Eliseo Vaño Seminario Web número 1 organizado por la Red Latinoamericana de Protección Radiológica en Medicina

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2. Niveles de Referencia para Diagnóstico
Recomendaciones de la ICRP
Eliseo Vañó
Miembro Emérito de la ICRP
Departamento de Radiología
Universidad Complutense. Madrid

3. Contenido
1. Recomendaciones de la ICRP sobre DRLs
desde 1996 a 2017 (21 años).
2. ¿Por qué unas nuevas recomendaciones?
3. ¿Qué nos preguntamos sobre DRLs?
4. Concepto, magnitudes y valores para los
DRLs.
5. Valores locales, nacionales y regionales.
6. Establecer los DRLs y utilizarlos en
optimización.
3

4. Categorías de exposiciones y el
sistema de PR de la ICRP
• Exposiciones Ocupacionales.
• Exposiciones de los miembros del público.
• Exposiciones médicas (la exposición es intencionada y
para el beneficio directo del paciente).
– Diagnóstico.
– Intervencionista.
– Procedimientos terapéuticos.
4
Justificación
Optimización
Límites de dosis
Ocupacional y miembros
del público
Exposición médica de
pacientes (no límites)

5. ¿Por qué la ICRP abordó un nuevo documento?
• ICRP introdujo el término 'Nivel de referencia para
diagnóstico' en 1996.
• El uso adecuado de los DRLs sigue siendo bastante
pobre en la comunidad médica.
• Había que mejorar el uso de los DRLs en la
optimización de procedimientos de imagen.
• Habían surgido nuevas técnicas digitales y
modalidades combinadas de imagen.
• Las mismas técnicas de imagen se podían usar para
diferentes tareas clínicas y ello puede requerir
diferentes niveles de radiación.
5

6. 6

7. Algunas preguntas que se pueden plantear
• ¿Cómo se usan los niveles de referencia para
diagnóstico (DRLs)?
• ¿Son límites de dosis?
• ¿Se aplican también en Medicina Nuclear?
• ¿Se aplican en radioterapia?
• ¿Cómo se aplican los DRLs en las
modalidades híbridas de imagen (por
ejemplo PET-TC)?
7

8. Algunas preguntas que se pueden plantear
• ¿Se aplican los DRLs a pacientes individuales?
• ¿Tienen los DRLs diferentes valores para cada
indicación clínica?
• ¿Cuándo se deben actualizar los valores?
• ¿Se refieren los DRLs a dosis en órganos o a
dosis efectivas?
• ¿Qué diferencias hay entre los DRLs locales.
nacionales y regionales?
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9. Algunas preguntas que se pueden plantear
• ¿Qué es lo que se compara con los DRLs?
• ¿Qué son las “medidas correctoras”?
• ¿Cómo influye la complejidad de los
procedimientos intervencionistas?
• ¿Cómo influye el peso o tamaño de los
pacientes?
• ¿Por qué a veces se usan varias magnitudes
físicas para expresar los DRLs?
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10. Las nuevas recomendaciones de la ICRP
• Realización de estudios para establecer DRLs.
• Radiografía y fluoroscopia para diagnóstico.
• Procedimientos intervencionistas.
• Radiografía digital, TC, medicina nuclear, y
multimodalidad.
• Pediatría.
• Aplicación de DRLs en la práctica clínica.
• Resumen de las recomendaciones de la
Comisión.
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11. Niveles de referencia para diagnóstico
•DRL concepto
•DRL magnitud(es)
•DRL valores
11

12. Definición (concepto) de DRL
• DRL es una herramienta usada para ayudar en la
optimización de la protección en la exposición
médica de pacientes para los procedimientos de
diagnóstico e intervencionistas.
• Se utiliza en imágenes médicas (con radiación
ionizante) para indicar si, en condiciones de rutina,
la dosis del paciente o la actividad administrada
(cantidad de material radiactivo) de un
procedimiento especificado (para una tarea clínica
bien definida) es inusualmente alta o baja para
ese procedimiento.
12

13. Magnitudes utilizadas para DRLs
• Se deben usar magnitudes que se midan o calculen con
facilidad y que estimen la cantidad de radiación
ionizante utilizada para una determinada tarea clínica.
• La magnitud (o magnitudes) seleccionadas son las que
están disponibles para cada tipo de modalidad de
imagen médica y una tarea clínica concreta.
• Con la única excepción de la dosis glandular media
(DG) para la mamografía, esas magnitudes no son las
dosis en órganos recibidas por el paciente o las
magnitudes derivadas de dichas dosis, que no pueden
medirse ni determinarse fácilmente.
13

14. Valores de DRLs (y su ámbito)
• Un valor arbitrario de una magnitud que se ha fijado en
el percentil 75 de la distribución de los medianas de las
distribuciones de la magnitud utilizada para el DRL y
observadas en:
(a) Un grupo de instalaciones sanitarias (denominado
"valor local de DRL"),
(b) Múltiples instalaciones en todo un país
(denominado "valor nacional de DRL") o en
(c) instalaciones sanitarias en varios países de una
región con prácticas similares (denominado "valor
regional de DRL").
14

15. ¿Por qué usar las medianas en vez de
los valores medios?
• ICRP: Las medianas (no los “valores medios”) de
las distribuciones de los datos recogidos de una
muestra representativa de pacientes, dentro de
un rango de peso acordado, deben utilizarse
para la comparación con valores los valores de
referencia (DRLs).
• Los “valores medios” pueden verse afectados
considerablemente por algunos valores altos o
bajos.
15

16. 16
Valor
típico
(mediana)
Valor local
DRLs
DRLs
Nacionales
DRLs regionales
(internacionales)
Se utiliza cuando el
número de salas de
rayos x (o
instalaciones
sanitarias) es
demasiado
pequeño para
permitir un valor
de DRL local
Basado en la
distribución de la
magnitud
apropiada de DRL
en un número
razonable (e.g. 10 –
20) de
salas/centros
Basado en datos de
una muestra
representativa de
centros de salud
(cubriendo la gama
de proveedores de
salud) en un país
Utilizado cuando
los valores
nacionales de DRL
existen en los
países dentro de
una región.
ICRP: Un DRL se define para
una tarea clínica específica

17. 17
• Recogida de datos
• Sistemas de
registro
• Valores de DRLs
Establecer
DRLs
• Comparar con DRLs
• Acciones
correctoras y
optimizar
Utilizar
DRLs

18. • ICRP recomienda el establecimiento de valores de
los DRLs basados en en muestras de pacientes. El
uso de maniquíes no es suficiente en la mayoría
de los casos.
• Los valores de DRL dependen de la tecnología
disponible (incluyendo el software de post-
procesado) en un momento determinado en el
tiempo.
• Los valores de DRL se deben revisar en intervalos
regulares (3-5 años) o con más frecuencia.
18
Establecer los DRLs

19. • INTERVENCIONISMO: Se debe considerar la
complejidad de los procedimientos para los DRLs.
• MEDICINA NUCLEAR: Se recomienda que las
actividades administradas se basen en el peso para
niños, adolescentes y pacientes con bajo peso, y se
consideren para otros grupos.
• RADIOTERAPIA: Los DRL no están destinados para la
radioterapia, pero se deben considerar para la
obtención de imágenes durante para la planificación,
la simulación y la verificación de los tratamientos.
• PEDIATRÍA: Se recomiendan las bandas de peso.
19
Establecer los DRLs

20. Utilizar los DRLs en la práctica clínica
• Las comparaciones de los valores típicos
(medianas) en los diferentes centros, con los DRLs,
deben ser parte de los programas de garantía de
calidad.
• Si las medianas en un centro o instalación,
resultaran sustancialmente más altos o más bajos
que los DRLs, se deben aplicar medidas correctoras
lo antes posible.
• En el proceso de optimización, siempre debe
tenerse en cuenta la calidad de la imagen o la
información diagnóstica necesaria para la tarea
clínica que se está realizando.
20

21. • Los DRLs nunca deben aplicarse a pacientes individuales,
ya que algunos pacientes requieren cantidades mayores
de radiación que otros, debido a su tamaño, a un
diagnóstico particular o a la complejidad del
procedimiento.
• La investigación, cuando las medianas en una instalación
concreta resultan diferentes de los DRLs nacionales, debe
incluir: el registro de datos, el estado del equipo de rayos
X, el protocolo del procedimiento y el uso adecuado del
mismo y la complejidad en intervencionismo.
• El concepto y el uso apropiado de los DRLs deben incluirse
en los programas de formación de los profesionales
sanitarios.
21
Utilizar los DRLs en la práctica clínica

22. 22
75%
DRL
• Si mediana > DRL,
aplicar acción
correctora
50% de la
distribución
• Considerlo como
un objetivo para
futuras
optimizaciones
25% de la
distribución
• En este nivel (25-
50%), analizar la
calidad de las
imágenes debe ser
la prioridad
Uso de DRLs:
Comparar las
medianas de
muestras de
pacientes
ICRP: Si las medianas de nuestra
muestra están muy por debajo del
DRL, la calidad de imagen, en
lugar de dosis, se debe considerar
como una prioridad en la
optimización.

23. • Las calibraciones / verificaciones de los datos
dosimétricos se deben realizar regularmente y
debe ser trazables a un laboratorio estándar
primario o secundario.
• La exactitud de los datos de las magnitudes
dosimétricas utilizadas para los DRLs y su
transferencia desde los equipos de rayos X a
los sistemas de registro, deben ser verificados
periódicamente por un físico médico.
23
Verificación de los datos dosimétricos

24. Las preguntas y respuestas
• ¿Cómo se usan los niveles de referencia para
diagnóstico (DRLs)? : Instrumento para ayudar
a optimizar.
• ¿Son límites de dosis?: No.
• ¿Se aplican también en Medicina Nuclear?: Si.
• ¿Se aplican en radioterapia?: Si (en la imagen).
• ¿Cómo se aplican los DRLs en las modalidades
híbridas de imagen (por ejemplo PET-TC)?: Por
separado.
24

25. Las preguntas y respuestas
• ¿Se aplican los DRLs a pacientes individuales?:
No.
• ¿Tienen los DRLs diferentes valores para cada
indicación clínica?: Si.
• ¿Cuándo se deben actualizar los valores?: 3-5
años.
• ¿Se refieren los DRLs a dosis en órganos o a dosis
efectivas?: No.
• ¿Qué diferencias hay entre niveles locales.
nacionales y regionales?: En su obtención y en su
aplicación.
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26. Las preguntas y respuestas
• ¿Qué es lo que se compara con los DRLs?: Medianas.
• ¿Qué son las “medidas correctoras”?: Las
actuaciones (mejoras) para ajustarse a los DRLs.
• ¿Cómo influye la complejidad de los procedimientos
intervencionistas?: En un aumento de los valores de
los DRLs.
• ¿Cómo influye el peso o tamaño de los pacientes?:
En los valores de los DRLs.
• ¿Por qué a veces se usan varias magnitudes físicas
para expresar los DRLs?: Para ayudar en la
optimización.
26

27. 27