ñññññññ

1. Historia Clínica Pediátrica
Dr. Juan José Zamudio y Bustos
Carrera Reyes Francisco Javier
Grupo: 4804
Universidad Nacional Autónoma de México
Hospital Juárez de México

3. Es la disciplina que permite buscar
• Los síntomas
• Signos físicos
• Índices de laboratorio
de un sujeto e interpretarlos integradamente
para concluir “salud o enfermedad”
Semiología :
“ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”

4.  La anamnesis:
(Raíces griegas ANA, que significa de nuevo,
repetición; y MNESIS que significa memoria)
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de
ello para poder orientar el diagnostico.
 El examen físico.
Comprende:

5. 1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y señalar tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de los síntomas, con la evolución de sus
características desde el inicio hasta el momento actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el inicio hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del ingreso actual.
GUIA PARA LA ELABORACION DE LA
HISTORIA CLINICA

6. AL interrogar sobre la enfermedad de un
paciente debemos referirnos a:
 Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como
 La evolución de todos los síntomas y
 Al final el examen físico.
Interrogatorio:

7. Define al paciente:
 Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente,
 Grado de desarrollo escolar
 Raza a que pertenece
 Lugar donde reside
 Aspectos culturales o grupales (religión)
Datos generales:

8. En los primeros años de la vida corresponde a
los datos generales maternos:
 Nombre
 Edad
 Ocupación
 Hábitos
 Antecedentes obstétricos
 Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar
sobre el origen del paciente a examinar.
Antecedentes familiares no patológicos :

9. Nos proveerán información de:
 Enfermedades crónicas y/o
 Hereditarias
Que pueden predisponer la presencia o no
de patologías específicas en el niño a
examinar.
Antecedentes familiares patológicos :

10. Información Básica sobre:
Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento
 APGAR
 Datos antropométricos
 La edad gestacional por examen físico calculada al
nacer.
Aspectos nutricios:
 Lactancia materna o
 Formulas que incidan en el desarrollo del niño.
 Alimentación complementaria
 Edad de incorporación a la dieta familiar
 Características de la alimentación
Antecedentes Pre y Post natales:

11. Información Básica sobre:
Aspectos del desarrollo psicomotor:
 Sonríe
 Sostiene la cabeza
 Agarra objetos
 Se sienta
 Gatea
 Camina, etc.
Antecedentes Pre y Post natales:

12. Antecedentes Pre y Post natales:
El hábitat donde se desarrolla este niño
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de
enfermedades; ejemplo:
 Parasitosis
 Agentes tóxicos del medio
 Vectores que prevalecen, etc..
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades
inmunnoprevenibles del niño examinado
Inmunizaciones

13. Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado
Antecedentes personales patológicos

14. Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras;
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio de la “línea del
tiempo” de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva,
lógica, ordenada y completa.

15. EL EXAMEN FÍSICO
Comprende :
 Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc.
 Palpación: varía según el órgano que se va a explorar.
 Percusión: es indispensable
 Auscultación: puede ser difícil en las edad pediátrica.

16. EL EXAMEN FÍSICO
Al registrar la anamnesis hay que:
Poner atención a la madre y
Observar simultáneamente al niño
Responderse preguntas sencillas como:
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y
determinar la gravedad del niño

17. Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño ,
 Alteración de la conciencia
 Actividad espontánea
disminuida
 Desnutrición severa
 Succión pobre
 Quejido respiratorio y
aleteo nasal
 Palidez alba o terrosa,
cianosis
 Signos de deshidratación
 Hipertermia o hipotermia

18. El Cráneo
El crecimiento normal de la cabeza refleja el
desarrollo del sistema nervioso central
Se debe de tener en cuenta:
 Tamaño
 Forma
 Circunferencia
cefálica
 Simetría
 Fontanelas
 Suturas
 Cuero cabelludo y
 Cabello

19. La cara
Ojos
 Globos oculares,
 Hundimiento,
 Tono ocultar,
 Hipertelorismo.
 Parpados
 Ptosis
 Edema
 Distribución del
pelo y cejas
 Distancia entre la
nariz y la boca
 Septum
 Forma
 Secreción característica
 Serosa
 Mucosa
 Mucopurulenta
 Sanguinolenta, etc.
Nariz

20. La cara
Oídos
 Pabellones
 Forma
 Implantación
 Conducto auditivo externo
 Secreción liquida visible
 pus
 LCR
 sangre
 cerumen mas liquido.
 Labios: color, aspecto.
 Mucosa bucofaríngea: color,
humedad, aspecto, encías,
dientes, paladar y velo,
 Lengua: tamaño, color,
humedad, simetría
 Amígdalas: hipertrofia,
inflamación y exudados .
Boca

21. Cuello
 Tono
 Movilidad
 Ganglios linfáticos
 Esternocleidomastoideo
 Tiroides
 Posición de la traquea
 Auscultación
 Postura
 Curvatura
 Quistes movilidad
 Hacer una inspección y
 Palpación cuidadosa en
el recién nacido. .
Columna vertebral

22. El Tórax
Observación
 Deformidad, simetría
 Retracción
Esternal
Subcostal y
Costal
 Tipo de respiración:
Costal
Abdominal y
 Mixto.
 Frecuencia
 Amplitud
 Fases
 Palpación;
 Nódulo mamario
 Enfisema Subcutáneo
 Frémito
 Expansión
 Percusión
 Resonancia
 Vibraciones vocales
 Roces tirajes, etc..

23. El Tórax
Auscultación
a)Murmullo vesicular:
Es mas intenso soplante en
el niño menor.
 Aumentado: acidosis, fiebre,
ejercicio,
 Disminuido: asma,
bronquiolítis.
b) Ruido laringo traqueal:
 Condensación con bronquios
permeables: ruidos consonantes:
 broncofonía
 soplo tubario o
 soplo tubopleural.
 Bronquio obstruido:
 atelectasia
 Interposición de aire o líquidos
Disminución o abolición del ruido
laringotraqueal.

24. El Tórax
Auscultación
c) Ruidos agregados
 Respiración ruda:
 Aumento del RLT que se
hace áspero (proceso laringeo
o traqueobronquial).
 Roncos:
 Sonido bronquial
inspiratório
 “seco”
 áspero, agregado a un RLT
rudo (secresion bronquial
adherente).
 Sibilancias:
 silbido espiratorio,
 puede ser seco o acompañarse de
burbujas finas o medianas.
 Crepitos:
 Ruido que hace un mechón de pelo
seco al frotarlo entre los dedos.
 Se auscultan al final de inspiración
 Son secos.
 Otros ruidos son:
 Broncofonía y
 Soplo tubario,
 Soplo tubopleural,
 Soplo pleurítico y
 Frotes

25. Cardiovascular
Observacion
• Región precordial
 Prominencia
 Pulsaciones
 Fremitos
 Choque de la punta
 Frecuencia,
 Ritmo,
 Carácter de los ruidos
 Soplos,
 Localización,
 Intensidad e
 Irradiación,
 Variaciones con los cambios
de posición,
 Efecto del ejercicio
Auscultación

26. Cardiovascular
Palpación
 Pulso braquial o radial
Frecuencia
Ritmo
Tensión.
 Pulso femoral
 Presión arterial, método
palpario auscultatorio y/o por
rubor,
 Vasos del cuello, etc.

27. Abdomen
Inspección
Observamos:
 Forma
 Peristaltismo visible,
 Movimientos respiratorios,
 Ombligo.
 Evaluar los ruidos hidroaereos:
 Frecuencia,
 Intensidad,
 Tonalidad.
Auscultación

28. Abdomen
Palpación
 Pared abdominal:
Tonicidad
Sensibilidad
Masas, etc.
 Hígado y bazo:
Limites (en cms),
Consistencia,
Superficie,
Sensibilidad,
Bordes.
 Ayuda a establecer el límite
superior del hígado,
 La matidez del bazo
 La presencia de ascitis,
 Matidez desplazable, etc. .
Percusión
 Riñones:
 Tamaño
 Superficie
 Sensibilidad
 Vejiga.

29. SEMIOLOGÍ
A
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
 En la ingle:
Pulsos femorales
Buscar ganglios y
Hernias
Conducto inguinal. .
 EL Pene
Forma,
Tamaño,
Orificio del meato,
Secresion,
Hipospadias,
Epispadias,
Prepucio adherente
uretral
 Escroto:
 hernias
 Testículo
 Forma
 Tamaño
 Ubicación
 hidrocele
La evaluación del niño debe
realizarse completamente desnudo

30. SEMIOLOGÍ
A
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
 Genitales Femeninos
 Labios mayores y menores,
 Vulva,
 Vagina con el himen,
 Clítoris,
 Meato urinario,
 Secresion.
 Ano:
 fisuras
 prolapso
 erupción
 imperforación
La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

31. Ganglios
Debe realizarse en:
 Las cadenas ganglionares,
 Axila e
 Ingle, etc.
 Conformación, Deformidad
 Tonalidad
 Sensibilidad, Dolor
 Articulaciones
 Movilidad
 Volumen
 Nódulo.
 Deformidad de manos y pies,
 Dedos supernumerarios,
 Cianosis distal, etc.
Extremidades

32. Piel
Se debe describir:
 La coloración,
 Textura, turgencia,
 Humedad,
 Presencia de edema y/o
escleredema,
 Lesiones exantemáticas u
 Otro tipo de erupciones
 Forma de aparición
 La distribución
 Las características de cada
lesión y del conjunto.
 Petequias
 Equimosis
 Excoriación
 Cicatriz
 Circulación colateral.
 Pelos
 Uñas

33. Neurología
 Valorar el estado de consciencia
el estado emocional.
 Estimación del nivel de
conciencia y funciones
superiores a través de:
 La rapidez y calidad de
respuesta, frente a estímulos
 Visuales – auditivos,
 Táctiles,
 Ordenes verbales y
 Escritos escolares.
 Impresión de su capacidad de
orientación
 Ubicación en el tiempo
 Ubicación en el Espacio y
 Condiciones que lo rodean
actualmente.
 Exploración de las funciones
relacionadas con el
aprendizaje de acuerdo a la
edad.
 Hay que evaluar:
 El sistema motor
 Es sistema sensitivo
 Pares craneanos
 Sistema cerebeloso

38. BIBLIOGRAFÍA