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HISTORÍA
CLÍNICA
PEDIÁTRICA
DOCENTE: DRA ALVARADO
ELABORADO: SAYLING CHÁVEZ LAU
OBJETIVOS
• Conocer aspectos generales de la historia clínica en
Pediatría.
Específicos:
• Como se estructura una Historia clínica.
• Como se desglosan las diferentes partes de la
Historia clínica.
• Aspectos de importancia en el examen físico
PROPIEDADES BASICAS
Correcta: se realizara con verdadero interés, con tiempo
suficiente, con amabilidad y gentileza, evitando brusquedades,
sino mostrando una actitud amistosa y comprensiva.
Exacta: consignar con claridad los datos obtenidos en la
anamnesis y examen clínico.
Evolutiva: que permita apreciar los cambios positivos y negativos
en la sucesión de datos y en el tiempo enfermedad
Ordenada
PROPIEDADES BASICAS
Una buena historia clínica en pediatría debe ser:
Completa: abarcara el conocimiento del enfermo, pero
también de la familia y entorno.
Detallada: no perder de vista el motivo fundamental de la
consulta hacia el cual deben dirigirse los principales
esfuerzos.
PECULIARIDADES
Necesidad de individualizar: la historia clínica es única y
genuina para cada caso, de modo que no existen dos
pacientes o dos familias iguales, que pueden interrogarse o
explorarse de forma totalmente idéntica.
Personalidad del Médico: el medico que asiste a niños debe
conocerse a si mismo y adaptarse a los requerimientos de
cada situación.
Datos Personales
Anamnesis
Motivo de Consulta
• Causa por la que es traído el paciente, se anota con
las propias palabras del paciente o en este caso del
informante
Historia de la enfermedad actual
• Narración cronológica ordenada sobre la patología
del paciente, precisando:
• Inicio
• Forma y tiempo de evolución
• Separando el análisis de cada síntoma
Historia Familiar
Antecedentes Familiares
Patológicos
Antecedentes personales no
Patológicos
Antecedentes
Antecedentes
Desarrollo Psicomotor
Historia Socio-Económica
Historia Socio-Económica
Historia Socio-Económica
Historia Socio-Económica
Examen Físico
• Signos Vitales
Datos Antropométricos
• Peso
• Talla
• Perímetro Cefálico (PC)
• Perímetro Torácico (PT)
• Perímetro Abdominal (PA)
• Área superficie corporal (ASC)
• Índice de masa corporal (IMC)
Examen Físico
• Aspecto general
• Piel y Mucosas
• Cabeza y Cuello
• Torax
• Abdomen y Pelvis
• Ano y Recto
• Musculoesqueletico
• Genitourinario
• Neurologico
Examen Físico
• Aspecto general
Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión
facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración,
cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado.
• Piel y Mucosas
Coloración, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones,
descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias,
huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas
o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
o Distribución anomal del tejido linfático
Examen Físico
• Cabeza
Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos.
Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes,
anomalías óseas otras.
 Asimetría facial, debilidad muscular
 Cefalohematoma
 Hematoma Subgaleal
 Fractura parietal con hundimiento
OJOS
 Agudeza visual, nistágmus, parálisis.
 Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión).
 Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
 Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
 Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
Examen Físico
OIDOS
 Agudeza auditiva
 Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión,
abombamiento o retracción, presencia de secresión o cuerpo extraño).
 Naríz: Mucosa ( coloración, ulceraciòn, costras hemàticas. Secreción (caracteristicas).
NARIZ
 Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de
cornetes.
BOCA
Mucosa bucal
 color
 humedad
 lesiones ulcerosas
 petequias
 integridad y aspecto.
 Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
Examen Físico
Lengua
 tamaño
 inflamación
 saburral
 frenillo
 tumoraciones
Amígdalas
 hiperemia
 hipertróficas
 edema
 úlceras
 exudado
 abscesos
Examen Físico
• Cuello
 Forma y tamaño
 edema
 dolor a la palpación
 flexibilidad
 posición de la tráquea
 tiroides( tamaño,
consistencia y
desplazamiento)
• Tórax
 Tamaño
 forma y simetría
 movimientos
 tipo de respiración
 FR
 percusión
Examen Físico
• CORAZÓN
 FC
 localización de latido
 Ruidos cardiacos
 soplos
 Cardiomegalia
 arritmia etc
 parálisis del diafragma
Examen Físico
• Abdomen
 reflejos cutáneos
 hernias
 cicatriz umbilical.
 volumen
 Forma
 Perístalsis
 localización
 dirección del moviendo
 Hiperestesia
 tono muscular
 dolor superficial o profundo a
la presión
 Hígado
tamaño, consistencia, dolor
 Bazo
 Riñón
 Vejiga
tumoraciones : localización,
tamaño, forma, consistencia,
movilidad y dolor
Examen Físico
• Ano y Recto
 Atresia
 Físuras
 condilomas
 prolapso rectal
 eritema perianal
 absceso perianal
• Musculo esquelético
 Deformidades congénita:
(luxación de cadera, anomalías de
las falanges, pié bott, equino
varo, acondroplásia etc.)
 Adquiridas: raquitismo, sífilis,
tuberculosis. Artritis reumatoide.
 Articulaciones: aumento de
tamaño, sensibilidad,
temperatura, color y movilidad
Examen Físico
• Genitales
 Deformidades
 hernias
 Pene: fimosis, adherencias, prepuciales, hipospadias.
 Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea,
transiluminación , tumores, cordón espermático, varicocele.
 Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
Examen Físico
• Neurologico
 Nivel de conciencia y orientación (tiempo, lugar y
persona)
 Actitudes o movimientos anormales
 Reflejos primitivos (reflejos de búsqueda, moro,
prensión , succión y deglución)
 Lenguaje
Pares Craneales
 I Olfatorio: se explora en casos especiales
 II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
 III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz,
acomodación, reflejo consensual. Movimientos
oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis
 VI Motor, estrabismo convergente
 VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores
lengua
 VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
 IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso,
acumulo de secreciones.
 XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
 XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y
fibrilación.
Examen Físico
REFLEJOS
 Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar,
aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.
 Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar,
COORDINACIÓN
 Prueba dedo nariz
 Movimientos alternos rápidos
 Prueba talón rodilla tibia
 Pie del paciente a índice del examinador
 temblores y disimetría
FENOMENOS AUTONÓMICOS
 Áreas de resequedad
 hipersudoración
 Uniformidad de temperatura
SISTEMA MOTOR SENSORIAL
 Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
 Movimientos voluntarios
Diagnóstico
• Observación y Análisis
• Diagnostico y problemas
GRACIAS POR SU
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Historía clínica pediátrica

  • 2. OBJETIVOS • Conocer aspectos generales de la historia clínica en Pediatría. Específicos: • Como se estructura una Historia clínica. • Como se desglosan las diferentes partes de la Historia clínica. • Aspectos de importancia en el examen físico
  • 3. PROPIEDADES BASICAS Correcta: se realizara con verdadero interés, con tiempo suficiente, con amabilidad y gentileza, evitando brusquedades, sino mostrando una actitud amistosa y comprensiva. Exacta: consignar con claridad los datos obtenidos en la anamnesis y examen clínico. Evolutiva: que permita apreciar los cambios positivos y negativos en la sucesión de datos y en el tiempo enfermedad Ordenada
  • 4. PROPIEDADES BASICAS Una buena historia clínica en pediatría debe ser: Completa: abarcara el conocimiento del enfermo, pero también de la familia y entorno. Detallada: no perder de vista el motivo fundamental de la consulta hacia el cual deben dirigirse los principales esfuerzos.
  • 5. PECULIARIDADES Necesidad de individualizar: la historia clínica es única y genuina para cada caso, de modo que no existen dos pacientes o dos familias iguales, que pueden interrogarse o explorarse de forma totalmente idéntica. Personalidad del Médico: el medico que asiste a niños debe conocerse a si mismo y adaptarse a los requerimientos de cada situación.
  • 7. Anamnesis Motivo de Consulta • Causa por la que es traído el paciente, se anota con las propias palabras del paciente o en este caso del informante Historia de la enfermedad actual • Narración cronológica ordenada sobre la patología del paciente, precisando: • Inicio • Forma y tiempo de evolución • Separando el análisis de cada síntoma
  • 18. Examen Físico • Signos Vitales Datos Antropométricos • Peso • Talla • Perímetro Cefálico (PC) • Perímetro Torácico (PT) • Perímetro Abdominal (PA) • Área superficie corporal (ASC) • Índice de masa corporal (IMC)
  • 19. Examen Físico • Aspecto general • Piel y Mucosas • Cabeza y Cuello • Torax • Abdomen y Pelvis • Ano y Recto • Musculoesqueletico • Genitourinario • Neurologico
  • 20. Examen Físico • Aspecto general Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado. • Piel y Mucosas Coloración, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano. o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas. o Distribución anomal del tejido linfático
  • 21. Examen Físico • Cabeza Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes, anomalías óseas otras.  Asimetría facial, debilidad muscular  Cefalohematoma  Hematoma Subgaleal  Fractura parietal con hundimiento OJOS  Agudeza visual, nistágmus, parálisis.  Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión).  Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).  Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).  Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
  • 22. Examen Físico OIDOS  Agudeza auditiva  Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secresión o cuerpo extraño).  Naríz: Mucosa ( coloración, ulceraciòn, costras hemàticas. Secreción (caracteristicas). NARIZ  Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes. BOCA Mucosa bucal  color  humedad  lesiones ulcerosas  petequias  integridad y aspecto.  Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
  • 23. Examen Físico Lengua  tamaño  inflamación  saburral  frenillo  tumoraciones Amígdalas  hiperemia  hipertróficas  edema  úlceras  exudado  abscesos
  • 24. Examen Físico • Cuello  Forma y tamaño  edema  dolor a la palpación  flexibilidad  posición de la tráquea  tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento) • Tórax  Tamaño  forma y simetría  movimientos  tipo de respiración  FR  percusión
  • 25. Examen Físico • CORAZÓN  FC  localización de latido  Ruidos cardiacos  soplos  Cardiomegalia  arritmia etc  parálisis del diafragma
  • 26. Examen Físico • Abdomen  reflejos cutáneos  hernias  cicatriz umbilical.  volumen  Forma  Perístalsis  localización  dirección del moviendo  Hiperestesia  tono muscular  dolor superficial o profundo a la presión  Hígado tamaño, consistencia, dolor  Bazo  Riñón  Vejiga tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor
  • 27. Examen Físico • Ano y Recto  Atresia  Físuras  condilomas  prolapso rectal  eritema perianal  absceso perianal • Musculo esquelético  Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplásia etc.)  Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.  Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad
  • 28. Examen Físico • Genitales  Deformidades  hernias  Pene: fimosis, adherencias, prepuciales, hipospadias.  Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación , tumores, cordón espermático, varicocele.  Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
  • 29. Examen Físico • Neurologico  Nivel de conciencia y orientación (tiempo, lugar y persona)  Actitudes o movimientos anormales  Reflejos primitivos (reflejos de búsqueda, moro, prensión , succión y deglución)  Lenguaje Pares Craneales  I Olfatorio: se explora en casos especiales  II Optico: campos visuales, fondo de ojo.  III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis  VI Motor, estrabismo convergente  VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua  VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia  IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.  XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio  XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.
  • 30. Examen Físico REFLEJOS  Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.  Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, COORDINACIÓN  Prueba dedo nariz  Movimientos alternos rápidos  Prueba talón rodilla tibia  Pie del paciente a índice del examinador  temblores y disimetría FENOMENOS AUTONÓMICOS  Áreas de resequedad  hipersudoración  Uniformidad de temperatura SISTEMA MOTOR SENSORIAL  Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.  Movimientos voluntarios
  • 31. Diagnóstico • Observación y Análisis • Diagnostico y problemas