Historia clínica

Generalidades.
Instrumento médico-legal
Es un documento en el que se registran los antecedentes
biólogicos, patológicos y evolutivos del niño.
http://www.ops.org.bo/textocompleto/nped26780.PDF

Es el punto de partida del razonamiento médico
para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente.
Es imprescindible para el control de la salud y
seguimiento de la enfermedad.
Es el instrumento utilizado por todos los
profesionales de la salud y
sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.
Generalidades.

Generalidades
 .
 Es la oportunidad de iniciar una buena relación
médico-paciente-familia
Los fundamentos de la Historia Clínica y
su estructura serán siempre los mismos
Los datos, generalmente se obtienen de modo
indirecto, o directo
si el niño tiene edad adecuada para responder

REQUISITOS PARA LA ELABORACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Tiempo suficiente
Actitud favorable y benévola
Lenguaje sencillo
Interrogatorio preciso, ordenado y
secuencial
Motivar la participación del niño
Reiterar, dirigir, ampliar el interrogatorio o
rectificar
Ambiente adecuado,
material necesario
Respeto

PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA
A: FILIACION
B: ANAMNESIS O INTERROGATORIO
C: EXAMEN FISICO
D: IMPRESIÓN DAIGNOSTICA
E: PLAN DE MANEJO (TRATAMIENTO)
F: NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN ELABORO LA HISTORIA CLINICA

A: FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑO
NUMERO DE HISTORIA CLINICA
EDAD
SEXO
RAZA
PROCEDENCIA Y RECIDENCIA
ACTUAL
FUENTE DE INFORMACION
FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO
FECHA Y HORA QUE SE REALIZA LA
HISTORIA CLINICA

B: INTERROGATORIO
- Motivo de consulta
Causa o causas:
secuenciales
- Enfermedad actual
• Orden cronológico
• Tipo/ intesidad
• Progresion
• variacion
• Sintomatologia agregada,
• Tx anteriores su duración e
impacto en EA, efectos colaterales
• Estado actual: (informante)
• Recabar información
epidemiológica
Swartz, M. H. . Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th ed.). Barcelona: Elsevier

-Antecedentes Dependen del motivo de consulta
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Prenatales
Señalar el número de gestaciones.
Duración por FUM o ultrasonido
Control prenatal
Anormalidades del CIU
Amenazas de aborto.
Uso de drogas.
Exposición a radiaciones.
Grupo sanguíneo y Rh de los padres.
Enfermedades infecciosas TORCH.
Evaluación del bienestar fetal
Swartz, M. H. Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th ed.). Barcelona: Elsevier

Condiciones asociadas al trabajo de parto y
el parto mismo.
Espontáneo o inducido.
Duración.
Sitio dónde se atendío.
Tiempo de ruptura de membranas.
Tipo de presentación.
NATALES
Eutocia o distocia.
Necesidad y tipo de anestesia.
Características del líquido amniótico.
Accidentes como prolapso de cordón.
Placenta previa o desprendimiento
prematuro de la misma

Neonatales:
Condiciones en las que
nace el neonato.
APGAR 1min – 5min.
Silverman: peso,
necesidad y tipo de
maniobras de
reanimación, si se
realizo laringoscopia o
no.

Alimentación del seno materno.
Complementaria.
Otros tipos de leche.
Ablactación 4 – 6 meses.
Horario, cantidad.
Curva de desarrollo ponderal.
En niños mayores: alimentación forzada, tipo y forma de
desarrollo alimentario.
Cultura de la alimentación materna.
ALIMENTACION
Swartz, M. H. (2010). Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th ed.). Barcelona: Elsevier

ALIMENTACION
Intolerancia
alimentaria
Síndromes de mala
absorción
Intolerancia a la
lactosa
Diarrea crónica

Antecedentes Personales No PatológicosCRECIMIENTO Y DESARROLLO
Desarrollo
psicomotor y
dentición
Fino Grueso Lenguaje Social/Adaptativo

Desarrollo Psicomotor
Utilizar prueba
Denver II
Solo evalúa desarrollo
psicomotor, no inteligencia
Dentro de los primeros 6 años
Máximo predictivo dentro de los
primeros 2ª
2 fallas en 1 de las 4 aéreas
indica retraso psicomotor
4 aéreas del
desarrollo psicomotor
Motor fino
Motor grueso
Lenguaje
psicosocialSwartz, M. H. Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th ed.). Barcelona: Elsevier

Desarrollo Psicomotor: Fino
Pinza fina
hacer rayas
hacer una cruz
ƒhacer un triángulo
ƒhacer un cuadrado
ƒhacer un rectángulo
ƒhacer un rombo
ƒescribe palabras

Desarrollo Psicomotor: Grueso
Sostén cefálico 3 meses
Rodamiento 5 meses
Sedestación con ayuda 5 meses
Sedestación solo 6 meses
Gateo 8-10 meses
Bipedestación 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
Brincar en dos pies 2 años
Subir y bajar alternando los pies 4 años
Brincar en un pie 4-5 años

Desarrollo Psicomotor: Lenguaje
Sonidos guturales
Monosílabos
Bisílabos
Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido de más de 3 palabras
Comprensión de cosas abstractas
Pronunciación de la R y S

Desarrollo Psicomotor: Lenguaje
10 – 12m primera palabra bisílaba
15m 3 a 10 palabras
2a 2 o mas palabras en una frase
3a oraciones de 5 a 6 palabras (donde duele)
6a se entiende el 90% de lo que dicen

Desarrollo Psicomotor: Social/Adaptativo
1ra. Angustia de separación
2da angustia de separación
Juego en paralelo
Juego en grupo
Relación con sus compañeros y famliares
Edad a la que dejo de usar pañales
En adolecentes
usar HEADS
Casa
Educacion
Actividades
Depresion
Sexo
Swartz, M. H.. Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th ed.). Barcelona: Elsevier

Esquema de Inmunización.
VACUNACION

ANTECEDENTES FAMILIARES
Constitución del hogar, # de miembros adultos y
niños, situación conyugal, relación intrafamiliar
Padres: edad, ocupación, estado de
salud, AP en ETS y hereditarias
Hermanos: edad y estado de salud;
fallecidos, edad y causa de muerte
Vivienda: caracteristicas Recursos economicos

Antecedentes Patológicos personales
Edad del padecimiento
Tipo de padecimiento
Evolución
Complicaciones
Traumáticos, alérgicos y transfusionales

Examen físico
Medidas antropométrica:
Peso, talla, PC, PT, plicometría, medición de fontanela anterior.
Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC.
signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

Saludable
Enfermo
Toxico
Agresivo
Contento
Tranquilo
Con hambre
Con aparente dolor (según la edad)
Si oye
Si mira
Grado de comunicaion
Estado neurologico
INSPECCIÓN:

EXAMINAR:
Posiciones según la edad y patología
Neonatos
> Tiempo Observacion sin tocarlos e
iniciar el EF por el abdomen
Lactantes y preescolares En los brazos de la madre

Signos de gravedad
Alteración de la conciencia
Hipertermia e Hipotermia(< 6m)
Palidez o cianosis
Desnutrición severa
Vómitos, diarrea de alto flujo, deshidratación
Succión pobre
Cefalea intensa y vómitos
Dificultad respiratoria integral: aleteo nasal, retracción
xifoidea, tiraje, quejido, desbalance toracoabdominal
Dolor

Examen segmentario
 Piel
forma, aparición, distribución
Erupciones,
descamaciones,
ulceraciones
Cicatrices, edema,
nódulos, equimosis
Hemangiomas, petequias,
huellas de rascado,
manchas mongólicas
hipercrómicas e
hipocrómicas o
Coloración, humedad, sensibilidad
Temperatura local y generalizada

 Faneras
Características del pelo
de cabeza, axilar,
pubiano.
Coloración de la uñas,
forma, fragilidad de las
uñas. Distribución
anormal del tejido
linfático
( tamaño, confluencia,
coloración, movilidad y
aumento de la
temperatura local,
dolor a la palpación

 CABEZA
Forma del
cráneo,
implantación
del pelo,
fragilidad,
opacidad,
tiña,
impétigo,
forúnculos,
parásitos.
Tamaño y
tensión de las
fontanelas.
Suturas
abiertas,
cerradas,
puntifórmes,
cabalgadas.
Craneotábes,
anomalías
óseas otras.
Asimetría
facial,
debilidad
muscular
Cefalohemato
ma
Hematoma
Subgaleal
Fractura
parietal con
hundimiento

 OJOS
Agudeza visual, nistágmus, parálisis.
Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis,
chaliazión).
Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia
etc).
Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento,
fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos

Agudeza auditiva
Conducto auditivo
externo y
membrana
timpánica(integrida
d, coloración,
congestión,
abombamiento o
retracción,
presencia de
secresión o cuerpo
extraño).
Naríz: Mucosa
coloración,
ulceraciòn, costras
hemàticas.
Secreción
(caracteristicas)
 OIDOS

Obstrucción: desviación del tabique, pólipos,
pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de
cornetes.
NARIZ
Labios (malformaciones,
lesiones ulcerosas,
fisuras, queilosis etc).
Paladar: integridad y
aspecto.
Dientes: higiene y
número de piezas, caries,
manchas y mala oclusión
BOCA Y FARINGE:

Mucosa bucal color
humedad lesiones
ulcerosas petequias
Lengua tamaño
inflamación
saburral frenillo ƒ
tumoraciones
Amígdalas
hiperemia
hipertróficas
edema úlceras
exudado
pseudomemebranas
abscesos
BOCA

Forma y tamaño edema
dolor a la
palpación
flexibilidad
posición de la
tráquea
tiroides(
tamaño,
consistencia y
desplazamiento)
CUELLO

TORAX
INSPECCION
Tos
Cianosis
Dificultad respiratoria
Dolor torácico
Tamaño
forma
simetría
movimientos
tipo de respiración
FR
percusión y VV

PALPACION
Expansibilidad
Vibraciones vocales (llanto)
Derrame pleural
Choque de punta
PALPACION
Directa: R/N y niño pequeño
Indirecta: niño mayores
Sonoridad
pulmonar
Derrame pleural
Neumotórax
Sindromes de consolidacion

AUSCULTACION
NIÑO TRANQUILO
Ruido laringotraqueal: captar estridor o
cornaje
MV >(atelectasias, derrames) sibilancias
(bronquitis y asma)
brocofonia. Broncofonia afona, soplo
tubarico y solplo tubopleural (neumonía
segmentaria, bronconeumonía y proceso
pleurales consonantes)
Ruidos agregados
Respiracion ruda (estertores de fina,
mediana o gruesa burbuja, crepitos)
Bronquiolar, bronquial o alveolar
En pleura podemos auscultar: respiración
ruda, frote ppleural,<fraca del MV en caso
de derrame

SISTEMA CARDIOVASCULAR
inspección
auscultación
Palpación
Cianosis central
Choque de punta cardiaca,
abombamienetos torácicos
(derrame masivo) pulsos
Clisificaion de soplos ()fisiológicos
o patologicos

Abdomen
Abdomen distendido falta fuerza de la pared
Escafoides sospecha de hernia diafragmática
Hernia umbilical común en afroamericanos y síndrome de Down
Omphalocele
Gastrosquisis
Cordón umbilical:
• Normal Arteria-Vena 2:1
• Anormal: anomalías de riñones y medula espinal
• Descarga clara: persistencia del uraco

Abdomen
Peristalsis cada 15-20s
Borde hepático 2cm debajo de reborde
•Mas de 3cm sugiere hepatomegalia
Puede palpar la punta del bazo
Ano inperforado
•En niñas fistula rectovaginal puede pasar
contenido fecal por vagina

Genitales
Ambigüedad genital
Hipospadias / Epispadias
Hidrocele
Hernia
Descarga vaginal blanquecina, a la
semana sanguinolenta es normal

Musculoesqueletico
Apariencia resultado del empaquetamiento inutero
20 dedos?
Clavículas
Parálisis de miembros superiores
Galezzi
Barlow & Ortolani
Pie equinovaro

Sistema Nervioso
Postura:
Hiperestesian
del cuello
Simetría de
extremidades
Exanimación
motora:
Reflejos,
movimientos
articulares,
fuerza muscular
Movimientos
espontáneos
Expresiones
faciales y
simetría
Movimiento
ocular y
simetría
Exanimación
sensorial
Pares craneales

Sistema Nervioso
Reflejos:
Rastreo: tocar
labio rotación
de cabeza al
mismo lado
(32sdg a los
3-4 meses)
Agarre
plantar: tocar
planta y
flexión de
dedos (hasta
los 9-12m)
Agarre
palmar:
prensión al
tocar palma
(32sdg a 3-
5m)
Moro:
abducción de
brazos y
extensión de
dedos (28sdg
a 3-5m)
Galantz:
tocar región
paravertebral
desde hombro
a región
sacra,
lateralización
del tronco (3-
5m)
Pérez: Dedo
en sacro
recorriendo
hacia cabeza,
extensión de
cabeza y
flexión de
espinazo. (2-
3m)
De marcha: 4-
5dias hasta 2-
5m
Babinzki:
reflejo
plantar
extensor (0s-
1añ

Escolar / infancia temprana /
Adolecente

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
PLAN DE MANEJO Y ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
(TRATAMIENTO)
NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN REALIZO LA
HISTORIA CLINICA

Bibliografía
 Swartz, M. H. (2010). Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th
ed.). Barcelona: Elsevier
 http://www.ops.org.bo/textocompleto/nped26780.PDF

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