Contorneo, Imagen e Incertidumbre. Actualización dosimétrica y Planificación en radioterapia.

1. Actualización Dosimetría y Planificación RT
Contorneo, Imagen e
Incertidumbre
Castalia Fernández
Radioncóloga
GenesisCare España Toledo
10 Noviembre 2017

2. ¿DÓNDE OCURREN LOS ERRORES?
FUENTES DE INCERTIDUMBRE
Primer
paso

3. Un error en una
imagen
incorrecta
delineación
1 Volumen Tumoral
2 Órganos Riesgo
Elección de la imagen
Todos los TV y OR no se identifican claramente
en el TAC. Utilizar sólo ésta imagen puede
llevar a errores de contorneo
Fusión de la imagen
Fusionar dos o más imágenes puede mejorar la
delineación
Distorsión de la Imagen
Pueden tener artefactos debido al
movimiento, objetos extraños o artefactos
debidos a la propia máquina
ERROR E INCERTIDUMBRE EN LA IMAGEN

4. Elección de la modalidad de imagen
El TAC a menudo no es la elección óptima para
contornear el TV y OR
La RM ofrece mayor definición de los tejidos blandos en
muchos sitios anatómicos como cerebro, cabeza y
cuello y sistema musculoesquelético.
Necesitamos
familiarizarnos
con estas
modalidades de
imagen

5. Elección de la modalidad de imagen
PET-IMAGEN FUNCIONAL
Sitios como el Pulmón el PET ayuda a diferenciar entre
atelectasia y tumor resultando en volúmenes más
pequeños y exactos

6. Imagen: errores de fusión
Diferencias sutiles en
posicionamiento entre
las dos imágenes
pueden dar errores
Chequear con
distintos
métodos
visuales

7. Imagen: distorsión y artefacto
Objetos metálicos, plásticos, prótesis

8. Imagen: distorsión y artefacto
El artefacto por el movimiento respiración rápida libre
puede hacer el contorneo, difícil e impreciso

9. Imagen: distorsión y artefacto
Cuando un objeto externo, proyecta parte en el plano
del TAC; produce artefactos de rayas y sombras; que
disminuyen al disminuir el tamaño de corte. ( volumen
parcial )

10. ERROR E INCERTIDUMBRE EN EL CONTORNEO
Las Técnicas de Radioterapia de alta
precisión, necesitan de un contorneo de
alta precisión 1 Mejoran el control tumoral local :
dosis de radiación más altas
2 Reducen la toxicidad del tejido
normal adyacente.
IMRT
IGRT
IGBT
SBRT ó SABR

11. ERROR E INCERTIDUMBRE EN EL CONTORNEO
CONTORNEO E IMPACTO DOSIMÉTRICO
Gradientes de dosis abruptos + errores
en el contorneo
1 Dosis inadecuada del tumor
2 Reducir la posibilidad de curación.
3 TVD subóptima,
4 Recidivas marginales fatales debido a la
situación geográfica.
La variación en la delineación del órgano en riesgo
dificultará la evaluación de la respuesta a la dosis
para la toxicidad.

12. Contorneo: errores GTV
La inadecuada
interpretación de
hallazgos clínicos y
radiológicos puede
dar lugar a la
omisión del target

13. Contorneo: errores CTV La inadecuada
comprensión de la
extensión
microscópica del
tumor y los patrones
de fallo pueden dar
lugar a un mayor índice
de recidiva regional o
marginal
O mayor incidencia de
efectos secundarios si
contorneas lo que no
es

14. Contorneo: nuevos conceptos ITV
Necesaria la consistencia y la claridad de la comprensión
conceptual
Ejemplo : (ITV), un concepto introducido por primera vez en
el Informe 62 de ICRU publicado en 1999

15. Variación INTEROBSERVACIONAL
Muchos estudios han demostrado grandes
variaciones interobservadores ( en el orden de cm. )
y en todos los volúmenes ICRU
dentro como fuera de los ensayos clínicos.

16. Variación INTEROBSERVACIONAL
ICRU REPORT 62

17. 1 Problemas con la metodología que incluye definiciones
y conceptos (por ejemplo, definición de GTV para excluir
atelectasia, definición de ganglios linfáticos afectados
según el tamaño, contorno de los ganglios linfáticos o
regiones de ganglios linfáticos, CTV)
2 Dificultad para diferenciar entre tumor y patología
benigna (p. ej., atelectasia),
3 Dificultad para diferenciar entre estructuras tumorales y
normales.
4 Falta de conocimiento de anatomía.
Causas para la gran variación interobservador:

18. Minimizar la variación interobservador:
1 Guías y atlas de contorneo

19. Minimizar la variación interobservador:
1 Guías y atlas de contorneo

20. Minimizar la variación interobservador:
2 AutoContouring
Software de autocontorneo en uso clínico utiliza
segmentación basada en atlas que siempre
requiere una revisión y ajuste manual debido a la
amplia variación en la anatomía normal y
posterior al tratamiento.
Las técnicas de aprendizaje
automático son prometedoras

21. Minimizar la variación interobservador:
3 Imágenes multimodales
Las imágenes mejoradas, por ejemplo, el uso de
contraste intravenoso, la configuración óptima de la
ventana y la obtención de imágenes multimodalidad

22. Minimizar la variación interobservador:
4 Talleres educacionales
PRE POST
British Institute of
Radiology 2017
THE ROLE OF DELINEATION
EDUCATION PROGRAMS
FOR IMPROVING
INTEROBSERVER
VARIABILITY IN TARGET
VOLUME DELINEATION IN
GASTRIC CANCER

23. Minimizar la variación interobservador:
5 Peer review
Revisión de aspectos del tratamiento de radioterapia por dos o más
radiooncólogos u otro especialista, como un radiólogo.
Puede cubrir indicaciones de tratamiento, enfoque de tratamiento,
delineación de volumen, directivas de planificación, evaluación de la
calidad del plan y / o verificación del tratamiento
Implicaciones de coste y recursos
Posibilidad de tecnologías remotas y a gran escala puede suponer
ventaja

24. Minimizar la variación interobservador:
5 Peer review

25. El mayor error sistemático proviene de la
imagen y el contorneo

26. De incertidumbres están las fuentes llenas
pero ¿es asumible el riesgo?