Este documento presenta los objetivos y componentes clave de una historia clínica pediátrica. Explica que una buena historia clínica debe ser correcta, exacta, evolutiva y ordenada, además de completa y detallada. Detalla las secciones que debe contener como datos personales, antecedentes familiares y personales, examen físico y diagnóstico. El examen físico describe cada sistema y órgano que debe evaluarse.
2. OBJETIVOS
• Conocer aspectos generales de la historia clínica en
Pediatría.
Específicos:
• Como se estructura una Historia clínica.
• Como se desglosan las diferentes partes de la
Historia clínica.
• Aspectos de importancia en el examen físico
3. PROPIEDADES BASICAS
Correcta: se realizara con verdadero interés, con tiempo
suficiente, con amabilidad y gentileza, evitando brusquedades,
sino mostrando una actitud amistosa y comprensiva.
Exacta: consignar con claridad los datos obtenidos en la
anamnesis y examen clínico.
Evolutiva: que permita apreciar los cambios positivos y negativos
en la sucesión de datos y en el tiempo enfermedad
Ordenada
4. PROPIEDADES BASICAS
Una buena historia clínica en pediatría debe ser:
Completa: abarcara el conocimiento del enfermo, pero
también de la familia y entorno.
Detallada: no perder de vista el motivo fundamental de la
consulta hacia el cual deben dirigirse los principales
esfuerzos.
5. PECULIARIDADES
Necesidad de individualizar: la historia clínica es única y
genuina para cada caso, de modo que no existen dos
pacientes o dos familias iguales, que pueden interrogarse o
explorarse de forma totalmente idéntica.
Personalidad del Médico: el medico que asiste a niños debe
conocerse a si mismo y adaptarse a los requerimientos de
cada situación.
7. Anamnesis
Motivo de Consulta
• Causa por la que es traído el paciente, se anota con
las propias palabras del paciente o en este caso del
informante
Historia de la enfermedad actual
• Narración cronológica ordenada sobre la patología
del paciente, precisando:
• Inicio
• Forma y tiempo de evolución
• Separando el análisis de cada síntoma
18. Examen Físico
• Signos Vitales
Datos Antropométricos
• Peso
• Talla
• Perímetro Cefálico (PC)
• Perímetro Torácico (PT)
• Perímetro Abdominal (PA)
• Área superficie corporal (ASC)
• Índice de masa corporal (IMC)
19. Examen Físico
• Aspecto general
• Piel y Mucosas
• Cabeza y Cuello
• Torax
• Abdomen y Pelvis
• Ano y Recto
• Musculoesqueletico
• Genitourinario
• Neurologico
20. Examen Físico
• Aspecto general
Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión
facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración,
cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado.
• Piel y Mucosas
Coloración, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones,
descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias,
huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas
o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
o Distribución anomal del tejido linfático
21. Examen Físico
• Cabeza
Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos.
Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes,
anomalías óseas otras.
Asimetría facial, debilidad muscular
Cefalohematoma
Hematoma Subgaleal
Fractura parietal con hundimiento
OJOS
Agudeza visual, nistágmus, parálisis.
Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión).
Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
22. Examen Físico
OIDOS
Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión,
abombamiento o retracción, presencia de secresión o cuerpo extraño).
Naríz: Mucosa ( coloración, ulceraciòn, costras hemàticas. Secreción (caracteristicas).
NARIZ
Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de
cornetes.
BOCA
Mucosa bucal
color
humedad
lesiones ulcerosas
petequias
integridad y aspecto.
Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
24. Examen Físico
• Cuello
Forma y tamaño
edema
dolor a la palpación
flexibilidad
posición de la tráquea
tiroides( tamaño,
consistencia y
desplazamiento)
• Tórax
Tamaño
forma y simetría
movimientos
tipo de respiración
FR
percusión
25. Examen Físico
• CORAZÓN
FC
localización de latido
Ruidos cardiacos
soplos
Cardiomegalia
arritmia etc
parálisis del diafragma
26. Examen Físico
• Abdomen
reflejos cutáneos
hernias
cicatriz umbilical.
volumen
Forma
Perístalsis
localización
dirección del moviendo
Hiperestesia
tono muscular
dolor superficial o profundo a
la presión
Hígado
tamaño, consistencia, dolor
Bazo
Riñón
Vejiga
tumoraciones : localización,
tamaño, forma, consistencia,
movilidad y dolor
27. Examen Físico
• Ano y Recto
Atresia
Físuras
condilomas
prolapso rectal
eritema perianal
absceso perianal
• Musculo esquelético
Deformidades congénita:
(luxación de cadera, anomalías de
las falanges, pié bott, equino
varo, acondroplásia etc.)
Adquiridas: raquitismo, sífilis,
tuberculosis. Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de
tamaño, sensibilidad,
temperatura, color y movilidad
29. Examen Físico
• Neurologico
Nivel de conciencia y orientación (tiempo, lugar y
persona)
Actitudes o movimientos anormales
Reflejos primitivos (reflejos de búsqueda, moro,
prensión , succión y deglución)
Lenguaje
Pares Craneales
I Olfatorio: se explora en casos especiales
II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz,
acomodación, reflejo consensual. Movimientos
oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis
VI Motor, estrabismo convergente
VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores
lengua
VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso,
acumulo de secreciones.
XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y
fibrilación.
30. Examen Físico
REFLEJOS
Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar,
aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.
Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar,
COORDINACIÓN
Prueba dedo nariz
Movimientos alternos rápidos
Prueba talón rodilla tibia
Pie del paciente a índice del examinador
temblores y disimetría
FENOMENOS AUTONÓMICOS
Áreas de resequedad
hipersudoración
Uniformidad de temperatura
SISTEMA MOTOR SENSORIAL
Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
Movimientos voluntarios