Traducción no oficial de los aspectos más destacados de las Guías NICE de evaluación y manejo al trauma grave

1. Evaluación y Manejo Inicial al Trauma
Grave
Guía NICE
Publicación 17 de Febrero de 2016
Traducción no oficial
Mª Esther Gorjón Peramato
Enfermera de emergencias
www.signosvitales20.com

2. La Guía NICE realiza las recomendaciones de evaluación y atención al trauma grave en relación
a los siguientes apartados:
 Destino inmediato después de la lesión
 Manejo de la vía aérea en el ámbito prehospitalario y hospitalario
 Manejo del traumatismo torácico en el entorno prehospitalario
 Manejo del traumatismo torácico en el ámbito hospitalario
 Tratamiento de la hemorragia en el entorno prehospitalario y hospitalario
 La reducción de la pérdida de calor en entorno prehospitalario y hospitalario
 El manejo del dolor en el entorno prehospitalario y hospitalario
 Documentación en entorno prehospitalario y hospitalario
 Información y apoyo para pacientes, familiares y cuidadores
 La formación y habilidades
Nota: Antes de comenzar, debemos recordar que aunque las guías están basadas en la mejor
evidencia disponible, están enfocadas a la asistencia sanitaria en el Servicio Nacional de Salud
de Reino Unido (NHS), por lo que los recursos, su disposición y las competencias de algunos
profesionales pueden no concordar con nuestro contexto.
DESTINO INMEDIATO DESPUÉS DE LA LESIÓN
El destino óptimo para los pacientes con un traumatismo grave es por lo general un centro de
referencia de trauma (major trauma centre). En algunos lugares o circunstancias podrían ser
necesarios cuidados intermedios en una unidad de trauma (trauma unit) para el tratamiento
de urgencia, conforme a la práctica acordada dentro de la red regional de trauma (regional
trauma network).
Puedes leer más información sobre las Redes Regionales de Trauma Grave (Regional Networks
for Major Trauma) del NHS aquí.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO Y
HOSPITALARIO
 Utilice la secuencia rápida de intubación (SRI) como método definitivo para asegurar la
vía aérea en pacientes con trauma grave que no puede mantener su vía aérea
permeable y/o ventilación.
 Si la SRI falla, utilizar las maniobras básicas de apertura de vía aérea y/o un dispositivo
supraglótico hasta que se consiga una vía aérea quirúrgica o se realice una colocación
traqueal asistida.

3. Manejo de la vía aérea en los entornos prehospitalarios
Trate de realizar una SRI tan pronto como sea posible y dentro de los primeros 45 minutos
desde la llamada inicial a los servicios de emergencia, preferentemente en el lugar de los
hechos.
Si la SRI no se puede realizar en el lugar:
 considerar el uso de un dispositivo supraglótico si los reflejos de las vías respiratorias
del paciente están ausentes
 utilizar maniobras básicas de apertura y mantenimiento de la vía aérea si los reflejos
del paciente están presentes o la colocación del dispositivo supraglótico no es posible
 trasladar al paciente a un centro de referencia de trauma grave para realizar una SRI si
el tiempo de traslado es de 60 minutos o menos
 sólo desviar a una unidad de trauma para la SRI si la vía aérea no puede ser mantenida
o el tiempo de traslado a un centro de referencia de trauma es más de 60 minutos.
MANEJO DEL TRAUMATISMO TORÁCICO EN EL ÁMBITO
PREHOSPITALARIO
 Utilice la evaluación clínica para el diagnóstico de neumotórax ya sea en la fase de
triaje como en la de evaluación y tratamiento.
 Considere el uso de e-FAST (protocolo FAST extendido) para mejorar la valoración
clínica únicamente si un equipo especializado dotado con ecografía está disponible de
forma inmediata y siempre que no retrase la transferencia del paciente.
 Tenga en cuenta que un e-FAST negativo del tórax no excluye un neumotórax.
 Sólo se debe realizar la descompresión del pecho en un paciente con sospecha de
neumotórax a tensión si hay inestabilidad hemodinámica o compromiso respiratorio
grave.
 Uso de toracostomía abierta en lugar de descompresión con aguja si tiene habilidad en
la técnica, seguido de un drenaje torácico a través de la toracostomía en pacientes que
tienen respiración espontánea.
 Observar a los pacientes después de la descompresión del pecho para detectar signos
de recurrencia del neumotórax a tensión.
 En los pacientes con neumotórax abierto: cubrir el neumotórax abierto con un vendaje
simple oclusivo y observar por si se desarrolla un neumotórax a tensión.
MANEJO DEL TRAUMATISMO TORÁCICO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Descompresión del neumotórax a tensión

4.  En los pacientes con neumotórax a tensión, realizar la descompresión del tórax antes
que las pruebas de imagen sólo si tiene inestabilidad hemodinámica o compromiso
respiratorio grave.
 Realizar la descompresión mediante toracostomía abierta seguida de un drenaje
torácico en pacientes con neumotórax a tensión.
Pruebas de imagen para evaluar el traumatismo torácico
 Las pruebas de imagen en pacientes con sospecha de traumatismo torácico deben
realizarse con urgencia, y los resultados deben ser interpretados inmediatamente por
un profesional con formación y habilidades adecuadas.
 Considerar la realización de Rx de tórax y/o e-FAST de forma inmediata como parte de
la evaluación primaria en el paciente traumático adulto (>16 años) con compromiso
respiratorio severo.
 Considerar TC inmediata para los adultos (> 16 años) con sospecha de traumatismo
torácico sin compromiso respiratorio grave que están respondiendo a la reanimación o
cuyo estado hemodinámico es normal
 Considerar la Rx de tórax y/o ecografía como primera opción para obtener imágenes y
evaluar el trauma torácico en niños (menores de 16 años).
 No utilizar rutinariamente TC como primera opción para evaluar el traumatismo
torácico en niños (menores de 16 años).
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO Y
HOSPITALARIO
Vendajes y torniquetes en el ámbito prehospitalario y hospitalario
 Use presión directa con apósitos simples para controlar la hemorragia externa.
 En los pacientes con trauma mayor en alguna extremidad, utilizar torniquete si la
presión directa no es suficiente para controlar una hemorragia que amenaza la vida.
Inmovilizador pélvico en entorno prehospitalario
Si se sospecha sangrado activo por fractura pélvica después de un traumatismo de alta
energía:
 Aplicar un inmovilizador pélvico (dispositivo específico) o
 considerar un inmovilizador pélvico improvisado (sábanas anudadas, p ej), pero sólo
si un inmovilizador pélvico no está disponible.
Agentes hemostáticos en entorno prehospitalario y hospitalario
 Uso del ácido tranexámico por vía intravenosa tan pronto como sea posible en los
pacientes con trauma grave y evidencia o sospecha de sangrado activo.
 No usar ácido tranexámico por vía intravenosa si han pasado más de 3 horas desde la
lesión en pacientes con trauma grave a menos que haya evidencia de hiperfibrinolisis.

5. Reversión de la anticoagulación en el ámbito hospitalario
 Revertir rápidamente la anticoagulación en pacientes con un traumatismo grave que
presentan hemorragia.
 Los hospitales que admiten pacientes con trauma grave deben tener un protocolo
para la rápida identificación de los pacientes que están tomando anticoagulantes y
para la reversión de los agentes anticoagulantes.
 Uso inmediato de concentrado de complejo de protrombina en adultos (> 16
años) con un traumatismo importante que tienen hemorragia activa y necesidad de
reversión de emergencia de un antagonistas de la vitamina K.
 No utilizar plasma para revertir un antagonista de la vitamina K en pacientes
con trauma grave.
 Consulte a un hematólogo de inmediato en caso de paciente adulto (> de 16 años) que
tiene hemorragia activa y la necesidad de reversión de cualquier agente
anticoagulante que no sea una antagonistas de la vitamina K.
 Consulte a un hematólogo de inmediato en caso de paciente pediátrico (< 16 años)
con trauma grave que tiene hemorragia activa y pueda necesitar reversión de
cualquier agente anticoagulante.
 No revierta la anticoagulación en pacientes que no tienen evidencia o sospecha de
hemorragia activa.
Activación de protocolos de hemorragia masiva en el ámbito hospitalario
 Utilizar criterios fisiológicos que incluyen el estado hemodinámico del paciente y su
respuesta inmediata a la reposición de volumen para activar el protocolo de
hemorragia masiva.
 No se base en una herramienta de cálculo de riesgo de hemorragia aplicada en un
momento concreto para determinar la necesidad de activación del protocolo
hemorragia masiva.
Acceso circulatorio en entornos prehospitalarios
 Para el acceso circulatorio en pacientes con trauma grave en el ámbito prehospitalario:
o utilizar el acceso intravenoso periférico o
o si el acceso intravenoso periférico falla, use el acceso intraóseo.
 Para el acceso circulatorio en niños (< 16 años) con trauma grave, considere acceso
intraóseo como primera opción si se anticipa que el acceso periférico
pueda ser difícil.
Acceso circulatorio en el ámbito hospitalario
o Para el acceso circulatorio en pacientes con trauma grave en el ámbito hospitalario:
o utilizar el acceso intravenoso periférico o
o si el acceso intravenoso periférico falla, use acceso intraóseo mientras se
consigue un acceso central.

6. Reposición de volumen en entornos prehospitalarios y hospitalarios
 Para los pacientes con hemorragia activa utilizar un enfoque restrictivo en la
reposición de volumen hasta que el control inicial del sangrado haya sido
definitivamente conseguido .
 En el entorno prehospitalario, administrar el volumen mínimo necesario para
mantener un pulso central palpable (carótida o femoral).
 En el ámbito hospitalario, prioriza el control de la hemorragia, administrando el
volumen mínimo necesario para mantener la circulación central hasta que el control
del sangrado se haya conseguido.
 En pacientes con shock hemorrágico y lesión cerebral traumática,
o si el shock hemorrágico es la condición predominante, mantener el enfoque
restrictivo en la reposición de volumen
o si el daño cerebral es la condición predominante, ser menos restrictivos en la
reposición de volumen, para permitir una adecuada perfusión cerebral.
Reposición de fluidos en entornos prehospitalario y hospitalario
 En el entorno prehospitalario utilizar sólo cristaloides para reemplazar el volumen de
líquido en los pacientes con hemorragia activa si los componentes sanguíneos no
están disponibles.
 En el ámbito hospitalario no utilizar cristaloides para los pacientes con hemorragia
activa.
 Para los adultos (16 años o más) utilizar una proporción de 1 unidad de plasma a 1
unidad de glóbulos rojos para reemplazar el volumen de líquido.
 Para los niños (menores de 16 años) utilizar una proporción de 1 parte de plasma y 1
parte de glóbulos rojos, y basar el volumen en el peso del niño.
Protocolos de hemorragia en el ámbito hospitalario
 Los hospitales deben tener protocolos de hemorragia específicos para adultos (16 o
más) y niños (menores de 16 años).
 Para los pacientes con hemorragia activa, empezar con un protocolo de ratio
fijo para componentes sanguíneos y cambiar a un protocolo orientado por resultados
de laboratorio en cuanto sea posible.
Cirugía de control de daños
 Uso de cirugía de control de daños en pacientes con inestabilidad hemodinámica que
no responde a la reposición de volumen.
 Considerar la cirugía definitiva en pacientes con inestabilidad hemodinámica que
están respondiendo a la reposición de volumen.
 Uso de cirugía definitiva en pacientes cuyo estado hemodinámico es normal.

7. REDUCCIÓN DE LA PÉRDIDA DE CALOR EN ÁMBITO PREHOSPITALARIO Y
HOSPITALARIO
Reducir al mínimo la pérdida de calor en pacientes con trauma grave.
MANEJO DEL DOLOR EN LOS ENTORNOS PREHOSPITARIOS Y
HOSPITALARIOS
La evaluación del dolor
 Evaluar periódicamente el dolor en pacientes con trauma grave usando una escala
de evaluación del dolor adecuada para la edad del paciente, el grado de desarrollo y la
función cognitiva.
 Continuar en el hospital con la misma escala de evaluación del dolor que fue utilizada
en el ámbito prehospitalario.
Alivio del dolor
 Para los pacientes con un traumatismo importante, considerar el uso de mórficos por
vía intravenosa como primera línea analgésica y ajustar la dosis según sea necesario
para lograr el alivio del dolor.
 Si no se ha establecido acceso intravenoso, considere la vía intranasal
para administración atomizada de diamorfina (no disponible en España) o ketamina.
 Considerar la ketamina en dosis analgésicas como un agente de segunda línea.
DOCUMENTACIÓN EN ENTORNOS PREHOSPITALARIOS Y HOSPITALARIOS
Registro de la información en entornos prehospitalarios
 Registre la siguiente información en pacientes con traumatismo grave en el ámbito
prehospitalario:
o hemorragia catastrófica
o vía aérea con inmovilización espinal
o respiración
o circulación
o discapacidad (neurológico)
o exposición y medio ambiente
(<C> ABCDE).
 Si es posible, registre la información de si las evaluaciones muestran que la condición
del paciente está mejorando o empeorando.
 Registrar la información de pre-alerta mediante un sistema estructurado e incluir
todo la siguiendo:
o la edad del paciente y el sexo

8. o momento del incidente
o mecanismo de la lesión
o sospecha de lesiones
o signos vitales y Escala de Coma de Glasgow
o tratamiento hasta el momento
o hora estimada de llegada al servicio de urgencias
o requisitos especiales
o el distintivo de llamada de la ambulancia, el nombre de la persona que coge la
llamada y la hora de la llamada.
Recogida de información en el ámbito hospitalario
 La enfermera responsable o el líder del equipo de trauma (team leader) en el servicio de
urgencias debe recibir la información de pre-alerta y determinar el nivel de respuesta del
equipo de trauma de acuerdo con las guías locales consensuadas y publicadas.
 El líder del equipo de trauma debe ser fácilmente identificable y el equipo de trauma debe
estar listo para recibir la información.
 La documentación prehospitalaria, incluyendo la información de prealerta registrada, debe
ser rápidamente puesta a disposición del equipo de trauma e integrada en la historia
clínica del paciente en el hospital.
Registro de información en el ámbito hospitalario
 Registro de los siguientes elementos, como mínimo, para la primera evaluación.
o hemorragia catastrófica
o vía aérea con inmovilización espinal
o respiración
o circulación
o discapacidad (neurológico)
o exposición y medio ambiente
(<C> ABCDE).
 Un miembro del equipo de trauma debe ser designado para registrar todos los
hallazgos del equipo y las intervenciones que se producen realizan.
 El líder del equipo de trauma debe ser responsable de verificar la
información registrada para asegurarse de que se está completa.
Transferencia de información en el ámbito hospitalario
 Seguir un proceso estructurado en la transferencia dentro del propio departamento
de urgencias (incluyendo los cambios de turno) y con otros servicios. Asegúrese de
que la transferencia está documentado.
 Asegurar que toda la documentación del paciente, incluyendo las imágenes y los
informes, va con los pacientes cuando son transferidos a otros departamentos o
centros.
 Elaborar un resumen por escrito, que incluya el diagnóstico, plan de
actuación y resultados esperados, y:

9. o se dirige y envía al médico de cabecera del paciente dentro de las primeras 24
horas de ingreso
o incluye un resumen escrito en términos sencillos que sea comprensible para
los pacientes, familiares y cuidadores
o esté fácilmente disponible en los registros del paciente
INFORMACIÓN Y APOYO A PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES
Proporcionando ayuda
 En la comunicación con los pacientes, familiares y cuidadores:
o manejar las expectativas y evitar la desinformación
o responder preguntas y proporcionar información honestamente, dentro de los
límites de su conocimiento
o no especular y evitar ser demasiado optimista o pesimista cuando se habla
sobre las investigaciones, diagnóstico o pronóstico
o preguntar si hay alguna otra duda.
 La estructura del equipo de trauma debe incluir un claro punto de contacto para
proporcionar información a los pacientes, familiares y cuidadores.
 Si es posible, preguntar al paciente si quiere que esté alguien (un miembro de la
familia, cuidador o amigo) con ellos.
 Si el paciente está de acuerdo, invitar a su familiar, cuidador o amigo para que esté
en sala de reanimación. Asegúrese de que vayan acompañados por un miembro del
personal y que su presencia no afecta a la evaluación, el diagnóstico o el tratamiento.
Apoyo a los niños y adultos vulnerables
 Asignar un miembro del personal que se encargue de ponerse en contacto con los
familiares y de proporcionar apoyo a los niños no acompañados y adultos vulnerables.
 Contacto con el equipo de salud mental tan pronto como sea posible para aquellos
pacientes que tienen una patología psicológica o psiquiátrica pre-existente que pueda
haber contribuido a su lesión o un problema de salud mental que pueda afectar a su
bienestar o cuidado en el hospital.
 En caso de atención a un niño o un adulto vulnerable con un traumatismo grave,
permitir a los familiares o cuidadores que se mantengan al alcance de su vista si es
apropiado.
 Enseñar a los miembros de la familia y cuidadores de niños y adultos vulnerables
a proporcionarles información y apoyo. Tener en cuenta la edad, la etapa de
desarrollo y la función cognitiva del niño o adulto vulnerable.
 Incluir a los hermanos del niño lesionado cuando se ofrece apoyo a los miembros de la
familia y cuidadores.

10. Proporcionar información
 Explicar a los pacientes, familiares y cuidadores lo que está sucediendo y por qué
está sucediendo. Proporcionar:
o información sobre las lesiones conocidas
o detalles de las investigaciones y el tratamiento inmediato, y si es posible incluir
el tiempo de realización y horarios
o información sobre los resultados esperados de tratamiento, incluyendo el
tiempo de recuperación y la probabilidad de efectos permanentes sobre la
calidad de vida, como el dolor, pérdida de la función o los efectos psicológicos.
 Proporcionar información en cada etapa del manejo (incluyendo los resultados
de pruebas de imagen) en las consultas cara a cara.
 Documentar todas las comunicaciones clave con pacientes, familiares y
cuidadores sobre el plan de manejo del paciente.
Proporcionar información acerca de la transferencia a otro servicio de urgencias
 Para los pacientes que van a ser transferidos a un servicio de urgencias de otro centro,
proporcionar información verbal y por escrito que incluya:
o la razón de la transferencia
o la ubicación del centro receptor y destino del paciente dentro del centro
o el nombre y los datos de la persona responsable del cuidado del paciente en
el centro receptor
o el nombre y los datos de la persona que fue responsable de la atención del
paciente en el hospital emisor