atls

1. Manejo inicial del trauma
Ernesto Lainez

2. Mortalidad por traumatismo
• 40% de fallecimientos en la
1ª hora, (el 83% presenta
lesiones potencialmente
tratables).
• 25- 25-35% de fallecimientos
podrían evitarse con atención
integral al traumatizado:
Rapidez/Calidad/Continuidad
de los cuidados. cuidados.
• Mortalidad precoz:
Hemorragia masiva, obstruc. v.
aérea, trauma torácico (NTX
TC) o a lesiones (NTX,TC) vitales
irreversibles (SNC).
• Mortalidad tardía: Sepsis .

3. El concepto
• El ATLS (Programa Avanzado de apoyo vital en
trauma para médicos) ofrece un esquema
sólido para la evaluación, el
tratamiento, educación y control de calidad.
• Tiene como característica el ser
coherente, medible y reproducible.

4. Concepción para el manejo inicial del
trauma.
• Antes de 1980 no existía un criterio universal para el
tratamiento del enfermo traumatizado.
• En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso
ATLS.
• 1978 aparece un nuevo abordaje en la provisión de
cuidados para individuos que sufren lesiones que
amenazan la vida.

6. Distribución trimodal de muerte en
trauma
• La muerte del paciente puede suceder en
cualquiera de estos tres periodos de tiempo:
• Primera etapa.
• Segunda etapa.
• Tercera etapa.

7. Primera etapa
• Segundos a minutos después del accidente.
Se da por:
Ruptura de la aorta
Lesiones cardiacas
Lesiones en el tronco o médula espinal alta

8. Segunda etapa
• Se da en los primeros minutos y horas.
Hematoma
subdural o
epidural
Ruptura
de bazo
Fractura de pelvis
Hemoneu
motórax

9. Tercera etapa
• La muerte ocurre días o semanas después del
traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de
sepsis o a falla orgánica múltiple.

10. Evaluación
1.-
Preparación
2.- Triage
3.- Revisión
Primaria
(ABCDE)
4.-
Reanimación
5.- Auxiliares
para la
Revisión
Primaria y
Reanimación
6.- Revisión
Secundaria
(revisión de
cabeza a pies
e historia)
7.- Auxiliares
para la
Revisión
Secundaria
8.-
Reevaluación
y Monitoreo
Continuos
Después de la
Reanimación
9.- Cuidados
Definitivos

11. 1. Preparación
Fase
intrahospitalaria
• Preparación del
equipo, material y
personal.
• Presencia rayos x y
laboratorio.
• Precauciones
universales
(métodos de
barrera, evitar enf
infectocontagiosas).
Fase
prehospitalaria
• Notificación al
hospital del
traslado.
• Evaluar al paciente.
• Mantener la vía
aérea.
• Control de
hemorragias
externas y choque.
• Inmovilización
adecuada del
paciente.
• Traslado.

12. Fase prehospitalaria
Fase hospitalaria

13. Precauciones universales

14. 2. Triage
El triage (significa clasificar) es un método de
selección y clasificación de pacientes, basado en sus
requerimientos terapéuticos y los recursos
disponibles.
Múltiples lesionados.
Cuando la cantidad de pacientes
sobrepasa la capacidad del hospital, se
atiende 1ero a los pacientes que tienen
lesiones múltiples que ponen en riesgo
la vida.
Accidentes masivos o desastrosos.
Debe tratarse primero a los pacientes
que tienen mas probabilidades de
sobrevivir, con menor consumo de
tiempo, material, personal y equipo.

18. 3. Revisión primaria
• Identificar las situaciones que amenazan la
vida.
• Tratamiento en función de las lesiones
sufridas y el mecanismo de lesión.
• - Evaluar en forma rápida y eficiente las
funciones vitales del paciente.

19. El ABCDE en la
evaluación del
paciente poli
traumatizado:
A: Vía Aérea con
Control de la
Columna
Cervical –
AIRWAY-
B: Conservar la
respiración y
ventilación –
BREATING-
C: Mantener
circulación y
control
hemorragias –
CIRCULATION-
D: Valorar el
estado
neurológico –
DEFICIT
NEUROLOGIC-
E: Exposición y
Control
Ambiental:
Prevenir
hipotermia –
EXPOSITION
REVISIÓN PRIMARIA

20. • Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.
• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de
la tráquea y/o laringe.
• Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.
• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.
• Proteger la columna cervical.

21. • Agitación
• Alteración del estado
de conciencia.
• Retracciones
intercostales y uso
de músculos
respiratorios
accesorios.
• Respiración ruidosa:
estridor y ronquidos.
Signos de
obstrucción
de la v.a.:
Un paciente que habla
claramente puede decirse
que no tiene la v.a.
comprometida y que el
cerebro funciona
razonablemente.

22. Si el paciente tiene la v.a.
comprometida:
• La intubación endotraqueal, ya sea por vía
nasal u oral es la forma de controlarla.
• En caso que no pueda realizarse la vía
endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica.
• Todo paciente politraumatizado debe recibir
oxigeno suplementario.

23. Manejo de la vía aérea
Administración
inmediata de
oxigeno, 12/15 L/min
Remoción de
detritus, vomito, pieza
s dentales, sangre
secreciones, etc.
Cavidad oral explorarla
con los dedos y un
aspirador rígido se
limpia.
Mascara con
reservorio, mascara
Venturi, etc.
Si no respira se hacen dos
ventilaciones a presión
positiva (bolsa
mascara, boca mascara)
Se toma pulso central si
esta ausente se hace RCP
reglada, si esta presente se
hace sistémica.
SI sigue sin respirar y no hay
nada en boca se realizan 2
compresiones en epigastrio.
Si no se logra se debe pensar en
Cricotiroidotomia por punción.

25. • En pacientes con compromiso del estado de conciencia la
lengua puede obstruir la hipofaringe.
• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la
mandíbula.
• Proporcionar una vía aérea definitiva.
Uso de cánulas nasofaríngeas u
oro faríngeas.

26. Categorías de pacientes que requieren
v.a. definitiva.
Apneico.
Glasgow<9 o con actividad convulsiva sostenida.
Trauma facial inestable.
Lesión de la v.a.
Flail chest o falla respiratoria.
Alto riesgo de broncoaspiración. (Cuando falta el reflejo nauseoso.
Imposibilidad de mantener v.a. por otro método.

27. • Ruta mas familiar para
mayoría de médicos.
• Se desaconseja en
pacientes conscientes
por el reflejo nauseoso
y broncoaspiración.
Cánulas
orofaringeas:
Tubo de Guedel

28. • Útil cuando se sospecha de
lesión cervical.
• Cuando no se puede la
orofaríngea a causa del reflejo
nauseoso.
• En lesión importante de
maxilar inferior y boca.
• Se desaconseja en sospecha
de fractura de lamina criboides
(signos).
Cánulas
nasofaringeas:

29. Procedimientos quirúrgicos
Cricotiroidotomia quirúrgica
Cricotiroidotomia por
punción
Traqueotomía

30. Hay que suponer la existencia de
lesión cervical en cualquier
paciente con trauma
multisistemico hasta que se
demuestre lo contrario.

31. Se determina la FR y profundidad
de las respiraciones.
Evaluar pulmones, pared
torácica, y el diafragma.
Mediante : Inspección. Auscultación. Percusión Palpación.

32. Lesiones que comprometen la
respiración y la ventilación:
Neumotórax
a tensión.
Tórax
inestable
con
contusión
pulmonar.
Hemotórax
masivo

33. Neumotórax a tensión

34. Manejo neumotórax a tensión
Colocación de una aguja o catéter en el segundo
espacio intercostal sobre la línea medio axilar.
Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía
a succión o drenaje cerrado en el quinto espacio
intercostal en la línea medio axilar.
Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro
del paciente.

36. Hemotórax masivo >1500cc

37. Tórax inestable

38. Manejo de la ventilación
¿Ventilación?
Un adulto normal en
cada ciclo ventilatorio
400 a 600 mL.
Con esto manejamos
valores de 100 mmHg
O2 y 35 a 40 mmHg de
CO2:
Por debajo de esto es
hipoventilación y por
encima es
hiperventilación:
Para solucionar esto se
aumenta la FIO2 y no
ventilando mas rápido.

39. Manejo de la ventilación
Suministrar O2 suplementario
con fracción inspirada superior
al 85%.
Si se pasa a comandar la f.
ventilatoria hay que tener en
cuenta:
Las bolsas de reanimación con
reservorio tienen capacidad de
2,5L. (poner O2 a 12/15 l/min):
lo que lleva el aire ins. De
0,21% a 90-100%.
Bolsas sin reservorio con FIO2
40-50%. Por lo que se ventila
c/5 seg.
85% de insuf. Respiratorias es de
origen compresivo y se corrige con
tubo pleural, el 15% restante es tipo
restrictivo que requiere ARM.

40. • Objetivo: evitar el choque.
• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible
en trauma.
Circulación con control de hemorragia
• Se considera toda hipotensión como de origen
hipovolémico en un paciente politraumatizado
hasta que se demuestre lo contrario.
• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de
los pulsos distales y centrales en el paciente.

41. En un paciente hipotenso observaremos:
Disminución del
estado de
conciencia.
Color cenizo de
la cara.
Palidez
acentuada en las
extremidades.

42. Valorar el relleno capilar
• Una maniobra sencilla es presionar la piel de
la frente o manubrio del esternón o lecho
ungular.
• Comprimir durante 5s y debe regresar al color
normal en 2s.

43. HEMORRAGIA GRADO I:
Perdida sanguínea hasta 15%
Ninguno o síntomas clínicos
mínimos.
El volumen sanguíneo se restablece
en un periodo de 24hr.
Tx: muy probablemente ninguno.

44. HEMORRAGIA GRADO II:
Perdida sanguínea de 15 a 30%
representa de 750 a 1500ml.
Síntomas clínicos :
Taquicardia, taquipnea, disminución de
la presión del pulso.
Tx: soluciones cristaloides tibias.

45. HEMORRAGIA GRADO III:
Perdida sanguínea de 30 a
40%, aproximadamente 2,000ml.
Signos clásicos de hipoperfusión, taquicardia
taquipnea cambios en el estado mental, y
disminuye la presión sistólica.
Tx: cristaloides y seguramente sangre tibia.

46. HEMORRAGIA GRADO IV:
Riesgo inminente de muerte.
Depresión mental, piel fría y
pálida, hipotensión
Tx: Exploración quirúrgica de
urgencias y hemoderivados.

47. En caso de hemorragia se sugiere:
Presión directa sobre las heridas que están sangrando.
Las férulas neumáticas transparentes.
No usar torniquetes.
Las pinzas hemostáticas hacen perder el tiempo y pueden
dañar el paquete neurovascular.

48. Se debe realizar lo siguiente:
• Establecer dos vías endovenosas con catéteres
de gran calibre (14) en extremidades superiores.
• Extraer sangre para estudios laboratoriales.
• Administrar rápidamente soluciones cristaloides
como lactato de ringer de 2L a infusión rapida.

49. Estado de choque en trauma es la mayoría
de veces a consecuencia de hipovolemia
Si el paciente
no responde a
terapia
intravenosa:
Administrar sangre tipo
especifico, si no se
consigue , usar un
sustituto como la
sangre tipo O Rh
negativo.

50. CAUSAS DE SHOCK EN
TRAUMATIZADOS
• SIN INGURGITACIÓN YUGULAR:
- Hemorragia externa.
- Hemorragia interna.
• CON INGURGITACIÓN YUGULAR:
- Neumotórax a tensión.
- Taponamiento cardíaco.
- Hemoneumotórax.
- Disfunción miocárdica. f trauma

51. • Establecer:
a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.
Déficit neurológico
Alteraciones en la conciencia se puede deber a:
Disminución
de la perfusión
cerebral.
Hipoglucemia. Alcohol.
Lesión
traumática del
SNC.

53. b. Reacción de las pupilas del paciente.
C. Signos de lateralización (anisocoria, debilidad
motora de extrmidades)
d. Nivel de lesión medular.

54. Desvestir
totalmente al
paciente.
Cubrirlo con
cobertores
limpios o
dispositivos
externos de
calefacción.
Sala a
temperatura
templada.
Calentar
soluciones
endovenosas
antes de
administrarlas.

56. Complemento de la revisión primaria y
la reanimación.
• Monitorización ECG:
• Todos los pacientes politraumatizados la
requieren.
• Taquicardia inexplicable, fibrilación
auricular, extrasístoles ventriculares y cambios
de segmento ST pueden indicar lesión
cardiaca por trauma cerrado.

57. Sonda urinaria
• La Diuresis horaria es un parámetro indicador del
estado de volemia y refleja la perfusión renal, además
de signos como hematuria o aire en orina.
Contraindicada
en pacientes con
rotura uretral:
Sangre en
meato urinario
-Fx pélvica
-Próstata
elevada o no
palpable
-Equimosis
perineal
-Sangre en
escroto

58. Sonda nasogástrica
Evitar
broncoaspiración.
Evitar la
distensión
gástrica.
Se utiliza para:

59. Si se encuentra sangre en el
contenido gástrico se puede deber
a:
Sangre deglutida
Maniobra de colocación
muy traumática.
Lesión gástrica.

60. Si existe sospecha de
fractura de lamina
criboide del etmoides
esta indicado pasar la
sonda nasogástrica por
vía oral y así evitar el
paso de la sonda a la
cavidad endocraneana.

62. Monitoreo
• Frecuencia respiratoria.
• Gases arteriales.
• Presión arterial.

63. Estudios de imágenes
• Rayos X.
• USG.
• Tomografía computarizada.

64. Revisión secundaria
• Historia clínica.
• Revisión completa de pies a cabeza.
• Evaluación de los signos vitales.

69. •Gracias.