Braquiterapia en cáncer ginecológico.

Braquiterapia en Cáncer Ginecológico
Mª Teresa Muñoz Migueláñez
Hospital Ramón y Cajal

Índice
• Introducción: Historia, tipos y epidemiología.
• Cáncer de Endometrio:
– Braquiterapia Vaginal.
– Braquiterapia Endouterina.
• Cáncer de Cérvix:
– Braquiterapia Endouterina.
– Braquiterapia Intersticial.
• Conclusiones.
• Bibliografía y enlaces de interés.

Introducción (1)
• El empleo de la braquiterapia (BT) en Ginecología se remonta a
principios del s. XX, inmediatamente después del
descubrimiento del 220Rden 1898 por los Curie.

Introducción (1)
• Tipos:
• Cada vez se usa más la HDR:
– Mejor optimización de la dosis y se puede realizar de forma ambulatoria.
– En el cérvix ha pasado del 13% de 1996 – 1999 al 62% de 2007 – 2009 (2) .
TASA de DOSIS LOCALIZACIÓN
LDR (192Ir y 137Cs)
PDR (192Ir)
HDR (192Ir y 60Co)
VAGINAL
INTRATUTERINA
INTERSTICIAL

Endometrio: 6,7%
Ovario: 4,7%
Cérvix: 4,5%
Vagina y Vulva: raros
Introducción(3)

Cáncer de Endometrio
• El tratamiento inicial de elección es la cirugía: HT+DA+/-LP
• Es importante conocer una serie de factores de riesgo de
recidiva (local, ganglionar y a distancia) (3):
Mayores Menores
Grado de diferenciación > 60 años
Profundidad de invasión miometrial Invasión vascular y/o linfática
Histología tipo 2 Tumor > 2 cm
Carcinosarcomas Afectación del 1/3 inferior del útero

IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR o
estadificación ganglionar incompleta.
IB: BT vaginal exclusiva es el tratamiento de elección.
Valorar la RTE pélvica en aquellos tumores con FR de
recidiva o estadificación incompleta, e incluso QT en los
GH más desfavorables.
II: Tanto si existen FR como si no en los G1-2 se
recomienda RTE pélvica + BT vaginal, valorando la QT
en los G3.
IIIA y IIIB: RTE pélvica + BT vaginal, con QT
concomitante en caso de FR. La citología peritoneal
positiva no ha demostrado que influya en el pronóstico,
pero se puede considerar como FR.
IIIC: La RTE pélvica y paraaórtica seguida de BT vaginal
es el tratamiento de elección, utilizándose el
tratamiento citotóxico de forma opcional según los FR.
IV: siempre que sea posible se indicará la
citorreducción quirúrgica valorando la RTE pélvica y la
QT en función de las características de las pacientes.
Tratamiento por estadios
(3)

IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR o
estadificación ganglionar incompleta.
IB: BT vaginal exclusiva es el tratamiento de elección.
Valorar la RTE pélvica en aquellos tumores con FR de
recidiva o estadificación incompleta, e incluso QT en los
GH más desfavorables.
II: Tanto si existen FR como si no en los G1-2 se
recomienda RTE pélvica + BT vaginal, valorando la QT
en los G3.
IIIA y IIIB: RTE pélvica + BT vaginal, con QT
concomitante en caso de FR. La citología peritoneal
positiva no ha demostrado que influya en el pronóstico,
pero se puede considerar como FR.
IIIC: La RTE pélvica y paraaórtica seguida de BT vaginal
es el tratamiento de elección, utilizándose el
tratamiento citotóxico de forma opcional según los FR.
IV: siempre que sea posible se indicará la
citorreducción quirúrgica valorando la RTE pélvica y la
QT en función de las características de las pacientes.
Tratamiento por estadios
(4)

Braquiterapia Vaginal (3)
G1 G2 G3
ESTADIO IA BAJO INTERMEDIO
ESTADIO IB INTERMEDIO ALTO
Varios estudios aleatorizados fase III (PORTEC-1, 2, GOG-99 (5,6,7,8)) han
demostrado que la RT pélvica reduce el riesgo de recidiva locorregional
sin aumentar la supervivencia y que la BT es igual de efectiva que la
RTE para el control vaginal (de un 15 a un 2%) con menos toxicidad GI.
Por tanto, a día de hoy, la BT es el tratamiento complementario de
elección en tumores de riesgo intermedio.
Riesgo de recidiva en estadio I
Actualmente es el tratamiento más frecuente en las unidades de BT.

Tipos de Aplicadores (9)
• Gran variedad.
• Estándar:
– Cilindros vaginales.
– En anillo.
– Ovoides vaginales.
• Individualizados:
– Moldes vaginales (LDR)
Chassagne
Cilindro

Procedimiento (9)
• Exploración clínica (tacto vaginal, especuloscopia) :
– Ver estado postqx de la mucosa vaginal, cicatriz…
– Determinar la longitud de la vagina (ápex/introito)
– Elegir el diámetro del aplicador.
• Sondaje vesical:
– Foley con 1 cc de contraste + 6 cc de suero.
• Inserción del aplicador:
– Generalmente sin sedación.
– Introducción del cilindro de > diámetro confortable para la paciente.
– Fijación del mismo, manteniéndolo en posición horizontal.
– Algunos centros marcaje con semillas del fondo vaginal.

Planificación y Prescripción de Dosis (9)
• Suele hacerse una única planificación al inicio del tratamiento.
• Generalmente 3D con TAC, también puede emplearse una
planificación con cálculo dosimétrico estándar.
• Se prescribe la dosis a 5 mm del aplicador.
• CTV = PTV que ha de incluir el tercio superior de la vagina (de
2,5 a 4 cm)
• No incluir la totalidad de la vagina pues la incidencia de
metástasis en el tercio inferior es baja y el riesgo de
complicaciones (sobre todo estenosis vaginal) aumenta con la
longitud irradiada.

Fraccionamiento (9)
• Múltiples esquemas.
• BT exclusiva:
– 6 fx de 4 ó 4,5 Gy en 2-3 sesiones/semana.
– 3 fx de 7 Gy en 1 sesión/semana.
– 5 fx de 5 Gy diarias.
• BT como boost:
– De 2 a 5 sesiones de 3,8 a 6 Gy ó de 1 a 3 sesiones de 7 Gy.
– Habitualmente 2 sesiones de 5 – 5,5 Gy y 3 de 4 – 4,5 Gy.
– Durante la RTE (ese día no tratamiento) o tras finalizar RTE.
– No superar las 7 semanas de tratamiento.

Dosimetría (9)
• La dosis total recomendada en EQD2 en BT profiláctica debe
estar entre 60 – 70 Gy a superficie vaginal cuando es BT
exclusiva , y entre 75 – 85 Gy cuando se combina con RTE.
• Dosis en OAR en volúmenes:
– Vejiga, DV2cc: 90 Gy
– Recto, DR2cc: 70 – 75 Gy
– Sigma DS2cc: 75 Gy
• HDR Radiobiologic Dose Equivalent Worksheets 2 / Instructions

Tratamiento (9)
• Se recomienda tratar con vejiga vacía.
• Se debe colocar el aplicador en la misma posición que se haya
hecho el TAC o la RMN. Si es un cilindro: horizontal y
ejerciendo presión sobre el fondo.
Toxicidad (4)
• Aguda:
– Cistitis, proctitis, vaginitis.
• Crónica:
– Estenosis vaginal. Principal complicación que puede prevenirse para lo
que al finalizar se recomienda utilizar algún tipo de dilatador vaginal.

Braquiterapia Endouterina (9)
• Tipos de Aplicadores:
– Úteros de tamaño normal o grande:
• Sondas rígidas endouterinas dobles.
– Úteros de pequeño tamaño:
• Se puede utilizar una sonda endouterina +/- cilindros,
colpostatos o moldes.
– Ocasionalmente se pueden usar más de dos sondas.
– El “packing” o colocación de múltiples cargas LDR o
múltiples catéteres HDR para rellenar toda la cavidad del
útero, apenas se utiliza.

Fraccionamiento y dosis por fracción (9)
• La cavidad uterina es un volumen difícil de cubrir con BT, por
lo que siempre que se pueda se ha de asociar RTE. La BT se ha
de realizar al concluir la RTE:
– Menor volumen tumoral y más fácil inserción de los aplicadores.
• Dosis por fracción con HDR:
– Tras RTE:
• Entre 5 y 6 Gy por fracción.
• 4 - 5 fx tras 40 – 50 Gy de RTE y 2 - 3 fx tras 60 – 66 Gy (45-50 Gy sobre
pelvis y resto sobre volumen uterino)
– Braquiterapia exclusiva:
• Entre 8,5 Gy x 5 fx semanales y 5 – 6 Gy x 6 – 8 fx.
• Dosis total (RTE + BT): 75 - 85 Gy.

Prescripción de dosis (9)
• Pera invertida.
• Actualmente se debe prescribir al volumen uterino basándose
en la imagen en 3D, que suele ser bien visible en el TAC,
englobando toda la pared uterina hasta la serosa y 2 – 4 cm
de vagina.

Cáncer de Cérvix
• La radioterapia juega un papel esencial:
– Radical.
– Complementaria a la cirugía (pre y post).
– Paliativo.
• Es importante conocer una serie de factores de riesgo (3):
Riesgo Intermedio Alto Riesgo
Invasión estromal > 1/3 Ganglios afectos
Infiltración linfovascular Parametrios afectos
Tumor > 4 cm (Bulky) Margen quirúrgico positivo

Tratamiento por Estadios (3)
IA1:
• En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin
FR: conización o la traquelectomía.
• En pacientes con FR intermedio: HT Radical + LP.
• Si la cirugía está contraindicada: BT o RTE + BT con
intención radical.
IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: HT radical + LP y LPAo.
• Si FR intermedio: Se debería evitar la cirugía siendo
recomendable RTE pélvica + BT con intención radical.
• Si factores de alto riesgo tras la cirugía: tratamiento
adyuvante con RT + QT concomitante basada en
cisplatino semanal.
IB2, IIA2, IIB, III, IVA (localmente avanzados irresecables):
RT-QT concomitante combinada con BT.
(4)

Braquiterapia
• Son varios los estudios que han mostrado una menor tasa de
recurrencias y aumento de supervivencia cuando la BT es una
parte del tratamiento (11,12,13,14).
• Ha de formar parte del tratamiento con intención radical (15) :
– Como boost tras RTE:
• Todos los casos de enfermedad localmente avanzada (IB2-IVA)
– Exclusiva:
• Estadios tempranos (IA – IB1)
• En el cáncer de cérvix localmente avanzado cada día que se
excede el tratamiento de 56 días disminuye la supervivencia
un 0,6% (16)

Tipos de Aplicadores (15,17)
• Sonda intrauterina con ovoides (Fletcher):
– Suele ser el más usado (18).
– Puede ser preferible en casos de cérvix en forma de barril.
• Sonda intrauterina con anillo (Vienna):
– Distribución ligeramente más estrecha que los ovoides y puede resultar en una
mayor dosis a nivel de la vagina.
– Ideal en pacientes con forórnices vaginales poco profundos.
• Sonda intrauterina con cilindro:
– Estenosis vaginal superior que impide la colocación de los ovoides o el anillo.
– Afectación inferior de la vagina de < 5 mm de grosor.
– Suele resultar en mayores dosis en recto y vejiga y menos en los parametrios.
• Sonda y anillo u ovoides con agujas intersticiales cortas (HDR o PDR):
– En tumores grandes para cubrir la profundidad del cérvix y reducir dosis en OR.

Cilindro con sonda
intrauterina
Ovoides con sonda
intrauterina (Fletcher)
Ovoides con sonda
intrauterina y agujas
intersticiales
Anillo con sonda
intrauterina y agujas
intersticiales
Anillo con sonda
intrauterina
MUPIT
(Martínez Universal Perineal
Interstitial Template )

Procedimiento (15, 17)
• Anestesia, sedación y/o analgesia que permita el confort de la paciente y
facilite la inserción del aplicador .
• Posición de litotomía.
• Preparación del campo:
– Rasurado vello púbico, limpieza con solución antiséptica y delimitación del
campo con paños estériles
• Sondaje vesical:
– TAC: 1 cc de contraste diluído en balón de la Foley hasta 7-8 cc.
– RMN: aire o agua destilada.
• Exploración ginecológica con el espéculo vaginal y lavado vaginal con
solución antiséptica yodada.
• Se puede marcar el cérvix con semillas metálicas (plata o similar)

Procedimiento (15, 17)
• Se recomienda el uso de la ecografía para realizar implante dirigido por
imagen: IGBT (Image Guided Brachytherapy)
• Colocación del aplicador:
– Fijación del cuello con las pinzas de cuello o el espéculo.
– Canalización del OCE mediante histerómetro, medir la longitud del útero (entre
5 -7 cm) y documentar su curvatura.
– Dilatación del cuello mediante dilatadores crecientes (tallos de Hegar).
– Introducción de la sonda intrauterina y los colpostatos elegidos y se fijan los
vástagos mediante el tornillo de sujeción del tándem.
– Fijación del implante colocando en el interior de la vagina gasa bañada en
solución yodada (muy diluida) y crema antibiótica (siguiendo las agujas del reloj).
También permite separar la vejiga y el recto de los aplicadores.

Importante una buena colocación

Técnicas de imagen para planificación
• Radiografías.
• US.
• TAC (19,20):
– Es útil vaciar la vejiga e instilar entre 50 y 100 cc de SF con 1 – 2 cc de
contraste.
– Cortes de entre 1 – 3 mm para evitar la distorsión cuando se utilizan
aplicadores metálicos.
• RMN:
– En T2 con un espesor de 3 – 4 mm.
– Fantomas con suero y solución yodada nos permiten localizar mejor las
fuentes.

Contorneo de volúmenes
• Si se utiliza el TAC (19,20):
– No se puede distinguir el tumor o GTV ni la extensión a parametrio.
– Se dibujará un solo volumen: CTV, que se considera el mismo que el
PTV. CTV = cérvix, útero y vagina superior.
– El borde superior del cérvix debe extenderse hasta 1 cm sobre los
vasos uterinos identificados con el CIV del TAC o el punto donde el
útero empieza a ensancharse.
– Si no vemos el cérvix, hemos de pintar una altura de unos 3 cms.
– No se abarca el fondo uterino ya que no es área de riesgo, salvo que la
RM de inicio demuestre extensión hacia él.

Contorneo de volúmenes
• Si se utiliza la RM (GEC-ESTRO) (21,22) :
– GTVD: Tumor visible al diagnóstico.
– GTVB1,B2...: Tumor visible en cada aplicación.
– HR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Alto Riesgo (GTVB + cérvix + zonas
grises residuales + zonas afectación por exploración)
– IR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Riesgo Intermedio: HR-CTV + 5 -
15mm ( Márgenes típicos: 1,5 cm craneal, 1 cm caudal y lateral y 0.5 cm AP)
– Es complejo definir las zonas grises en parametrio y la extensión
vaginal tras RTE  > discordancia

RM - TC
Ovoides
Ovoides con agujas
Anillo

Contorneo de los Órganos de Riesgo
• Con las radiografías (ICRU-38):
– Dosis en puntos.
– Vejiga:
• En superficie de balón de Folley con 7 cc de contraste
– Recto:
• 0,5 cm posterior a la pared posterior de la vagina.
• Con la RM y el TAC (GEC-ESTRO):
– Dosis en volúmenes:
• Vejiga, DV2cc: 90 Gy
• Recto, DR2cc: 70 – 75 Gy
• Sigma DS2cc: 75 Gy

Prescripción de dosis (17,23)
• Se debe hacer en cada implante.
• Con radiografías (2D):
– Forma habitual  puntos A de Manchester:
• 2 cms lateral y por encima del tope de la sonda que localiza el cuello.
– Determinación del punto A en las recomendaciones de la ABS del 2011:

Prescripción de dosis (17,23)
• Con TAC y RMN (3D):
– Donde se considere que se abarca el tumor o el cuello.
– La dosis debe cubrir el 90% del HR-CTV.
– Si son tumores muy voluminosos:
• Pautar a dosis límite de recto y vejiga según HDV.
• Si no hay afectación parametrial y existe opción de cirugía extrafascial a las 4-6
sem  Posibilidad de BT preoperatoria.
• Si hay afectación parametrial  BT intersticial
– Es útil marcar puntos vaginales en la superficie de los aplicadores para
saber la dosis que recibe la vagina, en previsión de complicaciones
como son la estenosis o la ulceración.

Fraccionamiento
• Existen varios esquemas de tratamiento, en todos las dosis se
encuentran alrededor de 27 - 30 Gy con fraccionamientos
variables.
• Los fraccionamientos más usados son:
(23)

Dosimetría (17)
• La reconstrucción de los aplicadores es esencial :
– TAC  Escanogramas.
– RM Plantillas o catéteres con suero visibles en los nuevos aplicadores.
• Sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser (23):
– Si RC o RP con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy)
– Si no respondedor o tumor residual > 4 cm: 85 – 90 Gy.
• Registrar dosis en volúmenes de sobredosificación: V150 y V200

Toxicidad (4)
• Depende de:
– Dosis de RTE a la pelvis.
– Nº fracciones BT.
– Proximidad de los tejidos sanos.
– Morbilidad asociada.
– Uso de QT u otra sensibilización.
• Tasas de complicaciones G3-4 comparables a LDR.

Intersticial (4,15,17)
• Indicaciones:
– El implante intracavitario cubre mal el tratamiento.
– Incapacidad para entrar en el cérvix.
– Lesiones del 1/3 inferior de la vagina.
– Lesiones tipo bulky.
– Extensión al parametrio, a la pared pélvica y/o a la vagina.
• Se necesitan varias fx de HDR :
– Tratar 2 veces / día (separadas ≥ 6 horas).
• Con la IGBT (con RMN o TAC) se puede evaluar la colocación de las agujas y
ajustar la dosimetría (más seguro)
• Complicaciones:
– Inserciones en el intestino (11%); aparición de fístulas a largo plazo (4 - 10%)

Conclusiones
• La braquiterapia tiene un papel fundamental en el
tratamiento de los tumores ginecológicos.
• Cada vez se emplea más la HDR: equivalente a la LDR en
términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y
tratamiento ambulatorio.
• Fraccionamiento y dosis por fracción no estandarizados.
• Tendencia a planificación 3D: predominantemente RM.
• Es necesario tener una buena formación y experiencia para
conseguir un mejor control local.

Bibliografía
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Nucletron.
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4. Halperin, Edward C; Brady, Luther W; Perez, Carlos A; Wazer, David E (2013). Perez & Brady's Principles and Practice of
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outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 834–38.
7. Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation
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Bibliografía
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17. Guinot JL, Pérez-Calatayud J, Rodrigrez S, Tormo A, Crispín V, Menéndez JC. Consenso del Grupo de Braquiterapia de la SEOR
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23. Viswanathan AN, Sushil Beriwal, De los Santos JF, Demanes J, Gaffney D, Hansen J, Jones E, Kirisits C, Thomadsen B, Erickson B.
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Brachytherapy 2012 Jan-Feb;11(1): 47-52.

Enlaces de Interés
1. ABS: Brachytherapy Guidelines and Consensus Statements
2. Cervical Brachytherapy Atlas
3. Documento de consenso del tratamiento con BT del Ca de Endometrio de la SEOR
4. Tumores Ginecológicos SEOR.

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