CONFERENCIA EN CURSO DE EMERGENCIAS

1. POLITRAUMATIZADO:
PERSPECTIVAS ACTUALES
DR. MARIO FERNANDO CANTELLI ZUÑIGA
SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI
Chciclayo, 28 de Noviembre del 2013

2. El transporte inmediato y la
reanimación limitada
en ruta es lo mas conveniente
para el PP.
Cirujano General Vol. 34 Supl. 1
- 2012

3. CADA SERVICIO DE EMERGENCIA REQUIERE
UN SISTEMA DE ABORDAJE QUE SE ADAPTE A
SU REALIDAD, SEGÚN RECURSOS Y BASADO
EN LA MEJOR EVIDENCIA POSIBLE.

4. ∗
∗
∗
∗
Personal:
Medico
Enfermera
técnicos

5. ∗ Laboratorio: Hemograma,
hematocrito.
∗ Imágenes:
∗ Ecografía FAST
∗ Radiografías
∗ Tomografía
∗ PRIMERO ESTABILIZAR EL
PACIENTE LUEGO MOVILIZAR a
Rayos X

6. EVALUACION PRIMARIA
A : Vía aérea y control de columna cervical.
B : Ventilación.
C : Circulación y control de hemorragias.
D : Déficit neurológico (AVDI)
E : Exposición y examen.
2010: REVISION RCPC CAMBIO C - B- A.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 1. Executive summary
Jerry P. Nolana,∗ , Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L.
Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri,
on behalf of the ERC Guidelines Writing Group1

7. Cambios con respecto a las anteriores ediciones:
Los despachadores deben ser entrenados para interrogar a las
personas que llaman con estrictos protocolos para obtener
información. Esta información debería centrarse en el
reconocimiento de la falta de respuesta y la calidad de la
respiración.
En combinación con la falta de respuesta, o ausencia de
respiración cualquier anomalía de la respiración deberían
iniciar un protocolo para sospecha de paro cardíaco. La
importancia de la disnea como signo de paro cardíaco se
acentúa.

8. Todos los reanimadores, entrenados o no, deberían
proporcionar compresiones torácicas a las víctimas
de paro cardiaco. Un fuerte énfasis en las
compresiones torácicas de calidad sigue siendo
esencial. El objetivo debería ser presionar a una
profundidad de al menos 5 cm a una velocidad de al
menos 100 compresiones por minuto, permitir que el
pecho se expanda, y minimizar las interrupciones de
las compresiones torácicas. Personal entrenado debe
proporcionar ventilaciones con una índice
compresión-ventilación de 30:2.

9. Toracotomía para resucitación
Inútil si el tiempo de paro prehospitalario
es mayor a 30 min, trauma penetrante
torácico mayor de 15 minutos, trauma
penetrante torácico que requiere RCPC
por 5 minutos. Sobrevida 7.8 %.

10. La colocación de fármacos a través de un tubo
endotraqueal ya no está recomendado, si el
acceso intravenoso no se puede lograr, los
fármacos deben administrarse por vía
intraósea.
La atropina ya no se recomienda para uso
rutinario en asistolia o actividad eléctrica sin
pulso.

11. ∗ Laboratorio: Hemograma, hematocrito.
∗ Imágenes:
∗ Ecografía FAST
∗ Radiografías
∗ Tomografía
∗ PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE LUEGO MOVILIZAR A
RAYOS X

12. Manejo radiológico del paciente
politraumatizado. Evolución histórica y
situación actual .
Radiología.2010;52(2):105–114

13. LUXACION C5 C6
70 % DE LESIONES NO SE VEN EN RADIOGRAFIA SINO EN TC CERVICAL
Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación
actual . Radiología.2010;52(2):105–114

14. Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual M. Martı´DeGraciaa,
J.M.ArtigasMartınb, A.VicenteBartulosc y M.CarrerasAjad. RADIOLOGIA 2010.

16. La ecografía es una herramienta valiosa en la
evaluación del politraumatizado. El Hemoperitoneo,
hemoneumotórax y taponamiento cardíaco pueden
ser diagnosticados de forma fiable en minutos. La
pericardiocentesis prácticamente ha desaparecido de
la práctica clínica.

17. ∗ Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension
∗ Ecografía Rápida para Shock e Hipotensión

18. ¿Cómo Evaluar LA BOMBA
Corazón
¿Dónde se coloca el transductor?

19. ¿Cómo Evaluar EL TANQUE
¿Dónde se coloca el transductor?

20. 3. LAS
TUBERIAS
¿Qué debo BUSCAR?
A. Aorta toracica y Abdominal
RUPTURA
B. Venas Femoral
y Poplitea
Coágulos
Los Vasos

21. FAST
(Focused Abdominal Sonography for Trauma)
ENTUSIASMO INICIAL
METAANALISIS: BAJA SENSIBILIDAD
Stengel et al. Radiology 2005
Útil en pacientes hemodinámicamente inestables

22. HEMATOMA PERIESPLENICO

23. LIQUIDO LIBRE EN ESPACIO SUBHEPATICO

24. LIQUIDO LIBRE EN PELVIS

25. LIQUIDO LIBRE EN ESPACIO SUBFRENICO

26. El traumatismo cráneo-encefálico (TCE) es la primera causa de
muerte en menores de 45 años y responsable de la mitad de
muertes en PP, Cuando la puntuación Glasgow (GCS) es
inferior a 9 o hay midriasis o signos de descerebración, la
búsqueda de una lesión cerebral debe ser prioritaria, siempre
que los signos vitales lo permitan, con el fin de realizar
descompresión urgente. La TC permite identificar otras
posibles lesiones craneales asociadas, monitorizar su
evolución y respuesta al tratamiento y realizar una valoración
pronostica.

27. INDICACIONES DE TOMOGRAFÍA TORÁCO ABDOMINAL

28. INDICACIONES DE TOMOGRAFIA CORPORAL EN POLITRAUMATIZADO

32. Fractura del cuerpo vertebral D5 con acuñamiento. Fractura
del manubrio esternal.

33. Fractura del techo del cotilo izquierdo.

34. Hematoma mesentérico.Aumento de densidad de la grasa mesentérica con
vasos de morfologıá arrosariada por lesión vascular mesentérica.
Engrosamiento e hipercaptación de asas de yeyuno sugestivo de
isquemia(flecha). Balón de sonda Foley de localizaci ón extravesical(puntas de
flecha) po rotura vesical complicando fracturapelviana –no mostrada–.

35. Múltiples focos de sangrado activo en bazo.

36. Fractura compleja de pelvis

37. LESIONES INADVERTIDAS
∗ ATLS SISTEMATIZACION
∗ 0.5 – 65 % CASOS
∗ ENDERSON: REVISION TERCIARIA –
1990
∗ ERRORES EN VALORACION CLINICA Y
RADIOLOGICA MAS FRECUENTES
∗ VALORACION CLINICA
CIRCUNSTANCIAS DE LA LESION Y NO
REV 2RIA.
∗ RADIOLOGICA: NO COMUNICACIÓN
CON RADIOLOGO.
∗ COLUMNA ABDOMEN
EXTREMIDADES.
∗
Factores de riesgo:
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
ESCALA DE GLASGOW MENOR DE 8
IOT
INTOXICACION
∗
CORRECTIVO: EVALUACION TERCIARIA.
REPETIR EXAMENES.
∗
NAVARRO, EDIT. CIR ESP 2005

38. INTUBACION EN SECUENCIA
INTUBACION EN SECUENCIA
RAPIDA
RAPIDA
REVISION DE LA EVIDENCIA
REVISION DE LA EVIDENCIA

39. PRESENTE
PRESENTE
∗ La ISR significa la base del dominio de la práctica de la Medicina
de Emergencias
∗ Es la clave en el éxito de manejo de la ”A” en la secuencia del
ABC
∗ Incrementa las posibilidades de Intubación Exitosa y minimiza
los Riesgos.
∗ Pero el manejo de la vía aérea no es sinónimo de ISR

40. Intubación en Secuencia Rápida
Intubación en Secuencia Rápida
Definición
Definición
Estómago
Lleno
No se Utiliza
Ventilación
Previa
PreOxigenación
Maniobra
Sellick

41. Intubación en Secuencia Rápida
Intubación en Secuencia Rápida
CONTRAINDICACIONE
CONTRAINDICACIONE
S
S
∗ Se Predice una VIA AEREA DIFICIL
∗ Paciente en Coma o inminente Paro
Respiratorio
∗ INEXPERIENCIA
∗ Técnicas y Equipo Inadecuado para manejar
una Vía Aérea Difícil

42. Intubación en Secuencia Rápida
Intubación en Secuencia Rápida
∗
∗
LA EVIDENCIA
LA EVIDENCIA
No hay Nivel 1 de evidencia
Ensayo randomizado
A. propofol + opiáceo
B. propofol + opiáceo + relajante muscular
RESULTADO:
Dosis altas de A se necesitaron para aproximarse a las
condiciones que brinda B
Collins, 2000

43. Intubación en Secuencia Rápida
Intubación en Secuencia Rápida
LA EVIDENCIA
LA EVIDENCIA
∗ Estudios Retrospectivos y Observacionales
Prospectivos
∗ National Emergency Airway Registry (NEAR)
∗ Series de > 6000 intubaciones en emergencia
∗ 26 hospitales universitarios
∗ 88.1% en adultos y 81.1% de intubaciones en niños
realizadas por el médico de Emergencia

44. Intubación en Secuencia Rápida
Intubación en Secuencia Rápida
LA EVIDENCIA
LA EVIDENCIA
Dufour y cols estudiaron su
experiencia en:
219 Intubaciones
- Ninguna mortalidad atribuida a
el uso de Relajantes
Neuromusculares
- La complicación más
frecuente Hipotensión Arterial
Transitoria

46. DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA
CONTROL DE HEMORRAGIA CATASTROFICA ES LA PRIORIDAD, EVITAR LA
TRIADA MORTAL (COAGULOPATIA, ACIDOSIS, HIPOTERMIA)
DIAGNOSTICO DE ACIDOSIS POR AGA.
EN COAGULOPATIA USO DE ANALISIS DE HEMOSTASIA VISCOELASTICA
( TROMBOELASTOMETRIA Y TROMBOELASTOGRAFIA)

47. RESUSCITACION POR CONTROL DE DAÑOS
SE INCORPORA HIPOTENSION PERMISIVA POR
MEDIO DE RESUSCITACION HIPOTENSIVA, PARA
EVITAR HEMORRAGIA POR DISRUPCION DE
COAGULO, DILUCION DE SANGRE.
REPOSICION SANGUINEA PERDIDA POR PERDIDA O
PAQUETE O - EN PLENA RESUSUCITACION.
ESTO HASTA DEFINIR UN CONTROL DE
HEMORRAGIA EXHAUSTIVO.

48. EXCEPCIONES A RESUSCITACION
HIPOTENSIVA
PACIENTES EXPUESTOS A TIEMPOS DE
EVACUACION LARGOS (MAS DE UNA HORA).
USO DE SOLUCION SALINA ES SUPERIOR
SOBRE DEXTRANO HIPERTONICO.

50. Difusión de la resuscitación oral y del
empleo de reanimación micro-volumétrica
con soluciones hipertónicas, permitiendo la
manifestación máxima del nuevo concepto
de “hipotensión permisiva”; donde a
diferencia de lo recomendado a principios
de los 90, la meta no es mantener una PAM
65 mmHg, sino de 50 mmHg.

51. PROTOCOLOS DE TRANSFUSION MASIVA
TRANSFUSION MASIVA: MAS DE 10 UNIDADES EN 24 HS.
(UTILIDAD DISCUTIBLE)
TRANSFUSION 1:1 DE PLASMA FRESCO CONGELADO Y
PAQUETE GLOBULAR ES MEJOR PARA AUMENTAR LA
SUPERVIVENCIA, DEBIDO A LA DISMINUCION DE LA
INMUNOSUPRESION, EL ENVEJECIMIENTO DE LA SANGRE
QUE ES AGENTE CAUSAL DE SEPSIS, FALLA MULTIPLE Y
MUERTE.

52. PREVENCION COAGULOPATÍA TRAUMÁTICA
AGUDA
RELACIÓN DE TIEMPO DE PROTROMBINA >
1,2.
SE ASOCIA CON EL AUMENTO DE LA
MORTALIDAD Y NECESIDAD DE
TRANSFUSIÓN.
MONITOREO CON ANALISIS VISCOELASTICOS
DE HEMOSTASIA

53. CRASH 2 PROBO EL USO DE ACIDO
TRANEXAMICO
(TRANSAMIN 10%) 1G 10 ML, REDUCE LAS
MUERTES POR HEMORRAGIA EN
TRAUMA, USO DENTRO DE LAS 1AS 8 HS
DE LA INJURIA.
1 G EN INFUSION EN 10 MINUTOS LUEGO
1 GR CADA 8 HORAS.

54. ∗ Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and
blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage
(CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial
∗ Interpretation Tranexamic acid safely reduced the risk of death in
bleeding trauma patients in this study. On the basis of these results,
tranexamic acid should be considered for use in bleeding trauma
patients.
∗ www.thelancet.com Published online June 15, 2010

55. PREVENCION Y CORRECCION DE LA
ACIDOSIS
LA TRANSFUSION DE SANGRE
ANTIGUA EMPEORA LA ACIDOSIS

56. Resuscitation. 2012 Jul 24. [Epub ahead of print]
A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: Does it really reflect clinical reality?
Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Wyen H, Peiniger S, Paffrath T, Bouillon B, Maegele M;
the TraumaRegister DGU.
Source
Department of Trauma and Orthopedic Surgery, Cologne-Merheim Medical Center (CMMC), Cologne, Germany.
Abstract
AIM:
The aim of this study was to validate the classification of hypovolaemic shock given by the Advanced Trauma Life Support
(ATLS).
METHODS:
Patients derived from the TraumaRegister DGU(®) database between 2002 and 2010 were analyzed. First, patients were
allocated into the four classes of hypovolaemic shock by matching the combination of heart rate (HR), systolic blood
pressure (SBP) and Glasgow Coma Scale (GCS) according to ATLS. Second, patients were classified by only one parameter
(HR, SBP or GCS) according to the ATLS classification and the corresponding changes of the remaining two parameters
were assessed within these four groups. Analyses of demographic, injury and therapy characteristics were performed as
well.
RESULTS:
36,504 patients were identified for further analysis. Only 3411 patients (9.3%) could be adequately classified according to
ATLS, whereas 33,093 did not match the combination of all three criteria given by ATLS. When patients were grouped by
HR, there was only a slight reduction of SBP associated with tachycardia. The median GCS declined from 12 to 3. When
grouped by SBP, GCS dropped from 13 to 3 while there was no relevant tachycardia observed in any group. Patients with a
GCS=15 presented normotensive and with a HR of 88/min, whereas patients with a GCS<12 showed a slight reduced SBP of
117mmHg and HR was unaltered.
CONCLUSION:
This study indicates that the ATLS classification of
hypovolaemic shock does not seem to reflect clinical reality
accurately.

57. PREVENCION Y CORERECCION DE
HIPOTERMIA
LA HIPOTERMIA REDUCE LA ACTIVACION Y
ADHERENCIA PLAQUETARIA Y AUMENTA EL
SECUESTRO.
SE CORRELACIONA DIRECTAMENTE CON LA
MORTALIDAD.

59. TRAUMA CERRADO DE TORSO
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, TENSION
ABDOMINAL DIFUSA, CRITERIOS PARA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA.
TAC CON CONTRASTE ORAL
IMAGENOLOGIA DE ELECCION PARA
DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO TRAUMA
HEPATICO ESPLENICO Y DE VISCERA
HUECA.

60. TRAUMA ABIERTO DE TORSO
53 % DE LAPAROTOMIAS POR ARMA BLANCA Y 47 %
POR ARMA DE FUEGO SON NEGATIVAS
EAST: LAPAROTOMIA DE RUTINA NO ESTA INDICADA
EN:
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON HERIDA DE
ARMA BLANCA SIN SIGNOS DE PERITONITIS O
TENSION ABDOMINAL DIFUSA.
CON HERIDA POR ARMA DE FUEGO TANGENCIAL SIN
SIGNOS DE PERITONITIS.

61. TAC ABDOMINO PELVICA CON TRIPLE
CONTRASTE PARA ANALISIS SERIADO DE
PERITONITIS EN PACIENTES CON
CRITERIO DE ALTA, CON NO PRESENCIA
O LEVE TENSION ABDOMINAL.

62. LESIONES INTESTINALES
LESIONES NO DESTRUCTIVAS DE INTESTINO
DELGADO O COLON (MENOS DE 50% DE
CIRCUNFERENCIA) SE SOLUCIONAN CON CIERRE
PRIMARIO EN LA LAPAROTOMIA DE CONTROL DE
DAÑOS.
ALTO REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION
SANGUINEA ES FACTOR DE RIESGO
INDEPENDIENTE PARA FUGA ANASTOMOTICA.

63. LESION ESPLENICA
80 % CON MNO (MANEJO NO OPERATORIO) POR 3 –
5 DIAS.
LA FALLA DEL MNO ES DEL 60 % EN EL 1ER DIA Y 95 %
AL 3ER DIA.
ALTO RIESGO DE FALLO DE MNO:
PSEUDO ANEURISMA TRAUMATICO
EXTRAVASACION DE CONTRASTE ACTIVO EN LA TC.
INJURIA DE GRADO 4 (MENOS DEL 50 % DE ÉXITO
CON MNO)
INJURIA DE GRADO 3 CON GRAN HEMOPERITONEO.

65. LESIONES HEPATICAS
ÉXITO DE 90 % CON MNO.
FACTORES DE FALLO MNO: INJURIAS DE ALTO
GRADO
1.9 DIAS DE ESPERA PARA ÉXITO EN MNO.
TTO QX: EMPAQUETAMIENTO EN GRADO I Y II.
MOVILIZACION EN 36 A 72 HS. MANIOBRA DE
PRINGLE EXITOSA HASTA POR MAS DE 60 MINUTOS.
COMPRESION MANUAL Y MANIOBRA DE PRINGLE Y
SUTURA DIRECTA DE HEMORRAGIA.
HEPATORRAFIA TIENE RIESGO DE INFARTO
HEPATICO.

67. TRAUMA PENETRANTES CON TRACTOS: USO DE SONDA
FOLEY Y DREN PENROSE O SONDA DE SENGSTAKEN.
EVITAR TRACTOTOMIAS

68. Asensio, en una serie clínica
consistente en 75 paciente con
trauma hepático grave, reportó que
el tratamiento multidisciplinario
que incluya la A+AES, angiografía
más angio-embolización selectiva, se
tradujo en una disminución en la
mortalidad de 36 a 12% (p = 0.074).

69. ¿Alguna Pregunta?
¿Alguna Pregunta?

70. UNA REFLEXION….
∗ Hay que tener siempre Flexibilidad
paradigmática
∗ Es decir, buscar intencionalmente nuevas
formas de hacer las cosas.
∗ Cuando escuche algo “loco” sobre su
campo de experiencia, preste atención.
∗ Cuando alguien vaya en contra de su
paradigma, no se defienda, relájese y
escuche.

71. “ Si ya sabes lo que tienes que
hacer y no lo haces, entonces, estás
peor que antes ”
CONFUCIO

72. MUCHAS GRACIAS