Logística hospitalaria lean

Logística Hospitalaria Lean;
una necesidad del siglo XXI
Dr. Eduardo Dussaut
Ing. Ignacio Sánchez Chiappe

Quién se decide al cambio?
• Qué significa el cambio?
• Por qué el cambio?
• Qué veo mal?
• Quién decide el cambio?
• Qué pasa si nada cambia?

¿Cuál es el panorama que se presenta?
• Resistencia al cambio
• Sin embargo, la realidad golpea todos los días y
aún así, dudamos si hacer algo
• Como si las cosas se fueran a arreglar solas
• Un anhelo: hacer más práctica médica y perder
menos tiempo resolviendo problemas. Quiero
hacer lo que potencia mi profesión y me permite
crecer.
• Cuántas horas se me van en tiempo improductivo?

¿Dónde está el foco?
• Gente promedio en procesos y sistemas
brillantes obtiene resultados brillantes
• Gente brillante en procesos y sistemas
desconectados, departamentalizados,
producen resultados, como mucho,
mediocres.

Lean……
• Lean es una filosofía y una forma de gestionar
que fomenta la mejora continua.
• Cuenta con un número importante de
herramientas que pueden cambiar la
organización y la calidad del servicio que se
brinda a los pacientes.
• Reduce errores, riesgos y tiempos de espera,
permitiendo focalizarse en brindar salud y no en
perder tiempos y correr riesgos innecesarios.

Lean……
• Lean mejora la comunicación entre los distintos
actores para beneficio de los pacientes.
• Lean muestra que no son las personas las que
fallan sino que el sistema no funciona. Está roto
y permite mejorarlo en forma continua y con
pequeños cambios manejables.
• Los cambios surgen de las mismas personas
que hacen las tareas y no de expertos externos
con recetas divorciadas de la realidad diaria.

Lean……
• Lean una forma de pensar y resolver
problemas.
• Busca la solución dentro del propio sistema y
con la propia gente y, eventualmente busca
ayuda afuera donde otros ya han resuelto ese
problema. Y este paso es el escalón para
comenzar un nuevo ciclo de mejora. Un
círculo virtuoso de mejora.

Las promesas de Lean……
• Lean se ha acuñado como un sistema de
gestión de funcionamiento con la mitad de
todo: de espacio, de esfuerzo, de inventario,
de capital de trabajo y generando menos de
la mitad de los defectos y de las
contingencias de los malos resultados.
• A pesar de ello “Sin Despidos”, por respeto a
las personas.

Las promesas de Lean……
• No hay una única respuesta a problemas de la
organización. El desafío es elaborar y aplicar
la propia, dejando la puerta abierta a
posteriores mejoras ya que muchas veces la
curación es por etapas y no de una sola vez.
• Los problemas tienen ramificaciones
sistémicas. Como un cuerpo humano. Cuando
algo anda mal, el efecto se siente en todo el
cuerpo.

Existen estos problemas?
• Entrega tarde de materiales porque no están adecuadamente
guardados u ordenados
• Instrumental y descartables mezclados sin ninguna lógica
• Artículos devueltos por el departamento que lo pidió por no ser los
correctos
• Desconocimiento en el manejo del nuevo equipamiento
• Espacio limitado para guardar cosas
• Equipamiento de seguridad que no se usa
• Reporte de daños por fallas en los procesos
• Procedimientos que no se siguen
• Empleados que se van a otro lado: “burn out”
• Empleados que le tiran el muerto a otros

• Las necesidades en salud son infinitas y los
recursos limitados. Si no cuido los recursos,
tarde o temprano sentiré la restricciones que
ellos mismos imponen al sistema.
• La innovación y la tecnología médica avanzan
en forma exponencial, salvan vidas y mejoran
la calidad de atención. ¿Cómo hacer frente a
esta situación y desarrollo que van a
continuar y llegaron para quedarse?

Congelar Precios o Bajar Costos?
• Subir los precios de las prestaciones tiene un
techo que son los recursos del sistema. Con
costos siempre crecientes y precios acotados
el tema se agudiza sin resolver el problema de
fondo.
• Si la racionalización de costos llegó para
quedarse, poner la tapa a los precios sin
cuidar los costos, los convierte en una olla a
presión

• Lo único que podemos controlar son los
costos que generamos a partir de sistemas
ineficientes que los incrementan, y
consecuentemente disminuyen los márgenes
que podrían utilizarse para contar con más
recursos.
• Mejorar los procesos y su calidad es una
forma directa de mejorar la disponibilidad de
recursos.

• La escasez de personal genera situaciones de agotamiento por
sobrecarga de trabajo.
• Genera desánimo y falta de motivación
• Gente cansada y desmotivada son más propensos a generar
errores y disminuir la calidad de la prestación dañando al
paciente.
• La falta de personal impacta en tiempos de respuesta más lentos
lo que demora resultados y enoja a los médicos y pone en riesgo
a los pacientes.
• Si la solución tomada por los médicos fuera la de llevarse sus
pacientes a otra Institución, se agudizaría el problema
retroalimentándolo negativamente.

• Lean contiene las herramientas para mejorar los
cuidados de la salud.
• Es importante entonces comprender cómo y
cuáles son los pasos del proceso de generación de
salud, tanto sea en la curación como en las
terapias paliativas a través de:
– El cómo, para entender cómo prevenir los errores
evitables y minimizar los inevitables.
– Los procesos y sus pasos para lograr seguridad,
eficiencia y una medicina de alta calidad.

Algunas estadísticas?
• En USA como en Canadá las estadísticas indican que 1
de cada 9 pacientes internados adquirirá una
infección intrahospitalaria durantes su estadía.
• En el Reino Unido, se estima que los errores médicos
contribuyen a unas 70.000 muertes de pacientes por
año.
• Se estima que 850.000 pacientes son víctimas de
errores que llevan a provocarles daños permanentes
o moderados en unos 200.000 de esos casos. El NHS
estima que la mitad de estos errores podrían evitarse.

Adónde va Lean?
• “Lean is a quality initiative. It isn’t a cost-cutting
initiative. But the end result is, if you improve quality
your costs will go down. If you focus on patient quality
and safety, you just can’t go wrong. If you do the right
thing with regard to quality, the costs will take care of
themselves.”
• Lean es una iniciativa de calidad que como resultado
producirá, además, disminución de costos. Enfocándose
en la calidad y seguridad de la medicina asistencial,
sabemos que estamos con el camino correcto, y los
costos consecuentemente disminuirán.

Algunas pistas
• Lean se enfoca en reducir errores
• Mejora el flujo de trabajo
• Mejora los tiempos de obtención de resultados
• Mejora la calidad al reducir los reprocesos y
los desperdicios: ensayos de laboratorios, re-
operaciones, mejora el clima laboral y la
satisfacción del equipo de salud, y, además,
cuesta menos. Todos ganamos.

Algunas pistas
• Lean compromete a todos.
• El 30 a 40% del desperdicio se origina en
procesos desconectados, no sistematizados y
faltos de información.

Algunas pistas
• La carencia no está en los profesionales o calidad de sus
conocimientos.
• El problema es la falta de liderazgo.
• No se trata de trabajar más, sino de trabajar mejor.
• El cambio debe originarse en una nueva mentalidad:
liderar para implementar procesos y eliminar desperdicios.
• ¿cuántos kms por día camina una enfermera / un técnico /
un médico?
• ¿cuánto tiempo y energía se consumen en tareas que no
agregan valor a nadie?

Algunas pistas
• Lean es mejorar a base de observar y mejorar los procesos de trabajo en el
mismo lugar donde se originan (gemba)
• Lean es mejorar a base de mostrar los problemas y no esconderlos debajo de
la alfombra
• Lean no es levantar el dedo acusador ni disminuir personal: es acabar con los
incendios y darle vacaciones a los bomberos.
• Lean es avanzar enfocándose en mejorar lo que está mal para que no se
repita. Para que todos se beneficien y mejoren su calidad laboral.
• Lean es la voluntad de usar la inteligencia y la observación entre todos los
actores para prevenir los errores.
• Es trabajar para que los mismos errores no se repitan una y otra vez como si
fuera algo sin posibilidad de arreglo.
• No hay recetas mágicas y dos lugares diferentes nunca son idénticos. Copiar
no siempre funciona. No es trabajar más, es trabajar más inteligentemente y
encontrar las propias soluciones

Desperdicio: Definición
• Valor:?
• Cualquier problema que interfiera en el
trabajo de la gente impidiendo la eficacia y
eficiencia o cualquier otra actividad que no
agregue valor al paciente.

Los 5 principios de Lean
1. Especificar qué es valor para el paciente
2. Indentificar y eliminar todos los pasos en esa
cadena que no agreguen valor
3. Integrar los pasos que agregan valor para que el
flujo del proceso se realice en una secuencia
ajustada, para que el trabajo sea como un río
que fluye
4. Investiguemos lo que el paciente necesita
5. Asegurar el éxito a través de la mejora continua

En resumen:
• es hacer más con menos.
• Menos esfuerzo personal
• Menos equipamiento
• Menos tiempo
• Menos espacio
• Menos desgaste del personal
O sea: acercarse cada vez más a lo que el paciente
realmente necesita.

El triángulo Lean
Herramientas:
con qué
Cultura:
motivación y
liderazgo en toda
la cadena
Sistemas de Gestión:
cómo

Cultura: motivación y liderazgo en toda la
cadena. Resistencia al cambio
Desafío: adaptamos la nueva forma de pensar a
la vieja forma de trabajar. O aggiornamos la
forma de trabajar a la nueva forma de
pensar.

Las Herramientas Lean de Mejora
• Kanban: es una señal o alerta para gestionar la reposición de
instrumental, materiales e insumos descartables.
• 5S: es un método visual para organizar el lugar de trabajo reduciendo las
causas de los desperdicios como pérdidas de tiempo, desplazamientos
del equipo de salud, desplazamiento de insumos y fundamentalmente,
haciendo evidentes los problemas que están ocultos.
• Kaizen: Mejora continua con foco en las personas que “viven” los
procesos
• Procesos a prueba de error, para que tengan menos probabilidad de
ocurrir.
• Gestión Visual: Metodología para hacer visibles los problemas a fin de
darles rápida solución.
• En resumen: eliminar los desperdicios como forma de respeto a la gente y
a su trabajo

Eliminación del Desperdicio
• Desperdicio es cualquier actividad que no
ayude al paciente o le obstaculice su proceso
de curación y/o de alta.
• Un ejemplo: pérdidas de tiempo en espera a
ser atendido; espera para obtener un turno o
espera a ser atendido en la próxima etapa del
tratamiento

Desperdicio…. en todos lados
• Las estadísticas en USA indican que del 30 al 40%
del gasto total en salud, aproximadamente 1.5
trillones (de dólares americanos), es desperdicio.
• El desperdicio está presente en cualquier hospital,
proceso u organización. No es una acusación sino
una realidad de los sistemas que diseñamos y en los
que vivimos y trabajamos.
(Dr. Donald Berwick, president and CEO of the Institute for Healthcare Improvement)

Definición de Respeto
• Implica una cantidad de conceptos,
incluyendo el desafío y estímulo a la mejora
personal y a la mejora del desempeño de una
manera constructiva y motivante.
• No dejarlos solos con sus problemas o carga
de trabajo.
• “Dar lo mejor de uno, sin agotarse en el
intento” (burnout). Ni pretender que estén
en dos lados al mismo tiempo.

• Porqué caminar tantos kms por día?
• Dar parte en la discusión y solución de los
problemas a los que los sufren todos los días.
• “Diseñar” el trabajo y sus procesos para
eliminar el azar, la inconsistencia o los
peligros. Definir cómo hacerlo de la mejor
manera posible y no que cada uno defina
sobre la marcha.

• Tampoco es “grabarlos en piedra”: dejar lugar
para mejoras sucesivas.
• Estructurar el trabajo, para que los
problemas aparezcan y se puedan solucionar
• Crear un ambiente de confianza que facilite la
eficiencia y el trabajo en forma relajada

Actitudes ante los problemas
• Las soluciones surgen a partir de la
experimentación.
• Los problemas se atacan en cuanto aparecen,
sin dejarlos pasar:
– Ningún problema es un problema. No hay área,
lugar u organización que no tenga problemas que
resolver u oportunidades donde mejorar.
– Cuando los problemas aparecen, el foco está en
solucionarlo y no en acusar.
– Se solucionan donde aparecen y no desde un
escritorio, lejos del lugar.

• Cuando el problema aparece, se ensayan
posibles soluciones, más que no hacer nada
hasta que aparezca “la solución ideal”. Por que
esto es “paralizante” y las situaciones solas no
mejoran.
• Cada final de etapa es el comienzo de la que
sigue. Nunca estar satisfecho con lo logrado.
Todo es perfectible.
• Si la mejora no aparece, desafiemos nuestras
hipótesis iniciales

• Compartir las soluciones: pueden servir en
otras áreas, servicios o departamentos. Evitar
que otros gasten energías en descubrir lo que
ya funciona en un area determinada.
– Algunas tareas se repiten en todos los servicios:
aprovechar lo que sirva en un área para
estandarizar en otra (P.ej: Aprovisionamiento de
medicación en la farmacia)
– Trabajar en equipo y buscar soluciones con otros
sectores.

• Enseñar las herramientas propias de la mejora
continua. Evitar la improvisación asegurándose
de proporcionar herramientas y la metodología
para solucionar los problemas propios de cada
área.

Capítulo 3
Valor y Desperdicio
• El trabajo cotidiano está lleno de interrupciones, falta de comunicaciones,
movimientos inútiles, subidas y bajadas y solución con “alambres” de los
problemas.
• Pensamos que generamos valor, cuando estamos en el constante desafío de
ver cómo resolver los problemas que se plantean a diario. “Bomberos”
• Cuando faltan insumos o instrumental, corremos a conseguirlos.
• Cuando el sitio de trabajo está mal diseñado o no es funcional, lo suplimos
trabajando más rápido y más duro.
• Cuando no estan las indicaciones de los médicos, corremos a reclamarlas
por teléfono.

Valor y Desperdicio
• Estos “arreglos con alambre” no previenen que ocurrirán
nuevamente en el futuro.
• Más que considerar estas soluciones y atajos como lo
importante de nuestro trabajo, debemos convencernos que
son desperdicios para eliminar o disminuir y así poder usar
nuestro tiempo más eficientemente y dedicándolo a nuestro
verdadero trabajo: “cuidar a los pacientes”
• No definamos nuestro trabajo como “lo que hacemos” sino
como lo que “deberíamos estar haciendo”.

Valor: Definición
• Qué es Valor?
• Cinco principios fundamentales:
1. Debe ser definido por el paciente. El movimiento, como tal, no
aumenta valor
– También considerar: a los familiares, al equipo de salud, la
Institución y los financiadores.
2. Que el paciente esté dispuesto a aceptarlo
3. La actividad debe producir alguna transformación en beneficio
de la salud de los pacientes
4. La actividad debe hacerse bien de primera vez: no por
ejemplo, administrar un remedio sin saber que el paciente es
alérgico.

Valor por Departamento
Departamento Rol Actividad con VA Actividad sin VA
Quirófanos Cirujano Operando al
paciente
Esperando por
quirófanos no
disponible
Farmacia Farmacéutico Preparando
medicación y
descartables para
entregar pedidos
Reprocesando
devoluciones de las
habitaciones
Salas de internación Enfermera Administrando la
medicación al
paciente
Copiar y pegar
información de un
sistema al otro
Radiología Técnico Realizando un
Tomografía
Realizando otro
estudio no indicado
Laboratorio Técnico Interpretando
resultados de los
estudios
Arreglando un
aparato
descompuesto

Valor por Proceso
Departamento Producto Actividad con VA Actividad sin VA
Guardia Paciente En evaluación y/o
tratamiento
En espera a ser
atendido
Laboratorio clínico Muestra de sangre Centrifugando o
siendo procesada
Es espera a que se
complete el lote
para ser analizado
Farmacia Indicación Preparando la
medicación
Múltiples
inspecciones
Tareas
perioperatorias
Instrumentos
esterilizados
Tiempo durante la
esterilización
Múltiples
esterilizaciones sin
uso previo
(vencidas o sin
virar)
Alimentación Bandeja para el
paciente
Tiempo en cocción
o preparación de la
bandeja
Re-preparación de
una bandeja mal
preparada

8 Tipos de Desperdicios: Ejemplos
Tipo de desperdicio Definición Ejemplo
Defectos Tiempo haciendo algo
incorrectamente, inspeccionando
errores, solucionando errores
Caja o Carro de cirugía con
elementos faltantes,
Medicación incorrecta;
Dosis incorrecta
Sobreproducción Hacer más de lo que el paciente
necesita
Procedimientos de diagnóstico
innecesarios
Transporte Movimientos innecesarios
(pacientes; muestras; materiales)
Mal diseño o layout; demasiado
lejos.
Espera En espera para la próxima
actividad
Proveedor no puntual
Mala distribución de la carga de
trabajo.
Paciente en espera del médico
Inventarios (stocks) En exceso:
•Movimiento
•Costo financiero
•Almacenamiento
•Desperdicio
•Arruinados
Medicamentos vencidos

Desperdicios: Ejemplos
Tipo de desperdicio Definición Ejemplo
Movimiento Movimientos innecesarios del
personal
Kms/día por mal diseño del lugar de
trabajo (layout)
Sobreprocesamiento Trabajos no valorados por el
paciente; o, por definición de
procedimientos no alineados con
necesidad del paciente
Fecha / hora en los formularios, pero
rara vez utilizados
Capital humano Desperdicios y pérdidas debido a
no escucharlos, no involucrarlos o
apoyarlos en su desarrollo
profesional
Empleados con “burn out” que se
van sin que se escuchen sus
sugerencias.
Cuántos problemas se podrían
resolver definitivamente.

Capítulo 4: Observación de los Procesos
e identificación del desperdicio
1. Ir y mirar: insustituible !
2. Lo que el proceso realmente es
3. Lo que pensamos que debería ser
4. Lo que el proceso debería ser
5. Por ejemplo: ¿cuánto tiempo realmente espera un paciente?
6. No alcanza con la “excelencia intradepartamental”. No a los silos
7. Tareas:
1. Resolver el problema
2. Resolver el flujo de tareas
3. Resolver el flujo de información
8. El Flujo de Valor, además de los procesos, incorpora los tiempos.
– Procesos
– Información
– Tiempos
– Sugerencia a futuro

Silos Verticales y Creación de Desperdicio
Guardia
Camilleros
SalaInternación
Radiología
Labaoratorio
Quirófanos
Alimentación
Farmacia
Recorrido del Paciente: ¿flujo de valor?
En cada paso:
¿qué está pasando?
¿qué NO está pasando?

Diagrama de movimientos de la enfermera
en la sala de quimioterapia (diagrama de espaghetti)
Camas Pacientes
Insumos
Sillas de Ruedas
Insumos
Insumos
Quimio
Insumos
SillasdeRuedas
Depósito
Preparac
Medicac

Capítulo 5
Estándares en el trabajo, fundamento de Lean
Objetivos: Seguridad, Calidad, Tiempos, Costos, Clima laboral
Flujo Calidad
•Prevenir demoras
•Foco en la
Cadena de Valor
•Sistemas Pull
•Tratamiento
Correcto,
•Lugar correcto
•Momento
correcto
•Identificar la
causa raíz
•Prevenir errores
en el origen
•Involucrar al
personal
•Evitar
acusaciones
Hiejunka
(Carga Nivelada)
Trabajo
Estandarizado
Kaizen
Mejoramiento Continuo
Desarrollar
a las
Personas
Estándares: mejoras prácticas y métodos de trabajo, documentación de
procedimientos y asegurar la adhesión

Trabajo estandarizado
1. Escritos por los que hacen las tareas
2. Buscar desperdicios para eliminarlos
3. Desafiar a los procesos actuales pensando en mejorarlos
4. Capturar solamente lo que ocurre, puede implicar mantener los actuales
desperdicios necesarios
5. Estandarizar donde se justifique y haya posibilidades concretas de mejora
6. No priorizar la velocidad por encima de la calidad
7. Reflejar el tiempo necesario para cada operación para no sobrecargar al
personal o “inventar atajos”
8. Evitar cientos de decisiones a lo largo del día, liberando energía cerebral
para utilizarla en decisiones más importantes

Ejemplo de Trabajo estandarizado
Herramienta o Documento Objetivo Ejemplos
Gráfico de trabajo
estandarizado
Mostrar las principales
responsabilidades, tareas,
duración, lugar de la tarea
Rutina diaria en el laboratorio,
de las enfermeras y personal
de farmacia
Hoja de combinación de tareas Sincronizar tareas para evitar
tiempos ociosos; mostrar
cómo dividir las tareas por
varias personas
Laboratorio clínico: área
automatizada
Hoja de capacidad del proceso Analizar la capacidad del
equipo, quirófanos, puesta a
punto, cambios y limpieza
Analizar la capacidad del
quirófano y tiempos de puesta
a punto
Instrucciones de trabajo al
operador
Tareas cíclicas y no cíclicas,
como referencia o documento
de entrenamiento; puntos
clave de calidad y seguridad
Tareas de los técnicos de
laboratorio para responder a
las primeras indicaciones
Gráfico de balanceo del ciclo
de tareas
Balanceo de tareas y equilibrio
con el ritmo de demanda de
los pacientes
Alimentación: línea de
producción de las dietas

La Clave en la responsabilidad
• No se puede gerenciar lo que no se puede medir
• En ausencia de datos cualquier opinión es buena, más aún si
es la del jefe
• Se obtiene lo que se espera, y se merece lo que se tolera
• Como líderes, para que los procedimientos se cumplan, hay
que:
– Mirar
– Caminar
– Verificar procedimientos
• Cuando se tolera el no seguimiento de los procedimientos, se
merecen los resultados que se obtienen y se pueden
perjudicar los pacientes

Resistencia al cambio
• No se trata de decirle a las personas cómo hacer su trabajo,
ignorando la experiencia reunida a lo largo de los años
• Es resaltar los beneficios tanto para el personal como para los
pacientes
• ¿Todos hacen las tareas de la misma forma?
• Es apaciguar los miedos a no saber cómo moverse en el nuevo
ámbito de trabajo

• Es asegurar la capacitación adecuada para que todos reciban
las herramientas y el tiempo necesarios para aprender
• La mejor manera de moverse es a través del consenso en el
equipo
• Preguntar por qué un procedimiento no se sigue, no para
acusar sino para entender las razones. No se trata de rigidez
sino de oportunidades de mejora. Hay que ganar el respaldo.

• No es pasar por encima del equipo la salud ni cómo hacen sus
tareas
• Se trata de estandarizar sólo aquellas tareas que pueden
afectar a la seguridad y calidad del servicio
• Estandar no significa idéntico
• Los profesionales no deben dejar de lado su opinión o juicio
profesional en cada paciente particular
• Todos tienen derecho al respeto de sus opiniones de la misma
manera que se respeta los principios de Lean
• Cada forma nueva y mejorada que se descubra en el trabajo
cotidiano debe ser compartida con el equipo a través de un
evento Kaizen

Capacitar..
• Si la persona no ha aprendido es porque el instructor
no ha transmitido el conocimiento
• Toyota: TWI (Training within industry). En salud el
entrenamiento se realiza dentro del equipo de
trabajo.

Capítulo 6
Métodos Lean, Management Visual, 5S, Kanban
Lean es más que sus herramientas…..
pero las herramientas ayudan

Gestión visual
• El objetivo de la gestión visual es que se hagan
evidentes para todo el personal, jefes y gerentes los
desperdicios, problemas y las situaciones
anormales, evitando esconderlos debajo de la
alfombra
• El objetivo, precisamente, es hacer que los procesos
sean más visuales y los problemas más evidentes.
• Es decir, reducir el “déficit de información” en el
lugar de trabajo.

5 S
Término
Japonés
Traducción Descripción
Seiri Sort: Ordenar Clasificar los ítems de acuerdo a frecuencia de uso
Seiton Streighten:
ajustar
Organizarse para reducir el desperdicio
Seizo Shine: brillar Mantener limpio y ordenado el lugar de trabajo
Seiketsu Systemize:
sistematizar
Lugar de trabajo consistentemente organizado
Shitsuke Sustain:
mantener
Un sistema que refuerce la vigencia de los 4 puntos
anteriores

5 S
Traducción Descripción Ejemplos
Sort:
Ordenar
Clasificar los ítems de acuerdo a
frecuencia de uso
Eliminar lo que no se usa o
innecesario. Eliminar espacios
innecesarios que perturban y no
sirven
Streighten:
ajustar
Organizarse para reducir el
desperdicio
Lo más frecuente, se ubica más
cerca o en múltiples puntos de
ubicación según urgencia y
conveniencia
Shine:
brillar
Mantener limpio y ordenado el
lugar de trabajo
La limpieza profunda la realizan los
propios usuarios del área
Systemize:
sistematizar
Lugar de trabajo
consistentemente organizado
Un lugar para cada cosa y cada cosa
en su lugar. Consistencia
Sustain:
mantener
Un sistema que refuerce la
vigencia de los 4 puntos
anteriores
No es sólo una vez sino siempre y
abierto a sucesivas mejoras

Otra belleza…. Observar la línea diagonal !!

Sistema Kanban
Provee
dor
Stock
Hospital
Stock
Departam
Punto de
uso 1
Punto de
uso 2
Movim
Material
Señal
Kanban
Señal
Kanban
Señal
Kanban
Señal
Kanban

Otra belleza…. Sistema two bins (dos contenedores)

Capítulo 7
Resolución activa
desde las causas de
los problemas

Mejora de la Calidad de Atención
1. Las causas se pueden atacar antes que ocurran los problemas.
2. No es un problema tanto de tecnología cuanto de cultura de la
organización
3. Liderazgo, cultura y pensamiento creativo son las bases para el camino
de la mejora
4. No se trata tanto de buscar culpables sino de mejorar el sistema que
conlleva a esos errores.
5. Diferencia entre culpable y responsable. Debemos aprender a hacer las
cosas bien para que salgan bien

¿Error sistemático o descuido voluntario?
1. Es un error que ya había ocurrido antes? ¿En otro lugar? ¿a
otra persona?
2. Podría haberle ocurrido a otra persona en situaciones
similares?
3. Se podría haber anticipado que se iba a repetir?
4. Si alguna de estas preguntas se responde “sí” estamos en
presencia de un error sistemático que no podrá resolverse
con la remoción de esa persona en el proceso.

Encontrando la Causa Raíz
Dos preguntas simples:
1. ¿por qué ocurrió el error?
2. ¿qué se puede hacer para que nunca vuelva a ocurrir?
El planteo tradicional es:
¿Quién es el culpable?
El planteo Lean es:
¿Qué podemos hacer, partiendo de las mejores intenciones, para que
esto no vuelva suceder?

Encontrando la Causa Raíz:
Preguntarse porqué y no quién?
Problema Solución Enfoque: Buscar al
culpable
Enfoque: Resolver el
problema
Faltan los remedios o
no están disponible en
enfermería
La enfermera busca los
remedios faltantes en
otro contenedor
próximo
La farmacia no nos
ayuda
¿por qué ocurre esto?
¿cómo se podría
solucionar?
Etiquetas erróneas en
los tubos con muestras
El ayudante vuelve a
etiquetar las muestras
El asistente está
siempre distraído
Está entrenado el
asistente en las buenas
prácticas y conoce el
impacto negativo que
tienen?
La historia clínica no
refleja al código de
diagnóstico para que la
internación pague la
medicación o insumo
El responsable busca
corregir el diagnóstico
La secretaria del doctor
no sabe codificar
correctamente
Porqué tantas oficinas
repiten el mismo error?
Los remedios aparecen
en el casillero
equivocado
El técnico de
laboratorio lo pone
nuevamente en su lugar
Los “demás” no prestan
atención
¿cómo pudo ese
remedio estar en
casillero contiguo?

Encontrando la Causa Raíz
Debemos utilizar el ciclo (PHCA) de Deming: Planificar, Hacer,
Chequear, Actuar para asegurar que el problema realmente
ha sido resuelto y no quedan cabos sueltos.
Ir al sitio….. Hablar con la gente que trabaja en el lugar… ir más
allá de la superficie del problema, utilizar los 5 porqué….
mirar más allá del límite departamental, a través de la
cadena de valor….. y mejorar los procesos antes que gastar
dinero en inversiones importantes.

Los 5 porqué?
• No se trata de un número mágico
• A veces el problema se puede resolver en tres porqué?
• Otras harán falta 10 porqué
• El objetivo es ir más allá de un síntoma superficial hasta
llegar a la causa raíz del problema.
• Este método es particularmente útil trabajando en equipo
cuando la gente puede construir a partir de las ideas del
“otro” y lograr un conocimiento más profundo a partir del
conocimiento de los demás.
• Traducir gráfico 7.1 página 129

FMEA
Modo a prueba de fallas y analisis de sus efectos
• Tres preguntas simples:
1. Severidad de las consecuencias cuando ocurre el error (1…
10)
2. Cuál es la probabilidad de que ocurra? (1…10)
3. Cuán difícil es detectar el error? (1…10)
El que tenga el producto de los tres factores más alto, requerirá
el máximo de atención inmediata

FMEA
Modo a prueba de fallas y análisis de sus efectos
• La enfermera a la que le ocurre el error podrá decir:
“tuvimos suerte. Esperemos que no vuelva a pasar”.
• Incluso puede tener la tentación de no informar el
problema u ocultar el hecho.
• Una causa pudiera ser que no tenga el tiempo ni el
conocimiento para subsanar ese proceso que está mal
diseñado o que necesite con urgencia seguir con su trabajo
y con los demás pacientes.
• Ese error volverá a repetirse muy probablemente en algún
momento por las causas sistémicas que subyacen.

FMEA
Modo a prueba de fallas y análisis de sus efectos
• La enfermera a la que ocurra el error podrá decir: “tuvimos
suerte. Esperemos que no vuelva a pasar”.
• Incluso puede tener la tentación de no informar el
problema u ocultar el hecho.
• Una causa pudiera ser que no tenga el tiempo ni el
conocimiento para subsanar ese proceso que está mal
diseñado o que necesite con urgencia seguir con su trabajo
y con los demás pacientes.
• Ese error volverá a repetirse muy probablemente en algún
momento por las causas sistémicas que subyacen.

Pirámide de la Seguridad
Fatalidad
Daños con pérdidas de tiempo
Tratamientos Equivocados: Consecuencias
Amagos de accidentes
Comportamientos Inseguros

Capítulo 10
Sumando gente a bordo….
• Lean no son sólo las herramientas
• Es también cómo dirigimos y sumamos gente
y apoyo al proyecto
• Lean es un proyecto sin final porque siempre
es posible mejorar y hay que estar en guardia
para que los viejos hábitos, costumbres y
métodos no terminen por anular los esfuerzos
y trabajos realizados.

• Lo difícil de Lean no es su dificultad intrínseca
sino que es una manera tan diferente de
pensar respecto a lo que hemos aprendido.
• El nuevo trabajo de liderazgo es: la
responsabilidad gerencial de fijar la dirección,
abrir el camino y asegurarse que la gente
entienda las necesidades de los pacientes, las
prioridades organizacionales y cómo armar el
rompecabezas de las operaciones y funciones.

• La dinámica debe hacerse más fuerte a medida que
subimos en la Organización.
• Puede ser más eficaz en el largo plazo, desafiar a la gente
a buscar soluciones aunque en una primera etapa
parezca más lento o lleve más tiempo. O si los
involucrados tropiezan en la aplicación de nuevos
procesos tales como el PHCA.
• Hay tantos problemas como lugares de trabajo. No es
posible que una persona pueda diseñar las soluciones para
todos los problemas, algunos de los cuales ni siquiera sabe
que existen.

Características de los líderes Lean….
• No son dictatoriales.
• Tampoco son indiferentes y distantes porque
delegan todo o no están involucrados y
lejanos
• No son la versión moderna e iluminada de los
líderes de la década del 80 cuya frase famosa
era: “no me importa cómo lo hagan con tal
que produzcan resultados”

• Fijar los objetivos y los límites son tareas propias de un
lider Lean.
• Deben dar el ejemplo motivando con un:
“Acompáñenme, y tratemos de encontrar la solución en
forma conjunta”
• En una organización Lean las metas, objetivos y
estrategias deben fluir de arriba hacia abajo, mientras
que las ideas de mejoras y soluciones deben fluir de
abajo hacia arriba por la presunción que los que están en
la “línea de fuego” son los que añaden valor y son los
más cercanos a los problemas de los procesos .

Principios Lean de Mejora
1. Filosofía de largo plazo
1. Aún cuando los resultados de corto plazo no acompañen
2. Los procesos correctos producirán resultados correctos a su debido tiempo
2. Crear el flujo continuo de procesos para evidenciar los problemas
3. Utilizar una filosofía “pull”, para evitar desperdicios evidenciando la necesidad
4. Nivelar (repartir) la carga laboral
5. Crear cultura: hacer las cosas bien la primera vez y no arrastrar los problemas
6. Estandarizar tareas: es el fundamento para mejora continua e involucramiento de personas
7. Utilizar controles visuales para que los problemas no queden ocultos
8. Utilizar solamente tecnología confiable y probada que sea un verdadera ayuda
3. Añadir valor a la organización desarrollando a las personas
9. Desarrollar a los líderes que entienden los detalles de su trabajo, viven la filosofía y la
enseñan a los demás.
10. Desarrollar personas y equipos excepcionales
11. Respetar, desafiando a los proveedores y a los servicios tercerizados a una mejora continua
4. La mejora continua proviene del esfuerzo continuo de resolver los problemas cuando
aparecen
12. Ir a mirar y sacar las propias conclusiones
13. Considerar todas las opciones, decidir por consenso, actuar sin demora
14. Ser una organización que aprende por la continua reflexión y la mejora continua

Métodos de gestión
• Se compone de cuatro métodos:
– Auditoría de procesos
– Indicadores y mediciones de desempeño
– Reuniones diarias y rapidas de trabajo (de pie)
– Mejora continua y gestionar por sugerencias de
los involucrados

– Auditoría de procesos: Asegurarse que los
trabajos se realizan en la forma preestablecida y
sirven de base para la mejora continua de
procesos
– Las auditorías no deben ser solamente para
llenar el formulario mientras los problemas se
siguen repitiendo cada día

– Indicadores y mediciones de desempeño: medir para tener
indicadores visibles y cuantitativos de desempeño
– Una característica del respeto es hacer saber a la gente cómo es el
desempeño.
– Mediciones puntuales y frecuentes más que promedios esporádicos.
– La medición frecuente y puntual permite detectar las causas y
resolver los problemas.
– Más que culpar a las personas hay que buscar las fallas sistemáticas
en los procesos que se puedan arreglar en forma inmediata. Usar
indicadores debe servir para trabajar en la mejora y no para culpar a
las personas.

Pizarra con indicadores de desempeño

– Reuniones diarias de trabajo de pie: el objetivo es traer sobre la
mesa los problemas y estar al tanto de las novedades y fijar
prioridades.
– Al ser cortas no da el tiempo para resolver situaciones complejas
sino tomar nota y reservarlas para otro momento con más tiempo
y recursos.
– Por ejemplo:
• Temas de seguridad
• Problemas inmediatos para estar alerta
• Revisión de áreas con problemas
• Nuevas sugerencias e ideas
• Compartir comentarios positivos que mejoren el clima laboral

– Mejora continua y gestión por sugerencias: la
importancia de pensar continuamente en las mejoras
para desatar la creatividad.
– La mejora continua se hace todos los días con pasos
pequeños
– Probar las nuevas ideas en entornos acotados y
pequeños hasta que se demuestren viables y legítimas.
– Actuar rápidamente. La lucha de la comunicación
interna

Ejemplos de indicadores
• Seguridad de los pacientes
• Mejora al proceso de admisión
• Mejoras de calidad: reducciones en repetición de trabajos y
tareas y costos asociados
• Reducción de horas extras
• Ahorros en insumos, medicamentos, descartables, etc. por
consolidación o mejor planificación
• Mejora de la rentabilidad para la institución
• Eliminación de colas, mejora de utilización de los equipos y
expansión de servicios
• Disminuir demoras de inversiones de capital para expansión

Ejemplos de áreas dónde comenzar
• Departamento de emergencias
• Laboratorio
• Sala de extracción de sangre
• Servicios de alimentación
• Servicio de enfermería domiciliaria
• Consultorios externos
• Cirugía ambulatoria
• Historias clínicas
• Farmacia
• Gestión de materiales e insumos
• Servicios de ambulancia
• Servicios de internación
• Quirófano central y/o periféricos
• Laboratorio de hemodinamia
• Programación de pacientes
• Departamento de esterilización

• Resumen:
– Ningún área es más indicada que otra
– Depende de las necesidades puntuales
– Es más fácil donde se pueda medir productividad
y/o mejora en la calidad

• Alentar las pequeñas mejoras continuas cada
día. No espera al “gran evento”… un pasito
cada día
MétodoKaizen Alcancedelproblema Duración Ejemplo
KaizenPuntual Pequeño horasodías
Utilizarlosprincipios5Sparaorganizarlaoficinadeenfermería;resolverel
problemageneradoporladetencióndeunequipo
EventosKaizen Medio
1semana,frecuentementemás,si
incluyelaplanificación
Reduccióndeltiempodepreparacióndequirófanoentreunaoperaciónyla
siguiente;mecanismoapruebadeerrorenfarmacia;estandarizacióny
automatizacióndelosgabinetesparainventariosentodaslasunidades
operativas
SistemaKaizen Amplio 9a18semanas
Rediseñodellayoutydelprocesodeundepartamento,talcomoel
laboratorio,lafarmaciayelprocesodetriageeneldepartamentode
emergencias

Ejemplos de Cronograma Kaizen
Dia Propósito / Objetivo
Lunes Realizar un entrenamiento kaizen y lean
Observar el proceso actual de primera mano, tomar datos, hablar con las
personas
Martes Brainstorming, identificar y discutir oportunidades de mejora
Establecer objetivos para la mejora de performance
Miérc Comenzar a implementar cambios al diseño del area de trabajo (layout) o a
los procesos
Experimentar los cambios, seguir el “Plan – Hacer – Chequear – Actuar”
Jueves Finalizar lo que funcione y estandarizarlo
Diseñar los procedimientos para que el cambio sea duradero
Viernes Documentar resultados y mejoras, comparar contra el plan
Presentación a la gerencia, festejar los logros y planificar los cambios
futuros
Flexibilidad y tolerancia con los cronogramas. No “deslucir” los resultados que se podrían
obtener.
Darse tiempo para evaluar el real impacto en otras áreas que podrían verse también
afectadas.
Buscar el involucramiento de la alta dirección para que los cambios no sean raquíticos

La Transformación Lean
• Se denomina a un proyecto más amplio o a una serie de proyectos para resolver un amplio espectro de
problemas que normalmente se resuelven a través de un “evento kaizen”
• En cada proyecto se realiza una transformación que arranca en el estado actual y termina en el estado
futuro deseado.
• Utiliza como métodos a alguno de los siguientes:
• Mejora de layout y estructura
• Mejora de los procesos para mejorar flujos
• Procesos a prueba de error
• Mejora del proceso de programación de actividades
• Estandarización del trabajo
• Control y gestión de inventarios
• Método de 5 S y control visual
• Involucramiento de los empleados
• Tiempo habitual: entre 12 y 16 semanas
• Con más tiempo se pueden resolver mayores problemas que lo que se haría en una semana.
• No se trata solamente de rápidas mejoras sino de mejoras continuas
• Este enfoque permite brindar a un conjunto más amplio de empleados: capacitación y experiencia más
extensa con las múltiples herramientas de Lean.

La Planificación Lean
Tiempos Actividades
8 semanas antes Identificamos el área o la necesidad
6 semanas antes Documentamos el proceso actual, creamos el mapa del
flujo de valor y se juntan datos
4 semanas antes Armar equipos y desarrollar indicadores
2 semanas antes Determinar los objetivos para los indicadores, completar
la observación de la situación actual
1 semana antes Finalizar la planificación
Semana de taller Crear los cambios a la situación actual, implementar y
medir resultados
Etapa posterior al
taller
Volver a medir las mejoras en intervalos de 30, 60 y 90
dìas
• Enemigos Lean: miedo, ansiedad y falta de comprensión

• No se trata de una rápida recorrida mirando de pasada lo que ocurre en el lugar
de trabajo, sino de algo prolongado y profunda observación
• Hay alguien que parezca frustrado?
• Hay alguien que se mueve apurado por presiones de tiempo?
• Dónde se observa acumulación de tareas y desorganización?
• Dónde se acumula más inventario del que se utiliza?
• Observar y escuchar a las personas que “viven” en y del proceso será mejor que
tener una valoración del mismo a través de observaciones remotas de fríos
indicadores de performance
• Identificar temores en las personas . Qué les quita el entusiasmo?
• Se usará el aumento de eficiencia para realizar despidos?
• El mensaje de la dirección debe ser muy claro al respecto. No puede haber
dudas. Antes que los rumores o “radio-pasillo” arruinen la iniciativa

• Lean está centrado en la mejora de los
propios procesos, con la propia gente y con la
imaginación y creatividad que seamos
capaces de aportar al propio equipo

El camino Lean
• Establecer no sólo una serie de herramientas Lean. Se
necesita un proyecto Lean que utilice las herramientas
en un proyecto acotado pero que permita resolver
problemas de fondo.
• No se trata de entusiasmarse aplicando “un conjunto de
herramientas”, sino resolviendo con ellas un problema
de mayor alcance. No es una moda, sino un proceso
que debe producir mejoras sustentables en el tiempo.
• Debe tener efecto positivo en la mejora de los pacientes
y en el buen ánimo del personal.

El camino Lean
• Establecer no sólo una serie de herramientas Lean. Se necesita un
proyecto Lean que utilice las herramientas en un proyecto acotado
pero que permita resolver problemas de fondo.
• No se trata de entusiasmarse aplicando “un conjunto de
herramientas”, sino resolviendo con ellas un problema de mayor
alcance. No es una moda, sino un proceso que debe producir mejoras
sustentables en el tiempo.
• Debe tener efecto positivo en la mejora de los pacientes y en el buen
ánimo del personal.
• Medir antes, durante y después, para cuantificar tangiblemente y
objetivamente las mejoras logradas.
• Es importante tener claro el objetivo al arrancar para encarar las
acciones consiguientes

El lamento habitual
• “No tenemos tiempo para pensar en mejoras.
Son muchos los incendios que hay que
apagar cada día”
• “En este lugar hay mucho trabajo y no
alcanzan las horas, hay desperdicios por
todas partes y las soluciones que
encontramos son siempre precarias”.

El lamento habitual
• Lo que sí funciona es tener un equipo full-time
dedicado a la mejora continua de los procesos.
• Cuando los directores liberan personal se pueden
armar y entrenar equipos de mejora y analizar el
proceso actual y teniendo el tiempo para diseñar
nuevos y mejores procesos.
• Se debe identificar a los miembros de estos equipos
con el objetivo de ser gestores del cambio, que
puedan trabajar bien con los otros y que puedan
influir de una manera positiva.

Características de los Equipos
• Esas personas no deben estar “a caballo de las nuevas
y antiguas tareas”
• Mejor si son “inter-funcionales” para aportar
experiencia y conocimiento desde otras áreas
• También si traen experiencias de otros lugares donde
hayan trabajado antes.
• Ayudar a resolver problemas de comunicación entre
departamentos y servicios.
• Incluir un lider, que no tiene porqué tener todas las
respuestas a los problemas que surjan.

El momento del Cambio
• Entre los obstáculos, el 90% es la resistencia
al cambio
• En cambio, sólo 10% tiene que ver con las
nuevas herramientas

El Proceso de Cambio:
los primeros resultados pueden asustar

El Proceso de Cambio:
Ejemplo de un diseño (layout) para mejorar

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