Planilla interna

1. INVESTIGACION Y ANALISIS DE
INCIDENTES, ACCIDENTES Y
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
CÓDIGO
HSO-0001
FORMATO
HSOIA-01
FORMATO DE REGISTRO E INVESTIGACION DE
ACCIDENTE DE TRABAJO
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE DIA: MES:
LUGAR PRECISO DEL ACCIDENTE:
FECHA: HORA: HORA MILITAR:
DATOS DEL ACCIDENTADO C.I.: V E
NOMBRE (S):
APELLIDOS:
EDAD: FECHA DE INGRESO: AÑOS LABORANDO:
CARGO: TIEMPO EJERCIENDO EL CARGO:
DIRECCION DE HABITACION:
TELEFONO HABITACION: TELEFONO CELULAR:
DATOS DEL LUGAR Y EQUIPOS INVOLUCRADOS
DEPARTAMENTO / AREA:
SUPERVISOR INMEDIATO:
CARGO: TIEMPO EJERCIENDO EL CARGO:
TELEFONO HABITACION: TELEFONO CELULAR:
MAQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS QUE FORMAN PARTE DEL
ACCIDENTE:
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
DESCRIPCION DE LOS HECHOS:
CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE

2. DESCRIPCION DE LOS DAÑOS (VER INFORME MEDICO):
ANALISIS DE LAS CAUSAS. PROCEDIMIENTO HSOP001
PRINCIPALES CONCLUSIONES:
PLAN DE ACCION O RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION RESPONSABLES FECHA COSTO
APROX.
TESTIGOS DEL ACCIDENTE (RELLENAR FORMATO HSOIA-02)
NOMBRE/APELLIDO NOMBRE/APELLIDO NOMBRE/APELLIDO
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
REALIZADO POR: FIRMA: FECHA: