

61. Verificación del movimiento de la
fuente
• Guía de medición
• Película para autoradiografía
MDS Nordion
Nucletron
IAEA
Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 64